中-重度宮腔粘連TCRA術(shù)后長膜調(diào)經(jīng)方聯(lián)合人工周期治療的效果

高暢 葉紅麗

宮腔粘連（IUA），又稱子宮內(nèi)粘連，是多種因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，從而使宮腔處于部分或完全粘連狀態(tài)。臨床上表現(xiàn)為月經(jīng)量過少或閉經(jīng)、周期性痙攣性下腹痛、繼發(fā)不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)[1]。經(jīng)宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)（TCRA）作為目前治療宮腔粘連的金標準[2]。然而中重度宮腔粘連患者，TCRA術(shù)雖可恢復(fù)宮腔正常形態(tài)，但子宮內(nèi)膜基底層破壞較嚴重，臨床預(yù)后差[3]。如何有效促進子宮內(nèi)膜修復(fù)，預(yù)防術(shù)后粘連是治療的難點和關(guān)鍵。醫(yī)學(xué)研究顯示補腎活血化瘀類中藥能夠促進內(nèi)膜對雌激素敏感性的增加，有效修復(fù)子宮內(nèi)膜[4-5]。本研究選取在本院進行治療的中-重度宮腔粘連TCRA術(shù)后患者作為研究對象，觀察在雌孕激素人工周期治療的基礎(chǔ)上加用中藥補腎活血化瘀類中藥“長膜調(diào)經(jīng)方”治療腎虛血瘀型中-重度宮腔粘連TCRA術(shù)后的臨床效果，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月-2018年9月本院收治的66例中-重度宮腔粘連TCRA術(shù)后患者。納入標準：（1）符合歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會（ESGE）宮腔粘連的分類標準，該標準將宮腔粘連分為5個評分維度[6]。Ⅲ度，出現(xiàn)纖維索狀粘連，導(dǎo)致宮腔及一側(cè)宮角閉鎖。Ⅳ度，出現(xiàn)的纖維索狀粘連造成宮腔及兩側(cè)宮角閉鎖。Ⅴ度，存有的纖維索狀粘連伴瘢痕化，進而導(dǎo)致宮腔極度狹窄，部分患者的宮腔完全消失。將Ⅲ度定義為中度宮腔粘連，Ⅳ～Ⅴ度定義為重度宮腔粘連。（2）以文獻[7]《中醫(yī)婦科學(xué)》為標準，來對患者的診斷標準進行擬定。主癥，在實施人流術(shù)后，經(jīng)量明顯減少，色澤暗沉、有血塊或者出現(xiàn)閉經(jīng)的現(xiàn)象；兼癥，患者肢體困乏酸軟，下腹墜脹，頭暈耳鳴，精神狀態(tài)差，脈沉細或澀。（3）3個月內(nèi)無其他同類藥物使用史，未參加其他藥物臨床試驗。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，各33例。對照組年齡26～34歲，平均（29.4±4.6）歲；宮腔粘連程度：22例為Ⅲ度，6例為Ⅳ度，5例為Ⅴ度；流產(chǎn)次數(shù)：8例為1次，16例為2次，9例為2次以上；生育要求：有生育要求26例，無生育要求7例。試驗組年齡25～36歲，平均（29.8±5.2）歲；宮腔粘連程度：23例為Ⅲ度，5例為Ⅳ度，5例為Ⅴ度；流產(chǎn)次數(shù)：15例為1次，12例為2次，6例為2次以上；生育要求：有生育要求28例，無生育要求5例。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺敢鈪⒓颖狙芯?，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均行手術(shù)評估，排除宮腔鏡手術(shù)禁忌證，禁食6 h，術(shù)日清晨進行常規(guī)清潔灌腸，術(shù)前1日夜間20：00及術(shù)前30 min快速靜滴間苯三酚宮頸預(yù)處理，采取腰-硬聯(lián)合麻醉。手術(shù)器械為德國STORZ自動式連續(xù)灌注宮腔鏡電切器械，灌流液以5%甘露醇液為主。在實施治療的過程當(dāng)中，以B超監(jiān)測為基礎(chǔ)，根據(jù)患者子宮的位置來探查其深度和方向。對患者宮頸進行擴張，大致為8.5 mm，以宮腔電切鏡為基礎(chǔ)，對宮腔內(nèi)粘連的部位進行分離，在此期間控制膨?qū)m的壓力在100～120 mm Hg，流速控制在100～150 ml/min，直至將患者雙側(cè)輸卵管開口完全暴露。兩組術(shù)后均立即注入透明質(zhì)酸鈉3 ml，放置14Fr.10 ml雙腔氣囊導(dǎo)尿管，球囊內(nèi)注入生理鹽水3～5 ml，持續(xù)宮腔引流1周后拔除。術(shù)后使用抗生素預(yù)防術(shù)后感染。

對照組在患者手術(shù)后第1天，服用雌孕激素人工周期藥物進行治療?？诜焖岽贫迹ò荻t(yī)藥保健有限公司，批號：國藥準字J20130009，1 mg/片），2片/次，2次/d，4 mg/d，共服用3周。后10 d口服戊酸雌二醇同時加服10mg/次地屈孕酮片（荷蘭蘇威制藥公司，批號：國藥準字H20020632，規(guī)格為10 mg×20片），服用劑量為2次/d。從術(shù)后第1天計算，共治療3個月。

試驗組在對照組的基礎(chǔ)上服用補腎活血類中藥，院內(nèi)簡稱長膜調(diào)經(jīng)方，組方：川牛膝20 g，菟絲子20 g，熟地黃20 g，杜仲15 g，覆盆子15 g，紫河車15 g，益母草15 g，丹參15 g，當(dāng)歸15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，赤芍10 g，甘草6 g。根據(jù)患者的實際情況調(diào)整用藥方案，針對陰虛內(nèi)熱型患者，添加生地、鱉甲、黃芩；針對氣血兩虛型患者，添加雞血藤、黃芪；針對形寒畏冷型患者，添加烏藥、益智仁。1劑/d，用水煎服，早晚各1次，在經(jīng)期期間正常服藥，連續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標及評價標準

兩組治療前及治療3個月服藥最后一天行三維B超測量，對比兩組子宮內(nèi)膜厚度。比較兩組月經(jīng)量恢復(fù)情況，根據(jù)文獻[8]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評價療效。顯效：經(jīng)量恢復(fù)至原來的一半以上；有效：經(jīng)量恢復(fù)至原來的1/3以上；無效：經(jīng)量并未出現(xiàn)顯著的變化。治療有效率=顯效率+有效率?；颊呓Y(jié)束治療后3個月出院，1年后隨訪兩組妊娠率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度對比

兩組治療前子宮內(nèi)膜厚度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后對照組子宮內(nèi)膜厚度低于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度對比 [mm，（±s）]

表1 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度對比 [mm，（±s）]

組別 治療前 治療后試驗組（n=33） 4.67±1.43 6.15±1.33對照組（n=33） 4.52±1.22 5.06±1.17 t值 0.458 4 3.534 8 P值 0.648 2 0.000 8

2.2 兩組治療效果比較

試驗組治療有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組治療效果比較

2.3 兩組妊娠率對比

試驗組妊娠率與對照組相比明顯更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組妊娠率對比

3 討論

宮腔粘連常見于人工流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)清宮、診刮、子宮縱隔電切術(shù)、子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)等多種宮腔操作術(shù)后，發(fā)生率高達25%～30%[9]。隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展。宮腔鏡技術(shù)的宮腔粘連切除術(shù)（TCRA）也逐漸在臨床治療當(dāng)中得到了普及，是治療宮腔粘連的首選方式[10]。通過宮腔鏡能夠直視子宮內(nèi)部的情況，從而準確找到宮腔粘連點，并將宮腔粘連進行及時的分離，在最大程度上恢復(fù)女性子宮內(nèi)膜，重新塑造宮腔形態(tài)。然而，術(shù)后中-重度宮腔粘連術(shù)后預(yù)防再粘連及促進子宮內(nèi)膜增長修復(fù)的管理至今仍是臨床治療中的難題。在雌孕激素序貫療法的應(yīng)用下，能夠?qū)κ軗p的細胞進行修復(fù)，促進宮腔內(nèi)膜上皮細胞的增長，恢復(fù)宮腔內(nèi)膜的完整性；通過影響宮頸細胞分泌功能，促使宮腔分泌的黏液更加黏稠，阻隔宮腔外細菌的侵襲，從而有效避免宮腔內(nèi)出現(xiàn)感染，從根本上抑制宮腔粘連的形成。但長期使用過多的雌孕激素會增加子宮內(nèi)膜及乳腺疾病的發(fā)生。

中醫(yī)學(xué)認為中重度宮腔粘連可歸屬為“閉經(jīng)”“痛經(jīng)”“經(jīng)量過少”“不孕”及“小產(chǎn)”的范疇，分析患者的病理機制，主要是由于胞宮、胞脈受損，導(dǎo)致沖任不能按時滿溢，外邪入侵，進而引起氣血不活、瘀血阻于胞宮。機體正常生理功能不能正常進行，進而導(dǎo)致患者月經(jīng)量減少，針對病情較為嚴重者，甚至?xí)霈F(xiàn)閉經(jīng)，不孕及反復(fù)流產(chǎn)的現(xiàn)象。為此，在對患者實施治療的過程當(dāng)中，從中醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，要以補腎祛瘀、調(diào)沖任為首要的治療原則[11]。

本研究基于TCRA術(shù)后雌孕激素人工周期治療的基礎(chǔ)上同時對患者進行補腎活血化瘀等長膜調(diào)經(jīng)方的治療。在治療過程中，針對應(yīng)用的補腎類中藥，其作用機制與分泌激素作用相似，通過提升內(nèi)膜對雌激素的敏感性，以此來對子宮內(nèi)膜進行修復(fù)。對于活血化瘀類中藥，在藥物的應(yīng)用下，能夠?qū)χ車苓M行擴張，改善血液循環(huán)，控制局部出現(xiàn)的淤血現(xiàn)象。在藥物應(yīng)用的過程當(dāng)中，能夠改善局部組織出現(xiàn)的缺血現(xiàn)象，提升吞噬細胞的吞噬功能，進而有效清除纖維蛋白，修復(fù)間質(zhì)細胞，松懈締結(jié)組織，進而對受損的內(nèi)膜進行修復(fù)[12]。除此以外，在川牛膝、杜仲、覆盆子、菟絲子、紅花、赤芍等藥物的應(yīng)用下，能夠發(fā)揮補腎強筋、健腰膝、補腎精、益精血、化瘀調(diào)經(jīng)、活血通經(jīng)的功效。有助于更好地改善患者病情，提升患者的康復(fù)效果。

綜上所述，采用長膜調(diào)經(jīng)方聯(lián)合人工周期治療經(jīng)宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)后的中-重度宮腔粘連患者有良好的效果，值得臨床推廣和應(yīng)用。