鉤鋼板內(nèi)固定與帶線錨釘彈性治療對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)質(zhì)量的影響對(duì)比

黃禮忠

肩鎖關(guān)節(jié)脫位屬于臨床中發(fā)生率較高的一種肩部外傷，按照Tossy分類可將肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型[1]。TossyⅠ型、Ⅱ型損傷患者的喙鎖韌帶、肩鎖韌帶損傷輕微，臨床中主要選擇保守治療，經(jīng)2～4周的保守治療大部分患者能取得比較顯著的臨床療效[2]。TossyⅢ型患者則建議選擇手術(shù)治療，而在對(duì)TossyⅢ型損傷患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，韌帶及內(nèi)固定的重建、修復(fù)則是手術(shù)治療的要點(diǎn)[3]。本研究主要對(duì)比分析了鉤鋼板內(nèi)固定與帶線錨釘彈性治療對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)質(zhì)量的影響，希望能為肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的臨床治療提供指導(dǎo)，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2016年1月-2019年12月收治的120例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，結(jié)合患者體征、病史、輔助檢查證實(shí)；無手術(shù)禁忌，能耐受手術(shù)治療；依從性理想，能積極配合臨床治療及術(shù)后隨訪；損傷時(shí)間不超過2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴糖尿病、心腦血管疾病，或者伴其他內(nèi)科疾病，無法耐受手術(shù)；肩部開放性損傷，肩鎖關(guān)節(jié)處無軟組織覆蓋；依從性差，無法配合臨床治療；伴鎖骨骨折、喙突骨折，喙突狹窄變異；陳舊性TossyⅢ型肩關(guān)節(jié)脫位；伴患側(cè)上肢及頸部神經(jīng)損傷，或者伴其他肩關(guān)節(jié)功能障礙。按照治療方式的不同將患者分成對(duì)照組與試驗(yàn)組，各60例。對(duì)照組男41例，女19例；年齡23～61歲，平均（35.24±7.08）歲。試驗(yàn)組男44例，女16例；年齡21～63歲，平均（35.18±7.22）歲。兩組各項(xiàng)基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊呔炇鹬橥鈺?，本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會(huì)研究批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

術(shù)前對(duì)患者肩關(guān)節(jié)肌力進(jìn)行分級(jí)，對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及周圍壓痛點(diǎn)進(jìn)行檢查；對(duì)患側(cè)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行常規(guī)前后位X線片檢查，協(xié)助患者完成血糖、血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查。

對(duì)照組選擇鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療。選擇全身麻醉或頸叢麻醉，協(xié)助患者選擇沙灘椅位，于患者患肩下放置一薄墊，沿著患者肩部鎖骨外端到肩峰做一弧形切口，盡可能減少鎖骨及骨膜附著的肌組織，充分暴露患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)、外側(cè)及肩峰1/3鎖骨，對(duì)關(guān)節(jié)破損處進(jìn)行確定，清理干凈關(guān)節(jié)軟骨盤碎屑、肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)嵌頓的血凝塊及軟組織，對(duì)肩鎖韌帶進(jìn)行修復(fù)處理。充分剝離肩峰后方軟組織，對(duì)肩峰下緣進(jìn)行查找，選擇3-5孔鋼板。在放置鋼板時(shí)應(yīng)和碎骨后緣緊靠，在患側(cè)肩峰下偏厚處置入，與肩峰下緣緊靠，同時(shí)應(yīng)頂緊，不能對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面造成損傷，在患側(cè)鎖骨縱軸上方平放鋼板體部，同時(shí)選擇復(fù)位鉗暫時(shí)固定，術(shù)中選擇X光機(jī)開展肩關(guān)節(jié)透視，如果肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位比較理想則進(jìn)行鉆孔、測深及攻絲處理，選擇長度合適的螺釘對(duì)鎖骨近端進(jìn)行固定。對(duì)預(yù)留縫線進(jìn)行打結(jié)處理，修復(fù)斷裂的肩鎖韌帶。沖洗、止血，然后對(duì)切口進(jìn)行閉合處理。

試驗(yàn)組選擇帶線錨釘彈性內(nèi)固定治療。選擇全身麻醉或者頸叢麻醉，協(xié)助患者選擇沙灘椅位，患肢則選擇中立位。進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾處理，從肩鎖關(guān)節(jié)到喙突做一弧形切口，讓喙突、遠(yuǎn)端鎖骨、肩鎖關(guān)節(jié)得以充分暴露，清理干凈關(guān)節(jié)軟骨盤的碎屑及肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)的嵌頓軟組織，在喙突置入帶線錨釘，選擇直徑為1.5 mm的克氏針，于患者喙突與鎖骨上最近距離偏后處鉆孔構(gòu)建1骨道，穿過錨釘縫線，并預(yù)留足夠的縫線，然后將多余縫線剪下，臨時(shí)復(fù)位處理肩鎖關(guān)節(jié)，分別在肩峰與鎖骨遠(yuǎn)端平行的最近距離處進(jìn)行鉆孔處理，構(gòu)建2骨道，讓肩鎖關(guān)節(jié)暫時(shí)處于脫位狀態(tài)，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)，將部分剪下的縫線分別穿過肩峰和鎖骨遠(yuǎn)端的骨道各2道，對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端進(jìn)行按壓處理，對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行解剖復(fù)位，打結(jié)收緊喙突錨釘縫線，平行打結(jié)肩峰以及鎖骨遠(yuǎn)端骨道的2根縫線，交叉打結(jié)處理其余2道縫線，對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行有效固定。術(shù)中通過C臂機(jī)透視對(duì)患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位情況進(jìn)行確定，對(duì)關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶進(jìn)行修復(fù)，最后對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行縫合處理。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)后6個(gè)月，選擇視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患肩疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，分值越高則表示疼痛程度越劇烈，無疼痛為0分，疼痛劇烈無法忍受則為10分[5]；并對(duì)前屈上舉及外展上舉活動(dòng)度進(jìn)行記錄。（2）術(shù)后6個(gè)月，選取Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)患肩功能進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（40分）、功能活動(dòng)（20分）、肌力（25分）、疼痛（15分），總分為100分，分值越高則表示肩關(guān)節(jié)功能越理想[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后VAS評(píng)分、前屈上舉及外展上舉活動(dòng)度比較

試驗(yàn)組術(shù)后6個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分低于對(duì)照組，前屈上舉及外展上舉活動(dòng)度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后VAS評(píng)分、前屈上舉及外展上舉活動(dòng)度比較 （±s）

表1 兩組術(shù)后VAS評(píng)分、前屈上舉及外展上舉活動(dòng)度比較 （±s）

組別 VAS評(píng)分（分） 前屈上舉（°） 外展上舉（°）對(duì)照組（n=60） 2.77±0.63 91.63±8.42 100.18±10.55試驗(yàn)組（n=60） 1.46±0.42 138.47±13.16 140.41±16.83 t值 13.401 6 23.223 3 15.688 2 P值 0.000 1 0.000 1 0.000 1

2.2 兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分比較

試驗(yàn)組術(shù)后6個(gè)月時(shí)Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分中疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組日常活動(dòng)、肌力評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分比較 [分，（±s）]

表2 兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分比較 [分，（±s）]

組別 疼痛 肌力 日常活動(dòng) 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度 總分對(duì)照組（n=60） 9.47±3.34 14.63±6.42 15.18±2.66 33.42±1.48 72.67±15.25試驗(yàn)組（n=60） 12.41±2.18 15.75±3.63 16.24±5.26 36.18±3.76 82.48±14.62 t值 5.709 7 1.176 3 1.393 0 5.290 8 3.596 9 P值 0.000 1 0.241 8 0.166 2 0.000 1 0.000 5

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位為臨床中發(fā)生率較高的一種肩部外傷，直接暴力則是導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主要原因，暴力引起肩峰與鎖骨外端相連的關(guān)節(jié)出現(xiàn)脫位，而青壯年則是肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主要原因[7]。本次研究所選對(duì)象為TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，其肩鎖韌帶和喙鎖韌帶被徹底破壞，臨床中一般采用手術(shù)治療，而手術(shù)治療的基本原則和目標(biāo)則是重建一個(gè)力量正常、無疼痛、活動(dòng)良好的關(guān)節(jié)，所以在開展手術(shù)治療時(shí)應(yīng)對(duì)喙鎖韌帶和肩鎖韌帶進(jìn)行盡量修復(fù)[8]。

現(xiàn)階段臨床中在對(duì)TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，常用的手術(shù)方式包括內(nèi)固定手術(shù)、帶線錨釘技術(shù)等[9]。鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定技術(shù)則是現(xiàn)階段臨床中應(yīng)用比較廣泛的一種內(nèi)固定手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)主要為構(gòu)造科學(xué)，固定效果比較理想；對(duì)患者的創(chuàng)傷比較輕微，而且手術(shù)操作簡單方便；因?yàn)楣潭ㄐЧ容^理想，所以患者能及早開展功能鍛煉；強(qiáng)度和可塑性比較理想，出現(xiàn)斷裂、斷板及斷釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)較低[10]。雖然鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定技術(shù)的比較明顯，但是其缺點(diǎn)依然不可忽視：（1）如需要通過二次手術(shù)將內(nèi)固定鋼板取出；（2）可能引起患肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限；（3）在患者肩關(guān)節(jié)功能徹底恢復(fù)后，容易發(fā)生肩峰下創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨磨損、肩峰下撞擊；（4）在肩關(guān)節(jié)外展或者上舉超過90°的大范圍活動(dòng)時(shí)，應(yīng)力高度集中在鎖骨鉤鋼板最內(nèi)側(cè)螺釘部位[11]。

而在肩部解剖生理及生物力學(xué)的研究逐漸深入的過程中，帶線錨釘技術(shù)在肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療中的應(yīng)用也越來越廣泛，其優(yōu)點(diǎn)主要為：術(shù)中操作安全、方便；對(duì)患者創(chuàng)傷輕微；術(shù)后關(guān)節(jié)存在微動(dòng)性；術(shù)后無須通過二次手術(shù)將內(nèi)固定物取出；防止發(fā)生鎖骨切割骨折[12]。本研究中，試驗(yàn)組術(shù)后6個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分低于對(duì)照組，前屈上舉及外展上舉活動(dòng)度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明采用帶線錨釘彈性內(nèi)固定治療能讓患者的患肩疼痛程度明顯減輕，改善前屈上舉和外展上舉活動(dòng)度。另外，試驗(yàn)組術(shù)后6個(gè)月時(shí)Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分中疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組日?；顒?dòng)、肌力評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明采用帶線錨釘彈性內(nèi)固定治療能促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

總之，在對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行治療時(shí)，與鉤鋼板內(nèi)固定治療相比較，采用帶線錨釘彈性內(nèi)固定治療能對(duì)患者肩部疼痛程度進(jìn)行顯著改善，促進(jìn)恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，具有臨床推廣價(jià)值。