西藏某醫(yī)院病歷用藥點(diǎn)評(píng)與分析

朱騫 仇靜斌 巴谷曲尼

阿里地區(qū)人民醫(yī)院藥劑科 西藏阿里 859000

為規(guī)范臨床醫(yī)師用藥行為，促進(jìn)患者用藥安全有效，充分發(fā)揮藥師在臨床合理用藥中的作用，我院根據(jù) 2010年原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》開展醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作，發(fā)現(xiàn)了一些不合理用藥處方，現(xiàn)將2018 年09 月～2019 年07 月住院病歷用藥進(jìn)行歸納分析，結(jié)果匯總?cè)缦拢?/p>

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

按照病區(qū)醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不應(yīng)少于1%、且每月點(diǎn)評(píng)出院病歷絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于 30份的原則抽取病歷[1]，隨機(jī)抽取2019 年6 月～8 月住院病歷，共抽取300 份處方。不合理用藥情況。見表1

表1 不合理用藥情況（n，%）

1.2 評(píng)價(jià)方法

采用回顧分析法，查閱患者病歷，結(jié)合患者既往病史，藥物過(guò)敏史，輔助檢查，診斷和診療計(jì)劃，對(duì)病歷醫(yī)囑中用藥情況進(jìn)行綜合分析。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以藥品說(shuō)明書為第一參考，其余參照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015 年版）《中國(guó)國(guó)家處方集》《中藥注射劑臨床使用基本原則》，《四川省質(zhì)子泵抑制劑處方點(diǎn)評(píng)指南》，另外WHO、中華醫(yī)學(xué)會(huì)以及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)等各專業(yè)委員會(huì)制訂的用藥指南和診治標(biāo)準(zhǔn)也是評(píng)價(jià)的依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 選藥不當(dāng)

選藥不當(dāng)包括在抗生素、白蛋白不合理使用和質(zhì)子泵抑制劑的過(guò)度使用。

2.1.1 抗生素不合理使用

如患者被診斷為異位妊娠，用藥選擇注射用頭孢曲松鈉。根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 版）指出會(huì)陰撕裂修補(bǔ)術(shù)選用第一代、第二代頭孢菌素+甲硝唑，用藥不合理。

2.1.2 白蛋白不合理使用

患者被診斷為急性胰腺炎，膽囊炎，電解質(zhì)紊亂，無(wú)人血白蛋白適應(yīng)癥且使用人血白蛋白時(shí)檢驗(yàn)信息白蛋白達(dá)36.3g/L,用藥不合理。

2.1.3 質(zhì)子泵抑制劑的過(guò)度使用

如患者被診斷為急性上呼吸道感染，患者無(wú)潰瘍史，無(wú)用藥指征，使用奧美拉唑鈉注射液，用藥不合理。

2.2 用法用量不適宜

用法用量不適宜主要表現(xiàn)在圍手術(shù)期抗生素預(yù)防時(shí)機(jī)不合理和縮宮素過(guò)量使用。

2.2.1 圍手術(shù)期抗生素預(yù)防時(shí)機(jī)不合理

如患者因孕1 產(chǎn)0 妊娠40 周LOA 臨產(chǎn)孕2 產(chǎn)1妊娠40 周LOA 待產(chǎn)，瘢痕子宮入院，圍手術(shù)期預(yù)防用藥選擇頭孢呋辛，用藥合理。給藥時(shí)間卻在術(shù)前3.5h,根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 版）,抗生素手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)在術(shù)前0.5h～1h.

2.2.2 縮宮素過(guò)量使用

患者因孕2 產(chǎn)1 妊娠36+2周待產(chǎn) 胎膜早破 瘢痕子宮入院，術(shù)前用于催產(chǎn)給縮宮素40U，肌注，與說(shuō)明書中引產(chǎn)和催產(chǎn)應(yīng)靜脈給藥，劑量嚴(yán)重偏大，存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 超說(shuō)明書用藥

患者急性咽喉炎，使用清開靈注射液霧化、地塞米松磷酸鈉注射液霧化、硫酸慶大霉素霧化，屬于超說(shuō)明書用藥；患者肺部感染，使用0.9%氯化鈉注射液和垂體注射液聯(lián)合霧化，屬于超說(shuō)明書用藥。

2.4 配伍禁忌與配伍不當(dāng)

患者急性支氣管炎，使用清開靈注射液，選用5%250ml 葡萄糖注射液，溶媒選擇錯(cuò)誤，說(shuō)明書要求為10%葡萄糖注射液200ml 或者氯化鈉注射液100ml。

2.5 聯(lián)合用藥不合理

患者肺源性心臟病，同時(shí)開具注射用頭孢曲松鈉和注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉。頭孢曲松與頭孢哌酮舒巴坦鈉是下呼吸道感染患者常用的藥物，兩組均屬于第3 代頭孢菌素，均具備較強(qiáng)的抗菌功效，在下呼吸道感染治療中均取得較好的療效，且不良反應(yīng)少[2]。但二者抗菌譜相同，適應(yīng)癥相似，同類抗菌藥物聯(lián)用,對(duì)疾病的治療起不到積極作用,聯(lián)用不合理。

3 討論

3.1 原因分析

本研究表明，本院住院病歷不合理用藥達(dá)36%，不合理用藥現(xiàn)象比較嚴(yán)重。主要存在以下問題：①選藥不當(dāng)。圍手術(shù)期預(yù)防用藥應(yīng)選擇一二代頭孢菌素，卻選擇三代頭孢菌素來(lái)預(yù)防用藥。不合理用藥最終會(huì)選擇性保留了耐藥能力強(qiáng)的致病菌,這就使感染性疾病的治療變得極為復(fù)雜和困難。細(xì)菌耐藥性的發(fā)生是抗菌藥物廣泛應(yīng)用,特別是無(wú)指征濫用的結(jié)果[3]。無(wú)人血白蛋白適應(yīng)癥，將其作為作為營(yíng)養(yǎng)藥品。人體白蛋白生理營(yíng)養(yǎng)作用表現(xiàn)在氮代謝發(fā)生障礙時(shí)，氮代謝正常時(shí)，使用人血白蛋白與吃高蛋白食品無(wú)異。無(wú)潰瘍史，無(wú)應(yīng)激性潰瘍用藥指征，使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防用藥。質(zhì)子泵抑制劑口服制劑主要用于治療十二指腸潰瘍、胃潰瘍和反流性食管炎、用于卓-艾氏綜合征的治療。注射制劑作為口服療法不適用時(shí)的適應(yīng)癥的替代療法，用于應(yīng)激性潰瘍。②用法用量不適宜。圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)早和時(shí)間太長(zhǎng)。大量臨床資料證明[4，5]，長(zhǎng)期大量使用抗生素易導(dǎo)致菌群失調(diào)，且延長(zhǎng)給藥時(shí)間并不能降低SSI 發(fā)生率。剖宮術(shù)使用縮宮素注射液引產(chǎn)或催產(chǎn)時(shí)劑量過(guò)大，嚴(yán)重不合理用藥。③超說(shuō)明書用藥。尋常注射液不采用靜滴或肌注，采用說(shuō)明書上未提及的物理方法霧化。慶大霉素局部吸入給藥也可能 出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)予以警惕[6]。地塞米松霧化吸入時(shí)，產(chǎn)生的霧化顆粒較大，達(dá)不到直徑3～5μm 的有效顆粒，藥物只能沉積在大氣道[7]，故不推薦霧化吸入給藥。④配伍禁忌與配伍不當(dāng)。注射液選用的溶媒不當(dāng)，使注射液的濃度和PH 值變化，達(dá)不到有效治療濃度。有時(shí)也會(huì)使藥物與溶媒混合后發(fā)生變化，出現(xiàn)變色、渾濁等現(xiàn)象，影響療效，嚴(yán)重者導(dǎo)致藥害性不良事件的發(fā)生。如該院內(nèi)出現(xiàn)清開靈注射液與10%葡萄糖配伍，剛配制好的液體外觀出現(xiàn)渾濁，但給患者滴注時(shí)出現(xiàn)了脈輸液通路阻塞，幸虧發(fā)現(xiàn)及時(shí)，未造成不良事件。出現(xiàn)此現(xiàn)象的原因就在于清開靈在酸性液體中產(chǎn)生了肉眼看不到的不溶性微粒。⑤聯(lián)合用藥不合理。對(duì)抗菌藥物的抗菌機(jī)制不熟悉,不太了解每一種抗菌藥的藥理作用，實(shí)行大包圍治療方式,對(duì)同一種類抗菌藥物聯(lián)用,既對(duì)疾病的治療起不到積極作用,還會(huì)導(dǎo)致菌群紊亂、耐藥菌增加或嚴(yán)重的二重感染?？咕幬锏穆?lián)合使用,應(yīng)當(dāng)是提高療效,具有協(xié)同和累加作用,避免出現(xiàn)無(wú)關(guān)和拮抗作用。使用抗菌藥物應(yīng)該是單一窄譜最佳,必要時(shí)二聯(lián),三聯(lián)要慎重,四聯(lián)不應(yīng)予以考慮[8]。多種作用機(jī)制相同的藥物聯(lián)用或 同類藥物連用，不僅增加藥品不良反應(yīng)，還會(huì)使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性并增加患者的醫(yī)療費(fèi)用。

3.2 建議

臨床醫(yī)生合理用藥是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵所在，醫(yī)院藥學(xué)部門和醫(yī)務(wù)部門必須加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生合理用藥的監(jiān)管。為此，我們從以下幾個(gè)方面來(lái)開展工作：①臨床醫(yī)生應(yīng)熟練掌握所用藥品的適應(yīng)癥、用法用量、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)，對(duì)于聯(lián)合用藥，一定要注意藥物相作用和配伍禁忌。醫(yī)務(wù)部門定期進(jìn)行臨床醫(yī)生用藥知識(shí)培訓(xùn)。②對(duì)于超說(shuō)明書用藥，相關(guān)臨床科室上交超說(shuō)明書相關(guān)文獻(xiàn)至藥劑科，在藥事會(huì)上討論并通過(guò)方可在院內(nèi)使用。③臨床藥師每月對(duì)醫(yī)生用藥進(jìn)行質(zhì)控檢查，遇到不合理用藥與臨床醫(yī)生溝通，連續(xù)三個(gè)月出現(xiàn)同一不合理用藥問題，上報(bào)醫(yī)務(wù)科進(jìn)行通報(bào)批評(píng)和經(jīng)濟(jì)處罰。④完善合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)[9]，對(duì)醫(yī)囑的規(guī)范性、適應(yīng)性、超常性進(jìn)行及時(shí)審核和評(píng)判，促進(jìn)臨床合理用藥。

總之，該醫(yī)院住院病歷用藥還是存在很多問題，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)綜合治理，開展培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)部門和藥劑部門應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管，促進(jìn)臨床醫(yī)生合理用藥。