基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模式的優(yōu)化干預(yù)對下肢持續(xù)骨牽引患者的影響

謝小蘭 劉姍姍 劉春嬌 廖麗麗

骨牽引是指使用持續(xù)的牽引力作用于患肢，使患肢對其形成對抗?fàn)恳?，從而對患肢進(jìn)行復(fù)位的一種治療手段。下肢持續(xù)骨牽引術(shù)為骨科常用的治療方式，但被牽引的肢體由于長期處于被動體位，極易并發(fā)下肢深靜脈血栓（DVT），因此探尋合適的護(hù)理方法降低患者在牽引過程DVT的發(fā)生率十分重要[1]。結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模式由Donabe-dian提出，是指過程與結(jié)果相輔相成，良好的過程可帶來良好的結(jié)果[2]。本研究將結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模式應(yīng)用于優(yōu)化干預(yù)中，探究該干預(yù)模式對下肢持續(xù)骨牽引患者的影響，并取得一定成果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月-2019年11月本院收治下肢行持續(xù)骨牽引患者90例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）下肢骨折行牽引治療；（2）年齡≥18歲；（3）文化程度為小學(xué)以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神障礙或患有精神疾?。唬?）合并其他重要器官障礙；（3）臨床資料不全。按隨機(jī)數(shù)表法分為干預(yù)組及對照組，各45例。其中對照組男22例，女23例；年齡34～56歲，平均（42.52±3.63）歲；文化程度小學(xué)或初中26例，高中或中專13例，大學(xué)及以上6例。干預(yù)組男22例，女23例；年齡30～59歲，平均（42.86±3.12）歲；文化程度小學(xué)或初中27例，高中或中專14例，大學(xué)及以上4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。研究已獲取患者知情同意權(quán)，患者簽署知情同意書，獲得筆者所在醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體方法為：定時巡查病房，給予患者骨折、創(chuàng)面護(hù)理；定期給無法自主翻身患者翻身、拍背，防止患者發(fā)生壓瘡；對患者進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)患者抬高患肢，防止患肢水腫。

干預(yù)組給予基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模式的優(yōu)化干預(yù)，具體方法為：（1）結(jié)構(gòu)，建立優(yōu)化護(hù)理小組，由1名護(hù)士長、2名護(hù)師、3名護(hù)士組成，護(hù)理小組在查閱文獻(xiàn)、征求臨床醫(yī)師意見后制定護(hù)理方案。（2）過程，每日巡查病房3次，觀察患者患肢是否腫脹、增粗，觀察患肢是否存在活動障礙。每2小時給患者翻一次身，活動患者下肢關(guān)節(jié)，避免關(guān)節(jié)僵化。對于完全無法自主活動患者，應(yīng)給予患者彈力襪治療，抬高患者，并行下肢按摩，方法為：握住患者下肢末端并將肢體提起，對患者下肢部位進(jìn)行輕輕按摩，然后將放平下肢，兩個下肢按摩交替進(jìn)行，每次活動時間為30 min。對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，多與出現(xiàn)不良情緒的患者交流溝通，緩解其不良情緒。（3）結(jié)果，對患者進(jìn)行評估，觀察患者DVT發(fā)生率。兩組患者干預(yù)時間均為1周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較干預(yù)1周后兩組患者DVT發(fā)生率、依從性、舒適度（GCQ）等指標(biāo)的差異。

1.3.1 DVT發(fā)生率 DVT發(fā)生率=DVT發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 患者依從性 按照3級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。按醫(yī)囑定時進(jìn)行治療，對護(hù)理人員配合度高為依從性優(yōu)；不完全按醫(yī)囑定時進(jìn)行治療，對護(hù)理人員配合度一般為依從性良；完全不按醫(yī)囑進(jìn)行治療，不配合護(hù)理人員進(jìn)行操作為依從性差。依從率=（依從性優(yōu)+依從性良）/總例數(shù)×100%。

1.3.3 舒適度 采用舒適狀況量表（GCQ）進(jìn)行干預(yù)后舒適度評估，包括社會、環(huán)境、心理、生理四個維度，總分為112分，≤56分為舒適度低，57-84分為舒適度中，＞84分為舒適度高[3]。

1.3.4 生活質(zhì)量 使用生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）評分，從軀體功能（標(biāo)準(zhǔn)分計分范圍10～50分）、心理功能（標(biāo)準(zhǔn)分計分范圍4～20分）、社會功能（標(biāo)準(zhǔn)分計分范圍3～15分）、物質(zhì)生活狀態(tài)（標(biāo)準(zhǔn)分計分范圍3～15分）四個維度進(jìn)行評分，總分為各維度標(biāo)準(zhǔn)分求和，范圍為20～100分，評分越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，組間同一時間采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時間點比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者DVT發(fā)生率比較

干預(yù)組DVT發(fā)生率低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者DVT發(fā)生率比較

2.2 兩組患者依從率比較

干預(yù)組依從率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者依從率比較 例（%）

2.3 兩組患者舒適度比較

干預(yù)1周后，干預(yù)組GCQ評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者舒適度比較 [分，（±s）]

表3 兩組患者舒適度比較 [分，（±s）]

組別 社會 環(huán)境 心理 生理 總分干預(yù)組（n=45） 18.32±2.35 21.35±2.21 28.35±3.46 14.68±2.57 82.70±2.65對照組（n=45） 15.26±1.68 19.56±2.52 24.52±3.26 12.53±2.06 71.87±2.38 t值 7.106 3.582 5.405 4.379 20.397 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)1周后，兩組患者GQOLI-74各項評分均較干預(yù)前顯著提升，且干預(yù)組評分明顯高于同一時間對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較 [分，（±s）]

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較 [分，（±s）]

注：t1、P1值為組間干預(yù)1周后比較。

組別 時間 軀體功能 心理功能 社會功能 物質(zhì)狀態(tài) 總分干預(yù)組（n=45） 干預(yù)前 31.51±4.62 8.32±1.47 7.96±1.42 6.34±1.52 54.13±5.28干預(yù) 1 周后 37.19±6.23 15.28±3.67 10.25±1.76 10.27±1.87 72.99±7.67 t值 4.011 11.028 5.546 8.932 11.094 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001對照組（n=45） 干預(yù)前 31.65±3.67 8.17±2.83 7.41±1.32 6.65±1.41 53.89±5.02干預(yù) 1 周后 34.32±4.65 11.34±4.82 9.16±1.21 8.31±1.09 63.13±6.89 t值 2.468 3.106 5.353 5.102 5.937 P 值 0.017 0.003 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t1值 2.022 3.562 2.795 4.960 5.238 P1值 0.048 0.001 0.007 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

由于外傷性骨折患者為突然出現(xiàn)意外，因此易對病情出現(xiàn)擔(dān)心、焦慮、抑郁、自責(zé)等不良情緒，不良情緒可導(dǎo)致機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能下降[4]；同時長時間進(jìn)行下肢牽引，可能導(dǎo)致DVT，加重患者心理負(fù)擔(dān)，不利于病情恢復(fù)[5]。因此，預(yù)防DVT的發(fā)生，緩解患者不良情緒十分重要。

優(yōu)化護(hù)理是指在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上，對護(hù)理措施進(jìn)行完善，提升護(hù)理質(zhì)量的一種護(hù)理干預(yù)手段；該干預(yù)能夠提升患者預(yù)后恢復(fù)效果，促進(jìn)患者緩解不良情緒，減少并發(fā)癥的發(fā)生[6-7]。結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模式來源于Donabe-dian提出的結(jié)構(gòu)—過程-結(jié)果三維理論，其認(rèn)為優(yōu)質(zhì)的結(jié)構(gòu)能為良好的過程奠定基礎(chǔ)，而良好的過程則可形成良好的結(jié)果，建立該評價模式可加強(qiáng)對質(zhì)量的控制[8]。結(jié)構(gòu)即護(hù)理干預(yù)完成所需的結(jié)構(gòu)模式，本研究內(nèi)容中的結(jié)構(gòu)同常規(guī)護(hù)理模式結(jié)構(gòu)一致，故不在限定范圍內(nèi)；過程則為在結(jié)構(gòu)屬性中運用于實踐的措施，即為護(hù)理干預(yù)措施；結(jié)果則是護(hù)理干預(yù)的結(jié)果，三個因素相輔相成[9]。運用該模式對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行控制，可得到較好結(jié)果。

本研究將結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模式與優(yōu)化護(hù)理干預(yù)相結(jié)合，得到以下結(jié)果。干預(yù)1周后，干預(yù)組DVT發(fā)生率低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這與既往研究結(jié)果不一致[10]，可能與本研究樣本數(shù)量較小有關(guān)。有研究顯示，深靜脈血栓一旦發(fā)生，不但可增加患者并發(fā)癥發(fā)生率，還可危及患者生命；而早期預(yù)防患者發(fā)生DVT的概率為常規(guī)預(yù)防患者的三分之一[11]。在本研究中，護(hù)理人員根據(jù)患者活動程度實施相應(yīng)的護(hù)理措施，在早期預(yù)防的同時還根據(jù)患者不同情況對護(hù)理干預(yù)進(jìn)行調(diào)整，從而有效避免DVT發(fā)生。干預(yù)1周后，干預(yù)組依從率、GCQ評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)組依從率高原因可能與護(hù)理人員對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)有關(guān)，有效的疏導(dǎo)可減輕患者焦慮、恐懼等情緒，使患者增加對護(hù)理人員的信任感，從而提升依從性。而GCQ評分增高也與該護(hù)理模式息息相關(guān)，究其原因為護(hù)理人員在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上增加了按摩等護(hù)理干預(yù)措施。干預(yù)1周后，兩組患者GQOLI-74各項評分均較干預(yù)前顯著提升，且干預(yù)組評分明顯高于同一時間對照組（P＜0.05），說明該干預(yù)模式對患者生活質(zhì)量有顯著提升作用，可能與護(hù)理人員對患者進(jìn)行定時肢體按摩有關(guān)，按摩可促進(jìn)患者腿部血液循環(huán)，加快患者恢復(fù)速度，從而提升其生活質(zhì)量。該干預(yù)模式在其他疾病領(lǐng)域也取得類似效果，劉敏杰等[12]研究顯示，結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模式可提升食管癌患者延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量，改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模式的優(yōu)化干預(yù)可顯著降低下肢持續(xù)骨牽引患者DVT發(fā)生率，提升患者依從性及舒適度，顯著改善患者生活質(zhì)量，具有較好臨床應(yīng)用價值。