企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施問題及優(yōu)化對策

黃小珂 中國石化煉油銷售有限公司

一、研究背景與意義

近年，我國積極加快醫(yī)療體制改革步伐，努力建立以社會(huì)保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)和個(gè)人商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次社會(huì)保障體系。在單位經(jīng)濟(jì)效益、資金籌集、參保群體等諸多因素影響下，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在企事業(yè)單位沒有得到有效普及，因此，不少單位在實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度初期都缺乏可參考借鑒的案例和經(jīng)驗(yàn)。本文挑選的案例單位自2012年起實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，擁有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和詳實(shí)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，對這些數(shù)據(jù)進(jìn)行分析能夠了解該單位實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基本情況，具有一定的研究和參考價(jià)值。

二、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施情況

（一）運(yùn)行模式

案例單位與外部商業(yè)保險(xiǎn)公司合作，通過向其購買員工綜合福利保險(xiǎn)計(jì)劃的方式，將參加上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員納入保險(xiǎn)計(jì)劃范圍，在保險(xiǎn)計(jì)劃規(guī)定的保險(xiǎn)年度內(nèi)，由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)計(jì)劃所涵蓋的所有保險(xiǎn)責(zé)任。

被保險(xiǎn)員工在保險(xiǎn)年度內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在經(jīng)過上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算后，由商業(yè)保險(xiǎn)公司按照補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議約定的比例給員工理賠個(gè)人“自付”部分醫(yī)療費(fèi)用。而案例單位也按照協(xié)議約定向商業(yè)保險(xiǎn)公司支付保費(fèi)。

（二）參保人員情況

在2020年，案例單位共為351名員工投保了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，其中，有338人為在職人員，有13人為退休人員，參保率為100%。當(dāng)年共有123人實(shí)際發(fā)生了補(bǔ)充醫(yī)療理賠，占總參保人數(shù)的35.04%。

（三）整體理賠情況

在2020年，案例單位員工就醫(yī)產(chǎn)生的“發(fā)票總金額”為96.18萬元，有35.27萬元由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，有18.35萬元為自費(fèi)金額，自付費(fèi)用約為42.56萬元，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠金額為36.35萬元?？梢?，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)能夠有效降低員工的醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出額度，能夠有效提升員工在醫(yī)療保障方面的獲得感和滿意度，基本達(dá)到了開展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作的目的。

（四）理賠數(shù)據(jù)分析

將2018-2020年近三年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)作為研究樣本，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析后可知，案例單位在實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)具有的特點(diǎn)主要包括：

1.在員工參保方面。案例單位的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)員工參保率為100%，參保人員數(shù)量與實(shí)際享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員數(shù)量較為穩(wěn)定。其中，2018、2019、2020年參保人員數(shù)量分別為313人、316人、351人，實(shí)際享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人員數(shù)量分別為126人、126人、123人。

2.在保費(fèi)支出方面。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的人均保費(fèi)支出額和保費(fèi)支出總額較為穩(wěn)定。2018、2019、2020年度案例單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)人均支出額均在1200元上下，2018、2019、2020年度案例單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)支出總額均在40萬元上下。理賠結(jié)構(gòu)較為穩(wěn)定。對這三年各年齡段及理賠檔位數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，詳情見圖1，通過分析可知，該單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)各年齡段理賠額占比相對穩(wěn)定，各理賠檔位理賠金額占比也相對穩(wěn)定。

3.在理賠金額分布方面。依照不同的理賠檔位對實(shí)際享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析可知，理賠額低于3000元/年的參保人員較為集中。其中，2018年，有99位參保人員的實(shí)際理賠額低于3000元，在該年實(shí)際享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人員總數(shù)中所占比重達(dá)到78.57%；2019年，有95位參保人員的實(shí)際理賠額低于3000元，在該年實(shí)際享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人員總數(shù)中所占比重為75.40%；2020年，有96位參保人員的實(shí)際理賠額低于3000元，在該年實(shí)際享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人員總數(shù)中所占比重為78.05%。

4.在年齡分布方面。40歲以上參保人員實(shí)際享受到的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇較多。2018年，該人群補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠額占該年總理賠額的比重為82.26%；2019年，該比重為84.69%；2020年，該比重為89.78%。且隨著年齡段的增加，人均理賠額隨之增多。

三、存在問題

在分析案例單位的相關(guān)理賠數(shù)據(jù)后可知，盡管補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)能夠減輕員工的醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，但與此同時(shí)，它在實(shí)施過程中也存在著在職員工與退休員工享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不均衡的問題，這勢必會(huì)影響到作為一項(xiàng)普惠性福利政策的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療保障作用的充分發(fā)揮。

（一）未享受待遇情況分析

將2018-2020年的補(bǔ)充醫(yī)療理賠數(shù)據(jù)作為研究樣本，通過分析可知，平均每年有199位在職員工不存在補(bǔ)充醫(yī)保理賠情況，在年均在職參保人員總數(shù)中占比達(dá)到62.08%；平均每年有3位退休員工不存在補(bǔ)充醫(yī)保理賠，在年均退休參保人員總數(shù)中占比達(dá)到45.00%。由于在職員工和退休員工的醫(yī)療需求、身體素質(zhì)存在一些差異，與退休員工相比，在在職員工中，能實(shí)際享受到補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員數(shù)量占比相對較低。

（二）實(shí)際理賠情況分析

將2018-2020年的補(bǔ)充醫(yī)療理賠數(shù)據(jù)作為研究樣本，通過分析可知，在職員工的補(bǔ)充醫(yī)保年均理賠總額達(dá)到26.11萬元，退休員工的年均理賠總額達(dá)到3.03萬元，在退休參保人員占在職參保人員比例約為2.08%情況下，退休人員年均理賠總額接近在職人員理賠總額的11.60%，差異較為明顯。通過統(tǒng)計(jì)分析人均理賠額數(shù)據(jù)可知，在職人員每年人均理賠額為2152.09元，退休人員每年人均理賠額為8250.62元，2018-2020年間，補(bǔ)充醫(yī)保參保人員每年人均理賠額為2330.98元，可見在職人員實(shí)際享受補(bǔ)充醫(yī)保待遇低于均值，且更低于退休人員。

（三）訪談?wù){(diào)研情況分析

在開展走訪工作時(shí)與一些員工進(jìn)行了深入的交流，大部分青年員工指出只有在產(chǎn)生就醫(yī)行為后才能享受補(bǔ)充醫(yī)保待遇，因此，非必要藥品支出、就醫(yī)行為不斷增多。在與公司補(bǔ)充醫(yī)保工作人員進(jìn)行溝通時(shí)了解到，站在單位層面來講，非必要就醫(yī)行為不僅無端增加了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的支出，還有礙于員工實(shí)現(xiàn)保持健康的最終目標(biāo)。

四、優(yōu)化建議

（一）基本原則

實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策時(shí)要以“總量控制，小幅增長，公平均衡”為原則，針對當(dāng)前階段存在的問題，優(yōu)化和改進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)保方案，使各年齡段員工都能夠充分享受到補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，從整體上提升員工的醫(yī)療保障水平。

站在社會(huì)層面來講，努力改變中青年員工思想觀念，不要為了享受補(bǔ)充醫(yī)保待遇而增加非必要的就醫(yī)或藥品支出行為，在近兩年全國醫(yī)?；鹂刭M(fèi)目標(biāo)的大背景下，防止出現(xiàn)醫(yī)療資源浪費(fèi)及其衍生問題。

站在單位層面來講，在職員工實(shí)際享受到的補(bǔ)充醫(yī)保待遇明顯低于退休員工，作為普惠性政策的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的福利輻射效應(yīng)沒有充分發(fā)揮，因此應(yīng)該適度提高在職員工的補(bǔ)充醫(yī)療保障水平，確保所有員工都能夠享受到該項(xiàng)政策提供的待遇。

站在員工層面來講，依據(jù)各年齡段員工不同的醫(yī)療保障需求，從而調(diào)整補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案，通過引導(dǎo)員工形成健康的工作生活方式，提升員工身體素質(zhì)的同時(shí)，也要為其提供足夠的醫(yī)療保障支撐。

（二）優(yōu)化調(diào)整思路

在對案例單位的相關(guān)理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后，為解決該單位現(xiàn)存的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)問題，提出如下優(yōu)化建議：

將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案由按固定比例理賠模式調(diào)整為基金管理模式，在綜合考慮人均理賠額、理賠額分布等數(shù)據(jù)后，建議為每位參保員工設(shè)置3000元/人·年的理賠賬戶額度。在進(jìn)行補(bǔ)充醫(yī)保理賠時(shí)，所需費(fèi)用首先從該項(xiàng)額度中扣除，如果當(dāng)年理賠金額大于3000元，再利用公共賬戶支付剩余費(fèi)用；如果當(dāng)年理賠金額小于3000元，個(gè)人賬戶剩余額度還可以不斷積累。員工個(gè)人賬戶額度不斷積累后，可根據(jù)后續(xù)政策，對保障范圍進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，例如將員工的父母、配偶、子女等一并納入，或者通過藥店購藥、抵扣重疾險(xiǎn)等方式將個(gè)人賬戶積累的額度定期回饋給員工，使得補(bǔ)充醫(yī)療管理模式由被動(dòng)給付式向主動(dòng)健康管理的窗口前移。

（三）方案可行性

1.在政策方面。財(cái)政部、勞動(dòng)保障部、國家稅務(wù)總局等國家部委的相關(guān)規(guī)定指出，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分可直接從成本中列支，以及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在不超過工資總額5%以內(nèi)的部分，在計(jì)算個(gè)人應(yīng)納稅所得額時(shí)準(zhǔn)予扣除。依據(jù)以上規(guī)定，假若優(yōu)化后的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案中總保費(fèi)滿足在工資總額5%以內(nèi)的條件，即可享受部分保費(fèi)直接從成本中列支及減免部分個(gè)人所得稅的優(yōu)惠。

2.在資金方面。在2020年，案例單位支出的補(bǔ)充醫(yī)療保費(fèi)總額為43.36萬元，按照當(dāng)年工資總額的5%計(jì)算，還有一定的可增長空間。依照優(yōu)化后新方案中的個(gè)人賬戶額度3000元/人·年計(jì)算，保費(fèi)投入總額為105.30萬元，與2020年實(shí)際發(fā)生總保費(fèi)相比，需要多投入61.94萬元；另外，在2020年，個(gè)人理賠金額大于調(diào)整后個(gè)人賬戶金額的員工人數(shù)有27人，理賠金額缺口為42.19萬元，因此優(yōu)化后的新方案需要共多投入104.13萬元，調(diào)整后的年度總保費(fèi)占工資總額比例仍在5%以內(nèi)。

3.在執(zhí)行方面。在對補(bǔ)充醫(yī)保方案進(jìn)行改進(jìn)后，仍由專業(yè)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對保險(xiǎn)資金進(jìn)行管理，此外，相關(guān)部門還應(yīng)該針對該項(xiàng)資金的使用進(jìn)行有效監(jiān)督和約束。