2005～2019年西藏波密縣結(jié)核病流行特征分析

李曉寧 扎西拉姆 向秋旺姆 索朗多布杰 索朗旺堆 邊巴次仁?

1 廣州市疾病預(yù)防控制中心 廣東廣州 510440

2 西藏波密縣疾病預(yù)防控制中心 西藏林芝 860000

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性傳染性疾病感染部分常見為肺部、胸膜、腹腔及淋巴結(jié)等。通過(guò)規(guī)范抗結(jié)核治療及卡介苗接種后，疫情得到明顯控制[1,2]。我國(guó)是結(jié)核病的高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一。結(jié)核病在我國(guó)造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以新疆和西藏為代表的西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最為嚴(yán)重[3]。西藏自治區(qū)地廣人稀和高寒氣候的特殊環(huán)境使得其公共衛(wèi)生問(wèn)題頁(yè)較為突出。調(diào)查顯示西藏地區(qū)2014 年活動(dòng)性肺結(jié)核加權(quán)標(biāo)化率達(dá)到758/10 萬(wàn)[4]。波密縣位于西藏地區(qū)的中南部，海拔約2700 米，屬西藏地區(qū)海拔較低區(qū)域，屬高原溫暖半濕潤(rùn)氣候，居民以農(nóng)牧民為主，具有鮮明的西部地域特色。為更好地掌握西藏波密地區(qū)結(jié)核病流行特征，結(jié)核病疫情防控提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)對(duì)西藏波密縣2005-2019 年結(jié)核病流行特征進(jìn)行分析，具體情況報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

肺結(jié)核疫情資料來(lái)源于2005～2019 年間西藏波密縣人民醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過(guò)“傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)”收集結(jié)核病病例個(gè)案信息。人口數(shù)據(jù)由林芝市統(tǒng)計(jì)局和波密縣公安局獲取。

年度報(bào)告發(fā)病數(shù)是指發(fā)病和死亡日期在年度1 月1號(hào)～12 月31 日的病例，屬年度新發(fā)和死亡病例。按照“發(fā)病日期”統(tǒng)計(jì)年度數(shù)據(jù)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)定于下一年度1 月31 號(hào)24 時(shí)，以最大限度減少跨年度遺漏。依照2005～2019 年結(jié)核病發(fā)病趨勢(shì)，將時(shí)間分為2005～2009年、2010～2015 年和2016～2019 年三個(gè)時(shí)間段。

根據(jù)《傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范》報(bào)告屬地管理原則，按照病例“現(xiàn)住地址國(guó)標(biāo)”生成病例所在街道。

1.2 結(jié)核病病例分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)

2018 年5 月1 日后結(jié)核病病例分類與診斷依據(jù)結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)（WS196-2017）和肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2017），2008-2018 年前病例依照肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008），2008 年以前病例依照1999年國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核病診斷。本研究中將結(jié)核病例分為涂陽(yáng)病例和非涂陽(yáng)病例兩類。

1.3 季節(jié)性趨勢(shì)分析

采用集中度和圓形分布法計(jì)算結(jié)核病的季節(jié)性集中趨勢(shì)[5,6]。具體算法如下：

1.3.1 集中度計(jì)算

其中M 表示集中度，R 表示離散度，r 表示某病月發(fā)病數(shù)與其全年發(fā)病總數(shù)之比;集中度M ＞0.9，表示有嚴(yán)格的季節(jié)性；0.7～0.9 之間表示有很強(qiáng)的季節(jié)性，0.5～0.69 之間表示有較強(qiáng)的季節(jié)性，0.3～0.29 之間，有一定的季節(jié)性;＜0.3 表示無(wú)季節(jié)性。

1.3.2 圓形分布計(jì)算

圓形分布是把具有周期性的數(shù)據(jù)經(jīng)三角函數(shù)轉(zhuǎn)換，轉(zhuǎn)為線性數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析方法。以1 月1 日零時(shí)為起點(diǎn)，則1 月份31d，月中點(diǎn)距為15.5d，2 月份28d，月中點(diǎn)距為31+14=45d，依此類推，再將時(shí)間天數(shù)換成角度。全年365d，相當(dāng)于圓周360°，則1d 相當(dāng)于360°/365=0.9863。1 月份中位角為15.5×0.9863=15.29°，再通過(guò)三角函數(shù)代換原理，求出平均角a，角度標(biāo)準(zhǔn)差S，并由此推該病發(fā)病集中時(shí)間及流行高峰期，并運(yùn)用Raleighs test 檢驗(yàn)平均角是否存在。相關(guān)計(jì)算公式為:

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用EXCEL 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，描述結(jié)核病病例的人口分布特征，包括年齡、性別、職業(yè)、居住地、發(fā)病日期，結(jié)合相應(yīng)的人口數(shù)據(jù)生成構(gòu)成比等資料。比較不同時(shí)間段內(nèi)結(jié)核病發(fā)病空間和人群分布的不同，采用圓形分布和集中度分析結(jié)核病的季節(jié)性聚集趨勢(shì)，采用統(tǒng)計(jì)地圖描述結(jié)核病的的空間分布，采用χ2檢驗(yàn)比較不同特征人群分布和報(bào)告發(fā)病率的變化，定義P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有統(tǒng)計(jì)分析在R3.6.0中完成。

2 結(jié)果

2.1 總體發(fā)病情況

2005～2019 年間，西藏波密縣共報(bào)告結(jié)核病病例833 例，其中涂陽(yáng)患者251（30.13%）例，非涂陽(yáng)患者582（69.87%）例，年平均發(fā)病率194.94/10 萬(wàn)，其中2018 年發(fā)病率最高，為382.67/10 萬(wàn)，2005 年發(fā)病率最低為31.6/10 萬(wàn)，不同年份發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=203.146，P＜0.01）。結(jié)果見圖1。

圖1 2005-2019 年西藏波密縣結(jié)核病發(fā)病率（1/10 萬(wàn)）

2.2 地區(qū)分布

不同時(shí)間段內(nèi)結(jié)核病病例鄉(xiāng)鎮(zhèn)分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=32.298，P=0.015），結(jié)果見表1 和圖2。

表1 2005～2019 年結(jié)核病地區(qū)分布情況

圖2 西藏波密縣2005-2019 年各鄉(xiāng)鎮(zhèn)年平均發(fā)病率（1/10 萬(wàn)）

2.3 時(shí)間分布 見表2 和圖3

表2 2005～2019 年結(jié)核病發(fā)病數(shù)平均角計(jì)算表

圖3 西藏波密縣2005-2019 年結(jié)核病月報(bào)告病例數(shù)

2.4 人群分布

2.4.1 性別、年齡分布

2005～2019 年波密縣結(jié)核病病例男性397 例，女性436 例，男女比1:1.098，年齡分布以＜20 歲和21～20 歲為主，分別占比29.05%和24.49%，不同時(shí)間段性別構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.839，P=0.242），見表3。

表3 2005～2019 年結(jié)核病性別、年齡分布

2.4.2 職業(yè)分布見表4

表4 2005～2019 年結(jié)核病性別、年齡分布

3 討論

本研究結(jié)果顯示，西藏波密縣2005～2019 年結(jié)核病平均發(fā)病率為194.94/10 萬(wàn)，高于全國(guó)水平（104.55/10萬(wàn)）[3]和其他地區(qū)的報(bào)告結(jié)果[2,7,8]，低于新疆地區(qū)[9]西藏地區(qū)抽樣調(diào)查結(jié)果（758/10 萬(wàn)）[4]。波密縣結(jié)核病發(fā)病可分為明顯的三個(gè)階段：2005～2009 年是西藏傳染病監(jiān)測(cè)體系逐步趨于完善期，2010～2015 年結(jié)核病發(fā)病在一定水平波動(dòng)，2016～2019 年間出現(xiàn)了明顯的上升趨勢(shì)，分析其上升原因可能是（1）局部暴發(fā)疫情導(dǎo)致病例數(shù)明顯增多，如2016 年出現(xiàn)監(jiān)獄內(nèi)的結(jié)核病疫情暴發(fā)和2018 年扎木中學(xué)疫情的暴發(fā)（2）暴發(fā)疫情期間的局部普查發(fā)現(xiàn)了更多的無(wú)癥狀感染者[10]。（3）本地結(jié)核病宣傳不斷深入，更多的居民開始主動(dòng)進(jìn)行結(jié)核病的檢測(cè)[11]。（4）診療技術(shù)的進(jìn)步導(dǎo)致更多的病例被發(fā)現(xiàn)。（5）人群流動(dòng)性增加，波密縣結(jié)核病病例在診療技術(shù)更為發(fā)達(dá)的內(nèi)地地區(qū)被發(fā)現(xiàn)，歸入本地管理。

集中趨勢(shì)和圓形分布趨勢(shì)分析顯示，集中趨勢(shì)M=0.2479，發(fā)病高峰主要集中于4 月到7 月中旬，提示波密縣結(jié)核病的發(fā)病呈單峰型，存在一定的季節(jié)性，4～7 月份的發(fā)病高峰與波密縣雨季時(shí)間基本吻合，與國(guó)內(nèi)內(nèi)地其他地區(qū)報(bào)告季節(jié)性存在不同[12]，究其原因可能與雨季室外活動(dòng)減少和室內(nèi)空氣污染嚴(yán)重相關(guān)。

空間分布上，以城區(qū)的扎木鎮(zhèn)報(bào)告病例數(shù)最多，占總病例數(shù)的24.42%，這與扎木鎮(zhèn)處于318 國(guó)道上，人口相對(duì)集中且流動(dòng)頻繁以及機(jī)關(guān)單位和學(xué)校集中有關(guān)。學(xué)校內(nèi)的暴發(fā)疫情導(dǎo)致病例數(shù)數(shù)明顯增多。另外，空間分布也存在其他街鎮(zhèn)散在發(fā)病的現(xiàn)象，提示診療技術(shù)的進(jìn)步和人群防控意識(shí)的提升導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)病例的能力增強(qiáng)，在今后的防控中，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳與教育，提高交通相對(duì)閉塞的偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的防控意識(shí)和病例的隨訪質(zhì)量。

人群分布中以農(nóng)牧民為主，這與波密縣總體人口構(gòu)成相吻合，值得注意的是自2005 年起，學(xué)生人群的發(fā)病構(gòu)成逐步上升，已上升至40%，與全國(guó)范圍內(nèi)學(xué)校疫情增多趨勢(shì)一致[13,14]，楊國(guó)鋒的研究結(jié)果顯示2015 年西藏共報(bào)告學(xué)生肺結(jié)核患者 479 例，報(bào)告發(fā)病率為92.51/10 萬(wàn)，與 2011 年(357 例、67.62/10 萬(wàn))相比上升了 24.89%[15]。提示在今后的防控中，應(yīng)建立學(xué)校內(nèi)部的結(jié)核病防控架構(gòu)，提高和外部防控力量的聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)入學(xué)體檢、教職工體檢以及宣傳教育等措施，同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)生結(jié)核病例的休學(xué)與復(fù)學(xué)要求。

綜上所述，西藏波密縣的結(jié)核病發(fā)病率高于全國(guó)平均水平，病例較為分散，且存在學(xué)生人群發(fā)病構(gòu)成不斷增加的趨勢(shì)，在今后的防控中仍應(yīng)嚴(yán)格按照《中國(guó)結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范》（2020 版）進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)防控措施，尤其是加強(qiáng)學(xué)校內(nèi)部結(jié)核病防控體系構(gòu)建，以提升發(fā)現(xiàn)病例的能力和病例隨訪的質(zhì)量。