快速康復(fù)外科在子宮良性病變腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用研究＊

王瑋 劉慧玲

婦科子宮良性病變的發(fā)生率隨著我國經(jīng)濟(jì)快速穩(wěn)定的發(fā)展而不斷地得到提升，以依靠于現(xiàn)代影像學(xué)、超聲學(xué)診斷技術(shù)的不斷先進(jìn)，因此需要進(jìn)行相關(guān)治療的患者也較往年有著快速的發(fā)展[1]。腹腔鏡手術(shù)的問世，代表著臨床微創(chuàng)技術(shù)的成熟，而在臨床運(yùn)用中，也印證了其微創(chuàng)、恢復(fù)較為迅速的主要優(yōu)勢(shì)[2]。但是手術(shù)只是解決病變的方法，并不能在術(shù)后即刻使患者康復(fù)，需要進(jìn)行一定的干預(yù)措施配合手術(shù)術(shù)后的康復(fù)[3]?？焖倏祻?fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念我國進(jìn)行的相對(duì)歐美其他國家較晚，但是近幾年發(fā)展迅速，多臨床表明其效果較佳[4]。因此，將筆者所在醫(yī)院收治的子宮良性病變擬行腹腔鏡手術(shù)的患者，實(shí)施ERAS干預(yù)，獲得滿意結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月-2016年10月筆者所在醫(yī)院就診，且因良性病變擬行腹腔鏡手術(shù)的婦科患者80例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）除外婦科惡性腫瘤；（2）無嚴(yán)重內(nèi)科合并癥及并發(fā)癥；（3）預(yù)估手術(shù)時(shí)間 ＜2 h，（4）預(yù)估失血量 ＜500 ml；（5）精神狀態(tài)可配合護(hù)理。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌證；中轉(zhuǎn)開腹或其他手術(shù)方式；智力、溝通、認(rèn)知障礙；重要臟器衰竭；精神異常者?；颊呔橥庋芯?。本次研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。將患者隨機(jī)分觀察組和對(duì)照組。觀察組50例，患者年齡22～67歲，平均（43.1±3.4）歲；病程2.7～46.3個(gè)月，平均（8.9±1.0）個(gè)月；子宮肌瘤17例，子宮腺肌癥5例，卵巢囊腫20例，子宮內(nèi)膜異位癥8例。對(duì)照組30例，年齡23～69歲，平均（42.8±3.9）歲；病程2.4～48.4個(gè)月，平均（9.3±1.1）個(gè)月；子宮肌瘤9例，子宮腺肌癥3例，卵巢囊腫13例，子宮內(nèi)膜異位癥5例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 圍手術(shù)期間采取ERAS方式干預(yù)。（1）術(shù)前：將明確疾病的診斷，確定手術(shù)的方案，在病房內(nèi)選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，由主治醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、患者家屬共同對(duì)手術(shù)方式，治療流程及術(shù)后康復(fù)治療等內(nèi)容進(jìn)行了較為詳細(xì)的分析，可以使患者進(jìn)行充分了解，并在知情同意書上簽字。按照個(gè)體化原則，根據(jù)患者的實(shí)際情況，顧慮的來源，向患者做好解釋，使其消除焦慮，幫助患者可以較好地樹立信心。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：不同于傳統(tǒng)手術(shù)的術(shù)前長時(shí)間的禁食、水，只需要在術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h、不灌腸，有便秘者給予洗腸液術(shù)前日口服，術(shù)前3～4 h給予口服20%葡萄糖溶液250 ml。（3）手術(shù)方式均選取腹腔鏡手術(shù)，麻醉方式也均選取全身麻醉。（4）完善術(shù)前的患者消毒工作，并保障患者在麻醉過程中避免使用導(dǎo)致術(shù)后惡心、嘔吐的藥物，保障患者的機(jī)體處于一種較低的應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，在手術(shù)全程監(jiān)測(cè)體溫，并根據(jù)手術(shù)室溫度，在患者的必要時(shí)對(duì)輸液進(jìn)行加溫處置，必要時(shí)使用控溫床墊，確?；颊咴诼樽硖K醒前，體溫保持在＞36 ℃，以保障機(jī)體新陳代謝正常運(yùn)作。（5）術(shù)后處理：術(shù)后密切關(guān)注患者的生命體征是否平穩(wěn)，進(jìn)行充分的止吐、止痛，如患者出現(xiàn)不良反應(yīng)后，根據(jù)發(fā)生的情況、程度進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)，保障患者的生命安全。在術(shù)后需控制補(bǔ)液量，如術(shù)后第1日可經(jīng)口攝入時(shí)，可以停止對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)液。待麻醉清醒后可進(jìn)水，術(shù)后第1日流食，后胃腸功能未見異常反應(yīng)后，逐漸過渡到半流食，在此期間可嚼口香糖，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，幫助胃腸功能恢復(fù)正常。少食多餐逐漸恢復(fù)正常飲食。（6）麻醉清醒后床上翻身，術(shù)后12 h或第1日晨起拔除尿管后下床活動(dòng)，盡早下床活動(dòng)。

1.2.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理模式。（1）術(shù)前常規(guī)交代簽字。（2）術(shù)前12 h禁食水、常規(guī)腸道準(zhǔn)備：喝洗腸液、灌腸。（3）麻醉方式為全身麻醉。（4）術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)對(duì)癥治療，留置尿管24 h，待術(shù)后排氣后進(jìn)流食，停止補(bǔ)液，鼓勵(lì)患者活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者圍手術(shù)期情況（禁食時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間）、干預(yù)前后的SAS量表評(píng)分、患者對(duì)臨床治療及護(hù)理的依從性，評(píng)價(jià)干預(yù)后患者對(duì)干預(yù)的滿意率[5]。（1）采用焦慮SAS量表對(duì)患者心理進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分越高表示患者焦慮越嚴(yán)重。（2）依從性判斷：患者可以接受全部的臨床治療，接受術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理干預(yù)活動(dòng)，具有較為積極主動(dòng)，則判斷為依從性優(yōu)；患者可以接受部分的臨床治療，接受80%以上的護(hù)理干預(yù)活動(dòng)，干預(yù)后可以完成相關(guān)的治療與護(hù)理為依從性良；患者不配合治療與護(hù)理，完成度較差為依從性差[6]。除外依從性差者，其余均納入依從性良好。（3）患者對(duì)干預(yù)的滿意度調(diào)查：采取筆者所在醫(yī)院自制的滿意度調(diào)查問卷，對(duì)入組患者進(jìn)行對(duì)干預(yù)方法、過程、效果進(jìn)行滿意度判斷，采取分值為0～100分的調(diào)查問卷進(jìn)行評(píng)判，95～100分為非常滿意，85～94分為滿意，70～84分為基本滿意；69分及以下為不滿意[7]，總滿意=總例數(shù)-不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

觀察組術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組圍手術(shù)期情況比較 （±s）

表1 兩組圍手術(shù)期情況比較 （±s）

術(shù)后住院（d）組別 術(shù)后禁食（h）術(shù)后首次排氣（h）首次下床活動(dòng)（h）觀察組（n=5 0） 8.4 5±0.4 6 1 6.8 2±3.2 9 2 0.2 7±3.5 6 4.7 3±0.5 7對(duì)照組（n=3 0） 2 2.4 3±3.2 7 2 1.7 6±4.1 7 3 5.6 1±4.0 7 5.8 6±0.6 8 t值 2 9.8 6 5 6.5 7 6 1 7.6 7 7 7.9 7 9 P值 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

2.2 干預(yù)前后SAS量表評(píng)分

干預(yù)前兩組患者SAS量表評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后患者的SAS評(píng)分明顯下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SAS量表評(píng)分比較 [分，（±s）]

表2 兩組干預(yù)前后SAS量表評(píng)分比較 [分，（±s）]

組別 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值觀察組（n=50） 67.83±5.36 33.82±4.47 29.177 0.000對(duì)照組（n=30） 68.02±5.43 46.63±4.93 18.084 0.000 t值 0.153 11.643 P值 0.879 0.000

2.3 患者對(duì)臨床治療、護(hù)理的依從性

觀察組患者對(duì)臨床治療、護(hù)理的依從優(yōu)良率為98.00%，高于對(duì)照組的83.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者對(duì)臨床治療、護(hù)理的依從性比較 例（%）

2.4 干預(yù)后患者滿意率

觀察組患者對(duì)干預(yù)的總滿意率為100%，高于對(duì)照組的90.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預(yù)后滿意率比較 例（%）

3 討論

婦科子宮良性腫瘤是育齡期常見疾病，隨著生活水平、飲食結(jié)構(gòu)的改變呈逐年上升趨勢(shì)。目前雖然有保守治療的方案可以選擇，但是其臨床治療效果往往欠佳。因此手術(shù)是治療婦科良性腫瘤的主要方式，可以將病變部位徹底的切除，達(dá)到治療的目的[8]。腹腔鏡手術(shù)雖然屬于微創(chuàng)手術(shù)的一種，在臨床中獲得了較大的認(rèn)可，在實(shí)施于婦科手術(shù)后，獲得了較大的成就。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小恢復(fù)快，無明顯手術(shù)瘢痕，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、無明顯對(duì)生殖系統(tǒng)的影響，可確保盆腔創(chuàng)面的徹底止血，使患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短，其基本取代絕大部分傳統(tǒng)開腹及陰式手術(shù)，成為婦科良性腫瘤臨床治療中首選的手術(shù)方式，在臨床的應(yīng)用中，也獲得了臨床醫(yī)生與患者的認(rèn)可[9-10]。而再微創(chuàng)的手術(shù)對(duì)患者而言也是一種外在的刺激源，會(huì)對(duì)患者的機(jī)體產(chǎn)生一定的影響，造成身體的應(yīng)激反應(yīng)[11]。因此在圍手術(shù)期，除了專業(yè)的護(hù)理外，在治療下配合的相關(guān)干預(yù)也至關(guān)重要。ERAS理念起源于20世紀(jì)90年代的歐洲，由丹麥的Henrik Kehlet教授率先提出，指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采用各種有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有效的方法，降低外科手術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、提高手術(shù)安全性、減少術(shù)后并發(fā)癥，盡量減少患者的不適感、減少組織創(chuàng)傷進(jìn)而提高患者滿意度，縮短住院時(shí)間，達(dá)到加速康復(fù)的目的，在許多手術(shù)治療患者中探索出其可行性及優(yōu)越性，效果明顯；強(qiáng)調(diào)手術(shù)微創(chuàng)的同時(shí)，更加強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期其他措施的合理應(yīng)用對(duì)，是有效處理措施的協(xié)同效果[12-14]。該理念最早應(yīng)用于胃腸外科，后被越來越多外科醫(yī)生廣泛接受，并逐步推廣應(yīng)用于其他外科領(lǐng)域，并取得顯著效果。ERAS的國內(nèi)應(yīng)用正處于探索和發(fā)展階段，未得到相應(yīng)普及。本研究中，觀察組術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）?？梢钥闯鲈谧訉m良性病變患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期間，采取快速康復(fù)外科干預(yù)，可以有效地縮短術(shù)后的禁食時(shí)間，而文獻(xiàn)[9-10]表明，術(shù)后早期進(jìn)食患者（除胃腸手術(shù)外）均可以達(dá)到較好的提升術(shù)后機(jī)體內(nèi)自身免疫功能水平的效果，而縮短了患者術(shù)后首次排氣與下床的時(shí)間也可以表明，其有效地改善了患者術(shù)后胃腸蠕動(dòng)的功能，加速機(jī)體康復(fù)，實(shí)現(xiàn)縮短住院時(shí)間的結(jié)果。本研究顯示，干預(yù)前，患者的焦慮水平較高，干預(yù)后患者的SAS評(píng)分明顯下降，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因?yàn)榭焖倏祻?fù)外科中的術(shù)前訪視和術(shù)后支持，均可以有效地減輕患者的焦慮水平，平穩(wěn)患者的心態(tài)，達(dá)到較好的改善心理狀態(tài)的效果。觀察組患者對(duì)臨床治療、護(hù)理的依從優(yōu)良率為98.00%，高于對(duì)照組的83.00%（P＜0.05）?？梢妼?shí)施快速的康復(fù)外科干預(yù)，患者的依從性更高。觀察組患者對(duì)干預(yù)總滿意率（100%）高于對(duì)照組（90.00%），本組研究結(jié)果與黃蘭等[15]研究結(jié)果相近。

綜上所述，在子宮良性病變腹腔鏡手術(shù)中采取快速康復(fù)外科干預(yù)，可以明顯地縮短患者術(shù)后禁食時(shí)間，縮短術(shù)后排氣與首次下床時(shí)間，提升患者對(duì)臨床治療、護(hù)理的依從性，提升滿意率，效果理想。