不同途徑前列腺穿刺活檢診斷前列腺癌的差異分析

蔣銀鋒 張正林 潘庭安 王甘霖

前列腺癌是一類常見的泌尿系腫瘤，其發(fā)病較高，居男性惡性腫瘤的第6位，多數(shù)情況下患者病情進(jìn)展緩慢，一旦發(fā)展為中晚期，病情會迅速惡化，轉(zhuǎn)移至全身淋巴、血液和骨組織，嚴(yán)重降低生存質(zhì)量[1]。早期診斷是前列腺癌患者治療及預(yù)后的重要前提，常用的檢查手段包括血清前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）、肛腸指檢及影像學(xué)等[2]，然而早期診斷仍存在一定的局限性，有假陽性的可能。另外前列腺癌的病灶較小且多發(fā)，上述各種檢查僅僅作為前期篩查方式，最終確診仍需要活檢病理支持。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，20世紀(jì)80年代以來超聲輔助下前列腺穿刺也呈多樣化，經(jīng)會陰和經(jīng)直腸穿刺均為實(shí)時、相對安全及全程監(jiān)測的穿刺方法，不需要特殊、復(fù)雜的儀器設(shè)備。有學(xué)者認(rèn)為這兩種不同途徑的穿刺方式各有其優(yōu)劣，穿刺術(shù)中及術(shù)后的恢復(fù)也存在一定差異[3-4]。近年來筆者所在醫(yī)院陸續(xù)開展了經(jīng)直腸和經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢，均作為常規(guī)項(xiàng)目推廣。本次研究回顧性選擇2017年4月-2019年11月于筆者所在醫(yī)院泌尿外科行前列腺穿刺活檢患者的術(shù)前資料。通過對比兩種途徑前列腺穿刺的優(yōu)劣，根據(jù)患者的實(shí)際情況，有助于指導(dǎo)穿刺方案的選擇，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2017年4月-2019年11月于筆者所在醫(yī)院泌尿外科行前列腺穿刺活檢患者的術(shù)前資料。患者均因PSA＞10 ng/ml，或直腸指診可疑結(jié)節(jié)，或B超、CT和MRI異常影像來診，檢查前征求患者的簽字同意，并初次行穿刺活檢。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心腦血管疾病、惡性腫瘤，或高血壓危象、難治性糖尿??；嚴(yán)重凝血功能異常，或消化道出血、皮膚黏膜出血、顱內(nèi)出血；特殊人群，如焦慮癥、抑郁癥、精神障礙性疾病，或下腹部手術(shù)史；有藥物成癮史或戒斷史。共計158例符合入組標(biāo)準(zhǔn)，年齡 45～71歲，BMI 20.12～28.03 kg/m2，PSA 12.56～104.78 ng/ml，前列腺體積 35.68～81.02 ml，直腸指診結(jié)節(jié)陽性105例，按照穿刺的不同途徑進(jìn)行分組，其中110例采用經(jīng)會陰穿刺活檢（經(jīng)會陰穿刺組），48例采用經(jīng)直腸穿刺活檢（經(jīng)直腸穿刺組），兩組術(shù)前資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組術(shù)前資料比較

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦Affiniti50型），直腸雙平面探頭（配1把穿刺架）；bard 18G一次性活檢穿刺針（穿刺槽22 mm）、全自動活檢穿刺槍，均為同一廠家、批次和型號。

1.2.2 操作步驟 對懷疑有前列腺癌患者，穿刺前完善各項(xiàng)凝血、血尿常規(guī)和心電圖檢查，綜合評估患者狀態(tài)，符合前列腺穿刺的指征。伴有冠心病或高血壓、糖尿病者，控制血壓＜140/90 mm Hg，餐前血糖＜8 mmol/L和餐后2 h血糖10 mmol/L，連續(xù)3 d；術(shù)前有尿路感染，積極采用抗生素治療，待尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后進(jìn)行穿刺；穿刺前向患者講明注意事項(xiàng)、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況，緩解患者緊張及焦慮情緒，情緒劇烈波動者，待病情穩(wěn)定后再行穿刺。（1）經(jīng)會陰穿刺組。囑患者取截石位，將臀部墊高，會陰部及肛周皮膚消毒、鋪無菌洞巾，用膠布向上牽拉陰囊，1.0%利多卡因局部浸潤麻醉，根據(jù)B超下前列腺體積的大小，分為12個區(qū)域并穿刺8～12針，有超聲異常區(qū)域或可疑結(jié)節(jié)者，加穿刺1～2針，穿刺點(diǎn)加壓止血10 min后，包扎。（2）經(jīng)直腸穿刺組。術(shù)前口服阿司匹林、氯吡格雷或低分子肝素，在病情允許的情況下，停用1周后進(jìn)行穿刺；術(shù)前2 h靜脈用抗生素。囑患者左側(cè)臥位，盡量屈膝屈髖，充分暴露肛門，充分消毒肛周、直腸下段，將直腸探頭置入，觀察前列腺體積大小、血流及異常信號，采用“10針”穿刺法（兩側(cè)葉的基底部、中間部和尖部各3針，外周2針，共計10針），有超聲異常區(qū)域或可疑結(jié)節(jié)者，加穿刺1～2針，穿刺結(jié)束后按壓2 min。

取出針槽內(nèi)的病理組織，用10%福爾馬林浸泡后，送檢，上述操作均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿系醫(yī)師執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)病理活檢結(jié)果，比較兩組前列腺癌陽性率，同時記錄患者術(shù)中觀察指標(biāo)和術(shù)后1周內(nèi)并發(fā)癥情況，包括術(shù)后發(fā)熱（術(shù)后3 d體溫＞38.5 ℃）、血尿（肉眼血尿）、血便（肉眼血便）、尿潴留、一過性暈厥等，均由專業(yè)人員操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病理活檢結(jié)果比較

經(jīng)會陰穿刺組陽性率（38.18%）與經(jīng)直腸穿刺組（41.67%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組病理活檢結(jié)果比較 例（%）

2.2 兩組術(shù)中觀察指標(biāo)比較

經(jīng)會陰穿刺組穿刺時間長于經(jīng)直腸穿刺組，疼痛評分高于經(jīng)直腸穿刺組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組穿刺針數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)中觀察指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組患者術(shù)中觀察指標(biāo)比較 （±s）

穿刺針數(shù)（針）組別 穿刺時間（min）疼痛評分（分）經(jīng)會陰穿刺組（n=110） 18.24±2.67 3.54±1.27 10.51±1.23經(jīng)直腸穿刺組（n=48） 16.10±2.35 2.30±1.15 10.35±1.50 t值 4.799 5.804 0.637 P值 0.000 0.000 0.525

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

經(jīng)直腸穿刺組發(fā)熱、血便發(fā)生率（12.50%、22.92%）均高于經(jīng)會陰穿刺組（1.82%、1.82%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），經(jīng)會陰穿刺組與經(jīng)直腸穿刺組血尿、尿潴留、一過性暈厥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

前列腺是男性特有的附屬生殖腺，發(fā)揮著重要的生理功能，近幾十年來人們的生存狀態(tài)正在不斷改善，卻仍然面臨著高齡及不良性行為、病原菌感染等更多的高危因素，導(dǎo)致前列腺癌的發(fā)病率越來越多[5]。據(jù)報道我國50歲以上男性50%以上受到前列腺疾病的困擾，70%前列腺癌患者年齡高于65歲，帶來了巨大的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。由于前列腺癌早期癥狀并不明顯，具有隱匿性和易混淆性的特點(diǎn)，而且部分城鎮(zhèn)居民的篩查和醫(yī)療意識不足，沒有作定期體檢，隨著病情惡性進(jìn)展，當(dāng)出現(xiàn)明顯的下腹部不適、排尿異常及骨、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥狀時來診，因診治時間不當(dāng)或延誤時機(jī)，預(yù)后往往欠佳。有研究表明前列腺癌患者的預(yù)后與方法選擇、診斷時機(jī)、基礎(chǔ)狀態(tài)密切相關(guān)[7]，2017年相關(guān)指南中前列腺癌的早期篩查方案較多[8]，通過及時合理的治療，患者5年內(nèi)生存率高達(dá)99%，一旦發(fā)展至晚期，治療方案的選擇十分局限。美國腫瘤協(xié)會建議50歲以上男性需要定期復(fù)查泌尿系彩超及PSA，有助于前列腺癌的早期診治，對于懷疑為前列腺癌者，前列腺穿刺活檢是明確診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]，最初采用盲穿和直腸指診引導(dǎo)穿刺，對患者損傷較大。目前常用的B超下前列腺穿刺方式有兩種，包括經(jīng)會陰和經(jīng)直腸途徑，二者的實(shí)際應(yīng)用存在差異，尚未有統(tǒng)一結(jié)論。

關(guān)于二者前列腺穿刺效果的探討，包括穿刺準(zhǔn)確率、術(shù)中及術(shù)后安全性等3個方面。經(jīng)會陰穿刺在我國開展較早，也最為常用，往往需要兩人配合來完成。近十幾年來隨著儀器設(shè)備的改進(jìn)和醫(yī)務(wù)人員水平、穿刺技能的提高，經(jīng)直腸標(biāo)準(zhǔn)6點(diǎn)活檢的出現(xiàn)，一定程度取代了經(jīng)會陰途徑。傳統(tǒng)意義上認(rèn)為經(jīng)直腸穿刺在準(zhǔn)確度方面更具優(yōu)勢，對儀器設(shè)備的要求也更高，有學(xué)者亦認(rèn)為當(dāng)腫瘤病灶位于前列腺前尖部，經(jīng)直腸穿刺容易導(dǎo)致漏診現(xiàn)象，假陰性偏高[10]。本次研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)會陰穿刺組陽性率38.18%低于經(jīng)直腸穿刺組41.67%，但統(tǒng)計學(xué)上并無差異，說明二者在陽性率診斷上大體相同，推測與經(jīng)會陰穿刺可有效覆蓋前列腺前尖部，避免了一些假陰性有關(guān)[11]。

另外不論是何種途徑穿刺方式，不可避免出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，前列腺穿刺術(shù)后常見的并發(fā)癥有發(fā)熱、感染、血尿、血便等。近年來臨床實(shí)踐逐漸增多，經(jīng)直腸穿刺技術(shù)逐漸呈現(xiàn)一些不足之處，術(shù)后血便、發(fā)熱及感染率高，有報道直腸出血占全部并發(fā)癥的1.3%～45%，嚴(yán)重者需要手術(shù)治療[12]。經(jīng)直腸穿刺往往需要腸道準(zhǔn)備，高齡患者自身生理代謝和免疫功能較低，如果直腸內(nèi)污染較重或消毒不徹底，導(dǎo)致穿刺術(shù)后的感染風(fēng)險上升，嚴(yán)重時可出現(xiàn)膿毒癥、敗血癥等嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此多數(shù)學(xué)者主張預(yù)防性靜用抗生素。另外對于痔瘡、直腸狹窄等肛周或直腸疾病患者，經(jīng)直腸前列腺穿刺往往難以實(shí)施，由于經(jīng)直腸穿刺過程容易損傷尿道和腸道，患者術(shù)后血尿和血便的概率也大大增加[13]，部分高齡患者一般合并基礎(chǔ)疾病，如高血壓、冠心病等，需要長期服用抗凝藥物治療，穿刺前抗血小板藥物或抗凝藥，又進(jìn)一步加重了出血風(fēng)險。與經(jīng)直腸穿刺比，經(jīng)會陰穿刺可有效避免此類并發(fā)癥的出現(xiàn)[14-15]，一方面穿刺途徑不經(jīng)過腸道，不需要腸道準(zhǔn)備，術(shù)后不發(fā)生直腸出血，經(jīng)會陰部穿刺方向與尿道平行，減少尿血的風(fēng)險，另一方面，穿刺進(jìn)針路徑為會陰部皮膚，消毒更為便捷、徹底，因此不建議穿刺前常規(guī)口服抗生素，經(jīng)會陰穿刺未面臨直腸出血的問題，穿刺前不需停用抗凝藥物和抗血小板藥。2016年前列腺穿刺指南中也明確表明，經(jīng)會陰前列腺穿刺術(shù)前不需預(yù)防應(yīng)用抗生素，也不易導(dǎo)致感染、發(fā)熱等并發(fā)癥[16]。本次發(fā)現(xiàn)經(jīng)直腸穿刺組發(fā)熱、血便發(fā)生率（12.50%、22.92%）均高于經(jīng)會陰穿刺組（1.82%、1.82%），也證實(shí)了上述理論。

盡管有上述優(yōu)勢，但經(jīng)會陰途徑穿刺也存在一定的缺點(diǎn)，由于采用截石位和針道較長，常常因?yàn)榘l(fā)生偏離而需反復(fù)調(diào)整，因此費(fèi)時相對較長、疼痛明顯，部分患者難以耐受[17]。本次研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)會陰穿刺組穿刺時間長于經(jīng)直腸穿刺組，疼痛評分高于經(jīng)直腸穿刺組。近年來雙平面超聲的不斷發(fā)展，醫(yī)生能更精確穿刺和操作，將穿刺針數(shù)和手術(shù)時間明顯減少，患者因穿刺而導(dǎo)致的痛苦也降低。

綜上所述，經(jīng)會陰穿刺相對于經(jīng)直腸穿刺活檢的優(yōu)勢明顯，對患者損傷小，患者并發(fā)癥少，恢復(fù)速度快，隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)會陰前列腺穿刺有更廣闊的應(yīng)用；而經(jīng)直腸穿刺的時間短、疼痛較輕，這兩種穿刺方法各有利弊，可參考選擇。