小劑量縮宮素聯(lián)合卡前列素氨丁三醇預(yù)防剖宮產(chǎn)高危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的效果評(píng)價(jià)

黃祥娟

產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)高危產(chǎn)婦術(shù)后較為常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，威脅產(chǎn)婦生命安全。剖宮產(chǎn)高危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的常見(jiàn)原因?yàn)閷m縮乏力、凝血功能異常、胎盤(pán)因素、子宮傷口破裂等，其中宮縮乏力是其主要原因[1]。積極預(yù)防產(chǎn)后出血是婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)高危產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)考慮的重要課題，臨床多采用宮縮劑、宮腔填塞、子宮縫合術(shù)等予以防治，其中宮縮劑是最為常用的預(yù)防措施。縮宮素是圍產(chǎn)期常用的一線宮縮劑，靜脈注射和肌肉注射均能促進(jìn)子宮收縮達(dá)到止血目的，但其受體存在飽和現(xiàn)象，子宮收縮效果存在封頂效應(yīng)，且單獨(dú)應(yīng)用效果差異大，較大劑量不但無(wú)法產(chǎn)生預(yù)期宮縮，還增加低血壓、面色潮紅、心律失常等并發(fā)癥[2-3]?？ㄇ傲兴匕倍∪迹ㄐ滥概妫┦侨斯ず铣傻膶m縮劑，可收縮子宮平滑肌，宮體注射可減少宮縮乏力導(dǎo)致的出血，與縮宮素聯(lián)合應(yīng)用效果更優(yōu)[4]，但關(guān)于縮宮素的劑量尚無(wú)理想標(biāo)準(zhǔn)。本研究擬評(píng)價(jià)小劑量縮宮素聯(lián)合欣母沛預(yù)防剖宮產(chǎn)高危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的臨床效果，為臨床提供借鑒，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇江陰市中醫(yī)外科醫(yī)院婦產(chǎn)科2019年1月-2020年5月收治的60例剖宮產(chǎn)高危產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合高危產(chǎn)婦診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；麻醉方式為椎管內(nèi)阻滯，手術(shù)方式為橫切口手術(shù)；瘢痕子宮產(chǎn)婦手術(shù)距離上次手術(shù)時(shí)間超過(guò)2年，前置胎盤(pán)產(chǎn)婦排除兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)；胎兒發(fā)育無(wú)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：心理障礙、精神異常、哮喘及呼吸道感染等；近期有出血史、凝血功能異常、貧血等；有縮宮素、欣母沛藥物禁忌證或過(guò)敏等；家屬或者產(chǎn)婦中途反對(duì)而退出；采用子宮縫合、宮腔填塞、子宮動(dòng)脈栓塞或子宮切除等止血措施。參照隨機(jī)數(shù)字表均分為觀察組和對(duì)照組，各30例。兩組年齡、孕周、產(chǎn)次、高危因素等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究將醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦均簽署同意書(shū)。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法

完善術(shù)前準(zhǔn)備，送產(chǎn)婦入手術(shù)室。鼻導(dǎo)管吸氧，開(kāi)放上肢靜脈，椎管內(nèi)阻滯成功后，常規(guī)消毒鋪單，行子宮下段橫切口手術(shù)。取出胎兒后，對(duì)照組靜脈注射縮宮素（生產(chǎn)廠家：深圳翰宇藥業(yè)公司，生產(chǎn)批號(hào)：20181116，規(guī)格：10 U/ml）20 U，宮體注射欣母沛（生產(chǎn)廠家：Pharmacia &Upjohn Company，生產(chǎn)批號(hào)：20181008，規(guī)格：250 μg/ml）250 μg；觀察組靜脈注射縮宮素5 U，宮體注射欣母沛250 μg，兩組縮宮素均用生理鹽水稀釋至20 ml勻速緩慢注射。兩組靜脈注射縮宮素后，再將縮宮素20 U注入乳酸鈉林格氏液500 ml（生產(chǎn)廠家：湖南科倫制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20067464，規(guī)格：500 ml/瓶）中勻速靜滴。

1.3 觀察指標(biāo)

比較術(shù)中、術(shù)后24 h出血量和術(shù)前、術(shù)后24 h血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平，記錄術(shù)前、術(shù)后24 h凝血功能，觀察不良反應(yīng)（惡心嘔吐、面部潮紅、胸悶、心悸等）。術(shù)中出血量=（吸引瓶總量-羊水量-沖洗液量）+[濕紗布重量（g）-干紗布重量（g）]/1.05（1.05為血液比重，單位為g/ml），術(shù)后24 h出血量=[濕紗布重量（g）-干紗布重量（g）]/1.05。Hb采用比色法測(cè)定，分別于術(shù)前、術(shù)后24 h抽取上肢靜脈血3 ml，分離血漿（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，離心半徑為10 cm，離心時(shí)間為10 min），保存在-20 ℃冰箱中待測(cè)。血凝儀檢測(cè)血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（ activated partial thromboplastin time，APTT）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后出血情況比較

觀察組術(shù)中、術(shù)后24 h出血量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前兩組Hb水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后24 h兩組Hb水平均低于治療前，但觀察組Hb水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后出血情況比較 （±s）

表2 兩組手術(shù)前后出血情況比較 （±s）

術(shù)中 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h觀察組（n=30） 253.53±67.89 553.07±56.56 125.97±12.83 115.83±10.60對(duì)照組（n=30） 293.63±69.05 592.97±63.42 124.77±11.25 109.77±9.11 t值 2.268 2.572 0.385 2.377 P值 0.027 0.013 0.702 0.021組別 出血量（ml）Hb（g/L）

2.2 兩組手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)比較

術(shù)前兩組PT、TT、APTT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后24 h觀察組PT、TT、APTT均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)比較 [s，（±s）]

表3 兩組手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)比較 [s，（±s）]

TT組別 PT APTT術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h觀察組（n=30） 11.90±1.16 12.63±1.63 17.13±1.25 18.83±1.53 34.07±4.45 38.77±5.59對(duì)照組（n=30） 11.83±1.09 13.67±1.92 17.03±1.16 20.37±2.31 33.77±3.40 41.87±5.30 t值 0.230 2.249 0.321 3.028 0.293 2.205 P值 0.819 0.028 0.749 0.004 0.770 0.031

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組惡心嘔吐、面部潮紅、胸悶、心悸等不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

產(chǎn)后出血是分娩后嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為2%～3%，而剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率約為20%，在高危產(chǎn)婦中發(fā)生率更高[6]。瘢痕子宮、前置胎盤(pán)、多胎妊娠、妊高癥、羊水過(guò)多等是產(chǎn)婦臨床常見(jiàn)的高危因素，椎管內(nèi)阻滯、剖宮產(chǎn)手術(shù)、胎盤(pán)剝離等因素均可弱化子宮收縮，加劇產(chǎn)后出血[7]。產(chǎn)后出血可導(dǎo)致低血壓、心率增快、呼吸窘迫及凝血功能障礙等，嚴(yán)重可引起休克、子宮切除等，是造成產(chǎn)婦死亡的主要原因。因此，采取高效預(yù)防措施減少產(chǎn)后出血是保證高危產(chǎn)婦圍術(shù)期安全的主要環(huán)節(jié)，也是婦產(chǎn)科醫(yī)生面對(duì)的重要臨床課題。縮宮素、欣母沛等是術(shù)中防治產(chǎn)后出血的宮縮劑，一般多聯(lián)合應(yīng)用，由于縮宮素的效應(yīng)個(gè)體差異明顯，且存在“封頂效應(yīng)”，劑量過(guò)大易產(chǎn)生不良反應(yīng)[8]，探討合理劑量對(duì)預(yù)防高危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血具有臨床意義。

宮縮乏力是產(chǎn)后出血最為常見(jiàn)原因，縮宮素、欣母沛等宮縮劑是預(yù)防高危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的首選方法。本研究顯示，觀察組術(shù)中、術(shù)后24 h出血量均低于對(duì)照組；術(shù)前兩組Hb水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后24 h觀察組Hb水平高于對(duì)照組，說(shuō)明小劑量縮宮素聯(lián)合欣母沛預(yù)防產(chǎn)后出血的效果更好。欣母沛是一種強(qiáng)烈宮縮劑，主要成分是前列腺素，協(xié)助鈣離子釋放，提高子宮平滑肌內(nèi)鈣離子水平，增強(qiáng)宮縮強(qiáng)度和頻率[9]；還可降低腺苷酸環(huán)化酶活性，提高肌質(zhì)網(wǎng)蛋白磷酸化程度，增加鈣離子濃度，強(qiáng)烈收縮子宮[10]。欣母沛宮體肌肉注射起效快，約15 min血藥濃度達(dá)到最高，是剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)防產(chǎn)后出血的有效藥物，但半衰期較短，與其他宮縮劑聯(lián)合應(yīng)用止血更好?？s宮素是預(yù)防產(chǎn)后出血最為常用的一種多肽類(lèi)物質(zhì)，與子宮平滑肌相應(yīng)受體結(jié)合，加速鈣離子內(nèi)流，促進(jìn)宮縮，但由于受體含量有限，較大劑量無(wú)法產(chǎn)生理想的止血效果，其宮縮存在封頂效應(yīng)，故多數(shù)觀點(diǎn)傾向于小劑量用藥[11-13]，但目前尚無(wú)推薦的最佳小劑量。本研究中觀察組術(shù)中、術(shù)后24 h出血量均低于對(duì)照組，且術(shù)后24 h觀察組Hb水平高于對(duì)照組，其原因可能是高危產(chǎn)婦宮體上縮宮素受體數(shù)量少，且對(duì)縮宮素敏感；縮宮素受體受外界環(huán)境干擾易去敏感化，給予大劑量縮宮素反而降低平滑肌反應(yīng)比例；縮宮素和欣母沛存在協(xié)同宮縮效應(yīng)，可能延長(zhǎng)宮縮時(shí)間等[14]。

凝血功能異常是引起高危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的常見(jiàn)原因。本研究顯示，術(shù)前兩組PT、TT、APTT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后24 h觀察組PT、TT、APTT均低于對(duì)照組，說(shuō)明小劑量縮宮素聯(lián)合欣母沛改善凝血功能。PT、TT、APTT是反映凝血功能的常用臨床指標(biāo)，其數(shù)值升高提示凝血功能不佳[15]。研究表明，當(dāng)產(chǎn)婦出血量超過(guò)300 ml時(shí)，因凝血因子大量消耗，導(dǎo)致凝血功能低下，反過(guò)來(lái)繼續(xù)惡化出血，形成不良循環(huán)[16]，此時(shí)單純肌注欣母沛不能有效促進(jìn)宮縮，達(dá)不到有效止血[17]?？梢?jiàn)，減少產(chǎn)后出血量是改善高危產(chǎn)婦凝血功能的關(guān)鍵。觀察組采用小劑量縮宮素聯(lián)合欣母沛顯著減少產(chǎn)后出血，可能是改善高危產(chǎn)婦凝血功能的主要原因，另外，小劑量縮宮素還可能增強(qiáng)欣母沛雙向調(diào)節(jié)高凝狀態(tài)，從而改善凝血功能，具體機(jī)制尚有待研究。惡心嘔吐、面部潮紅、胸悶等是欣母沛作用于非子宮平滑肌產(chǎn)生的不良反應(yīng)[18]，本研究顯示，兩組惡心嘔吐、面部潮紅、胸悶等不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示小劑量縮宮素不增加欣母沛的不良反應(yīng)。大劑量縮宮素可擴(kuò)張血管，反射性引起心率增快，產(chǎn)婦有心悸感，對(duì)照組所用縮宮素采用20 ml生理鹽水稀釋后緩慢勻速注射，且兩組樣本量較少，故兩組心悸比較無(wú)明顯差異。本研究?jī)H對(duì)臨床常用較大劑量縮宮素作為對(duì)照，未進(jìn)行系列劑量比較，尚不能得出縮宮素的最佳小劑量，且為單中心研究、樣本量較少，需在未來(lái)研究中予以完善。

綜上所述，小劑量縮宮素聯(lián)合欣母沛有效減少剖宮產(chǎn)高危產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后24 h出血量，減少產(chǎn)后出血量，縮短術(shù)后24 h PT、TT、APTT，改善凝血功能，不良反應(yīng)少，值得在基層醫(yī)院應(yīng)用。