基于多學(xué)科診療模式的我院肺結(jié)核患者碳青霉烯類藥物使用管理

韓晶 史麗霞 謝祎 黃淑萍 張麗霞 張潔

摘 要 目的：為肺結(jié)核患者合理使用碳青霉烯類藥物提供參考。方法：收集我院12 576例住院的肺結(jié)核患者，采用多學(xué)科診療模式（MDT），從政策干預(yù)、技術(shù)支持和人員培訓(xùn)等方面對(duì)碳青霉烯類藥物的使用進(jìn)行管理。比較管理前（2016年3月-2017年3月）與管理后（2017年4月-2019年3月）患者平均住院天數(shù)、病死率、醫(yī)院感染率、碳青霉烯類藥物使用情況和耐藥率;采用中斷時(shí)間序列分析法（ITS）對(duì)管理前后碳青霉烯類藥物使用率、用藥頻度（DDDs）、其DDDs占抗菌藥物DDDs比例、其費(fèi)用占抗菌藥物費(fèi)用比例進(jìn)行分析;并對(duì)碳青霉烯類藥物DDDs與醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、耐該類藥物的細(xì)菌檢出率等進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析。結(jié)果：管理后，患者平均住院日、抗菌藥物費(fèi)用以及碳青霉烯類藥物DDDs、該類藥物費(fèi)用占抗菌藥物費(fèi)用比例、該類藥物DDDs占抗菌藥物DDDs比例、該類藥物使用率、部分細(xì)菌對(duì)該類藥物的耐藥率均較管理前顯著下降（P<0.05）。ITS分析結(jié)果顯示，管理后碳青霉烯類藥物使用率、DDDs、其DDDs占抗菌藥物DDDs比例、其費(fèi)用占抗菌藥物費(fèi)用比例分別下降4.491%、220.276、6.535%、11.747%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與管理前比較，上述指標(biāo)平均每月分別下降0.330%、17.625、0.308%、0.304%，其中碳青霉烯類藥物使用率、DDDs下降趨勢(shì)顯著（P<0.05）。管理前，肺結(jié)核患者銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥率為21.80%，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)美羅培南、亞胺培南的耐藥率均為4.60%;管理后，銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥率為13.00%，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)美羅培南、亞胺培南的耐藥率均為16.30%，管理前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率在管理前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Pearson相關(guān)性分析顯示，碳青霉烯類藥物DDDs與患者平均住院日、抗菌藥物費(fèi)用均呈顯著正相關(guān)（P<0.05）;亞胺培南DDDs與銅綠假單胞菌耐藥率呈顯著正相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論：MDT管理能有效規(guī)范肺結(jié)核患者的碳青霉烯類藥物使用，并可縮短患者的住院時(shí)間，降低藥物費(fèi)用、DDDs及部分細(xì)菌的耐藥率。

關(guān)鍵詞 多學(xué)科診療模式;抗菌藥物;碳青霉烯類藥物;肺結(jié)核;中斷時(shí)間序列分析法;耐藥性

中圖分類號(hào) R978.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2021）03-0364-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.03.19

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To provide reference for the rational use of carbapenems in tuberculosis patients. METHODS： Totally 12 576 tuberculosis inpatients were collected from our hospital. Multi-disciplinary team （MDT） model was adopted for carbapenems management in aspects of policy intervention， technical support and staff training. Average hospitalization duration， mortality， nosocomial infective rate， use and drug resistance of carbapenems were compared before （Mar. 2016-Mar. 2017） and after management （Apr. 2017 to Mar. 2019）. Interrupted time series （ITS） analysis was used to analyze the utilization rate of carbapenems， DDDs， the proportion of carbapenems DDDs in the total antibiotics DDDs， the proportion of carbapenems cost in the total antibiotics cost before and after management. Pearson correlation analysis was conducted for DDDs of carbapenems with medical quality indicators and detection rate of carbapenems-resistant bacteria. RESULTS： After the management， average hospitalization stay， the cost of antibiotics， DDDs of carbapenems， the proportion of carbapenems DDDs in the total antibiotics DDDs， the proportion of carbapenems cost in the total antibiotics cost， the utilization rate of carbapenems， and the drug resistance rate of some bacteria to carbapenems were significantly lower than those before the management （P<0.05）. ITS analysis results showed that after management， the utilization rate of carbapenems， DDDs， the proportion of carbapenems DDDs in the total antibiotics DDDs and the proportion of carbapenems cost in the total antibiotics cost were decreased by 4.491%， 220.276， 6.535%， 11.747%， with statistical significance （P<0.05）. Compared with before management， above indexes were decreased by 0.330%， 17.625， 0.308%， 0.304% monthly， among which the utilization rate and DDDs of carbapenems were decreased significantly （P<0.05）. Before management， drug resistance rate of Pseudomonas aeruginosa to carbapenems was 21.80%， and those of Acinetobacter baumannii to meropenem and imipenem were both 4.60%; after management， drug resistance rate of P. aeruginosa to imipenem was 13.00%， and those of? A. baumannii to meropenem and imipenem were both 16.30%， with statistical significance before and after management （P<0.05）. There was no statistical significance in drug resistance rate of Enterobacteriaceae （P>0.05）. Pearson correlation analysis showed that carbapenems DDDs was significantly positively correlated with average hospitalization duration and antibiotics cost （P<0.05）; imipenems DDDs was positively correlated with drug resistance rate of P. aeruginosa （P<0.05）. CONCLUSIONS： MDT management can effectively standardize the use of carbapenem in? tuberculosis patients， shorten hospitalization duration， and reduce drug cost， DDDs and drug resistance rate of some bacteria.

KEYWORDS? ?Multi-disciplinary team; Antibiotics; Carbapenems; Tuberculosis; Interrupted time series analysis; Drug resistance

目前，細(xì)菌耐藥問(wèn)題已成為我國(guó)乃至全球公共健康領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)，也是社會(huì)廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)，已被世界衛(wèi)生大會(huì)、聯(lián)合國(guó)大會(huì)等列為主要議題。碳青霉烯類藥物具有高效、廣譜、耐酶的特點(diǎn)，其抗菌譜幾乎可以包括目前所有臨床常見(jiàn)的病原菌，已經(jīng)成為治療嚴(yán)重醫(yī)院獲得性肺炎、混合感染以及多重耐藥菌感染的有效藥物[1]。隨著抗菌藥物合理使用管理的不斷推進(jìn)，抗菌藥物管理方法已從傳統(tǒng)單一管理模式朝著多學(xué)科綜合性管理方向發(fā)展。天津市海河醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）作為結(jié)核病的定點(diǎn)收治醫(yī)院，收治的患者多以呼吸系統(tǒng)疾病為主，且患者合并癥多、病情復(fù)雜，存在耐藥菌感染的高危因素。碳青霉烯類藥物廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病患者的早期抗感染治療，被稱為“最后一道防線”;但該類藥物在早期抗感染治療中如果用量不當(dāng)會(huì)影響療效，甚至引發(fā)細(xì)菌耐藥及毒副作用[2]。因此，對(duì)碳青霉烯類藥物的使用進(jìn)行管理，探討其與醫(yī)療質(zhì)量、治療時(shí)間、不良事件的關(guān)系，在醫(yī)院的管理過(guò)程中具有重要意義。多學(xué)科診療模式（Multi-disciplinary team，MDT）是通過(guò)多學(xué)科的討論，制定最合理的規(guī)范化、個(gè)體化治療的臨床工作模式，從而提高患者的治愈率和生存質(zhì)量[3]。我院于2017年4月建立MDT，展開(kāi)了1項(xiàng)為期2年對(duì)碳青霉烯類藥物進(jìn)行MDT管理的研究，筆者現(xiàn)對(duì)其具體開(kāi)展方式進(jìn)行介紹，并評(píng)價(jià)實(shí)施效果，以期為該類藥物的合理應(yīng)用管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集我院結(jié)核科2016年3月-2019年3月的肺結(jié)核住院患者送檢的標(biāo)本進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，排除數(shù)據(jù)不完整的病例，共有12 576例患者納入本次研究。對(duì)患者的抗菌藥物、碳青霉烯類藥物使用情況以及醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)（如患者平均住院日、病死率、醫(yī)院感染率、住院費(fèi)用）進(jìn)行分析。

1.2 方法

1.2.1 MDT干預(yù)措施 以2016年3月-2017年3月為管理前時(shí)間點(diǎn)，2017年4月-2019年3月為管理后時(shí)間點(diǎn)，主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行MDT管理。

（1）政策干預(yù)及技術(shù)支持。①轉(zhuǎn)變工作思路，由單一管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄬W(xué)科綜合性管理：基于醫(yī)院現(xiàn)有抗菌藥物科學(xué)化管理（AMS）團(tuán)隊(duì)，由主管醫(yī)療的院領(lǐng)導(dǎo)牽頭完善MDT，納入醫(yī)務(wù)科、藥劑科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、感染性疾病科、檢驗(yàn)科、信息中心、內(nèi)外科臨床主任等多部門負(fù)責(zé)人，將辦公室設(shè)立在醫(yī)務(wù)科，每月召開(kāi)例會(huì)，跟進(jìn)MDT推行情況。②前期調(diào)研，找出風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)：對(duì)抗菌藥物應(yīng)用的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)研，根據(jù)藥劑科每月下發(fā)至臨床的《藥事信息》，對(duì)抗菌藥物應(yīng)用的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行院、科兩級(jí)質(zhì)控;每月由醫(yī)務(wù)科、藥劑科以及臨床科室質(zhì)控員召開(kāi)小組會(huì)議，分析指標(biāo)并提出改進(jìn)建議。在前期AMS中發(fā)現(xiàn)，我院碳青霉烯類藥物使用控制不理想，醫(yī)院及時(shí)根據(jù)國(guó)家相關(guān)文件要求，結(jié)合醫(yī)院管理目標(biāo)，制定實(shí)施計(jì)劃、監(jiān)測(cè)指標(biāo);并根據(jù)醫(yī)院自身情況，應(yīng)用小范圍試點(diǎn)方案，在AMS團(tuán)隊(duì)的例會(huì)上，由各學(xué)科專業(yè)人士找出風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，進(jìn)行糾偏。③根據(jù)制定目標(biāo)細(xì)化責(zé)任內(nèi)容并監(jiān)測(cè)指標(biāo)：制定與醫(yī)院管理、醫(yī)療運(yùn)行契合的目標(biāo)，除將抗菌藥物使用強(qiáng)度、使用率等相應(yīng)指標(biāo)納入《藥事信息》按月公開(kāi)外，還增加了碳青霉烯類藥物、細(xì)菌耐藥率及送檢率等相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和要求;要求各學(xué)科負(fù)責(zé)人制定合理指標(biāo)，與臨床科室責(zé)任人對(duì)接，及時(shí)反饋，并于年底制定下一年度的指標(biāo)。④完善制度及流程，加強(qiáng)信息化管理：建立健全相關(guān)制度，調(diào)整考核方案，將碳青霉烯類藥物管理納入考核體系，由各學(xué)科負(fù)責(zé)人進(jìn)行監(jiān)管;改進(jìn)流程，將人工審批的特殊抗菌藥會(huì)診申請(qǐng)轉(zhuǎn)變?yōu)樾畔⒒暾?qǐng)流程，由二級(jí)醫(yī)師在醫(yī)囑系統(tǒng)中提出申請(qǐng)，三級(jí)醫(yī)師審核后提交至特殊抗菌藥物專家組審核通過(guò)后方可開(kāi)具;將臨床藥學(xué)系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）對(duì)接，由臨床藥師對(duì)碳青霉烯類藥物進(jìn)行監(jiān)管，根據(jù)藥物使用提示醫(yī)務(wù)人員更改使用不合理的處方;此外，完善藥師審方環(huán)節(jié)，將工作流程從事后管理提前到事前監(jiān)管。

（2）醫(yī)務(wù)人員干預(yù)。 ①培訓(xùn)和教育：由AMS團(tuán)隊(duì)各專業(yè)人員每2周對(duì)醫(yī)師、護(hù)士及醫(yī)技人員進(jìn)行抗菌藥物管理、感染性疾病等培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗菌藥物使用及管理、感染性疾病、微生物、藥動(dòng)學(xué)、藥物流行病學(xué)等知識(shí)都有所掌握，并定期組織專題活動(dòng)。②構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作模式的管控體系：為科室配置感控醫(yī)師和臨床藥師各1名，參與抗菌藥物的合理使用、感染病例的診斷治療及細(xì)菌耐藥的管理，了解科室用藥的合理性，掌握患者抗菌藥物的使用情況，對(duì)重點(diǎn)病例進(jìn)行跟蹤，對(duì)使用不合理的情況及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，結(jié)合臨床意見(jiàn)給出專業(yè)觀點(diǎn)，引導(dǎo)醫(yī)師合理用藥;由微生物室人員對(duì)送檢微生物標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，為臨床科室使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 運(yùn)用ITS方法探索MDT管理前后碳青霉烯類藥物使用情況的變化趨勢(shì)。

本文選擇的評(píng)價(jià)指標(biāo)為：每月監(jiān)測(cè)藥物使用和醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，包括碳青霉烯類藥物用藥頻度（DDDs）、抗菌藥物DDDs、碳青霉烯類藥物費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用、碳青霉烯類藥物使用率、病原學(xué)送檢率以及患者住院天數(shù)、病死率、醫(yī)院感染率等;每季度監(jiān)測(cè)細(xì)菌學(xué)相關(guān)指標(biāo)，具體指標(biāo)包括：細(xì)菌檢出率、細(xì)菌耐藥率。

ITS是一套以圖形和統(tǒng)計(jì)表格顯示政策行為對(duì)政策結(jié)果影響的程序，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于政策評(píng)價(jià)領(lǐng)域，在無(wú)對(duì)照組或無(wú)法進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)時(shí)，該方法可有效評(píng)價(jià)干預(yù)效果;相較單純的前后對(duì)照試驗(yàn)，該方法可避免一些因自然發(fā)展造成的影響，如長(zhǎng)期趨勢(shì)偏倚、自相關(guān)偏倚、循環(huán)或季節(jié)性影響等，在排除試驗(yàn)對(duì)象自身發(fā)展造成的影響下，可更好地區(qū)分項(xiàng)目的直接影響[4]。以2016年3月為干預(yù)起始點(diǎn)，構(gòu)建中斷時(shí)間序列回歸分析統(tǒng)計(jì)模型：Yt=β0+β1X1+β2X2+β3X3+ε[5]。式中，Yt表示t月份的碳青霉烯類藥物DDDs、該類藥物DDDs占抗菌藥物DDDs比例、該類藥物費(fèi)用占抗菌藥物費(fèi)用比例;X1表示從觀察期開(kāi)始的連續(xù)時(shí)間變量，即觀察起始時(shí)間2016年3月賦值為1，截止時(shí)間為2019年3月賦值37;X2表示干預(yù)變量，即對(duì)碳青霉烯類藥物采取管理措施，管理作用時(shí)間為2017年4月之前（即管理前）賦值為0，在這時(shí)間點(diǎn)之后（即管理后）賦值為1;X3表示t月后位于管理后的月份數(shù)，即管理前為0，管理后為X1-13;β0為結(jié)局水平的估計(jì)值;β1為管理前的斜率;β2為與管理前比較，管理后水平改變量;β3為斜率改變量;ε為誤差項(xiàng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用Shapiro-Wilk法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距（M，IQR）描述，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組間采用χ2檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)肺結(jié)核患者感染的主要非發(fā)酵菌（銅綠假單胞桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、腸桿菌科細(xì)菌），菌株對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率=耐碳青霉烯類藥物病原菌檢出菌株數(shù)/同期該病原體檢出菌株總數(shù)×100%。對(duì)碳青霉烯類藥物DDDs與醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、耐碳青霉烯類藥物細(xì)菌檢出率等指標(biāo)進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 管理前后醫(yī)療質(zhì)量及碳青霉烯類藥物使用指標(biāo)比較

管理后，患者平均住院日、抗菌藥物費(fèi)用以及碳青霉烯類藥物DDDs、該類藥物費(fèi)用占抗菌藥物費(fèi)用比例、該類藥物DDDs占抗菌藥物DDDs比例、該類藥物使用率均較管理前顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。管理前后醫(yī)療質(zhì)量及碳青霉烯類藥物使用指標(biāo)比較見(jiàn)表1。

2.2 管理前后碳青霉烯類藥物使用情況的ITS分析結(jié)果

管理前，每月碳青霉烯類藥物DDDs、該類藥物DDDs占抗菌藥物DDDs比例分別平均上升14.911、0.323%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），即上述指標(biāo)在管理前呈上升趨勢(shì);每月碳青霉烯類藥物費(fèi)用占抗菌藥物費(fèi)用比例增長(zhǎng)0.209%，該類藥物使用率增長(zhǎng)0.206%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。管理后，碳青霉烯類藥物使用率、該類藥物DDDs、該類藥物DDDs占抗菌藥物DDDs比例、該類藥物費(fèi)用占抗菌藥物費(fèi)用比例分別下降4.491%、220.276、6.535%、11.747%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），即上述4項(xiàng)指標(biāo)在實(shí)施MDT后均顯著降低。與管理前比較，管理后上述4項(xiàng)指標(biāo)變化值平均每月分別下降0.330%、17.625、0.308%、0.304%，其中碳青霉烯類藥物使用率和DDDs下降趨勢(shì)顯著（P<0.05）。管理前后碳青霉烯類藥物使用情況的ITS分析結(jié)果詳見(jiàn)表2、圖1～圖4（圖中UCL為預(yù)測(cè)區(qū)間上限，LCL為預(yù)測(cè)區(qū)間下限）。

2.3 管理前后幾種主要非發(fā)酵菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率比較

管理前，肺結(jié)核患者銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥率為21.80%，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)美羅培南、亞胺培南的耐藥率均為4.60%;管理后，銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥率為13.00%，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)美羅培南、亞胺培南的耐藥率均為16.30%，管理前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率在管理前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。管理前后幾種主要非發(fā)酵菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率比較見(jiàn)表3。

2.4 碳青霉烯類藥物使用情況與醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的相關(guān)性分析結(jié)果

Pearson相關(guān)性分析顯示，碳青霉烯類藥物DDDs與患者平均住院日、抗菌藥物費(fèi)用均呈顯著正相關(guān)（P<0.05）;亞胺培南DDDs與銅綠假單胞菌耐藥率呈顯著正相關(guān)（P<0.05），詳見(jiàn)表4、表5。

3 討論

目前，碳青霉烯類藥物是治療復(fù)雜感染或危重感染的常用抗菌藥物[6]。中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，臨床分離菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率仍呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，長(zhǎng)期、不節(jié)制或不規(guī)律地使用碳青霉烯類藥物會(huì)導(dǎo)致腸桿菌科細(xì)菌等非發(fā)酵菌產(chǎn)生耐藥性，成為臨床面臨的重大挑戰(zhàn)[7-9]。MDT模式用于藥物的管理有助于遏制多藥耐藥菌的產(chǎn)生，并被證明具有較好的控制成效[10-11]，但這些研究尚缺乏長(zhǎng)期的監(jiān)測(cè)結(jié)果且分析方法較局限。本研究監(jiān)測(cè)了連續(xù)3年的細(xì)菌耐藥率，來(lái)研究MDT管理成效。由于肺結(jié)核患者長(zhǎng)期聯(lián)合使用抗結(jié)核藥物，抑制了機(jī)體免疫狀態(tài)，增加了肺部感染及合并癥出現(xiàn)的概率，因此強(qiáng)化對(duì)其抗菌藥物的合理使用管理、進(jìn)而減少結(jié)核桿菌感染帶來(lái)的危害，具有重要意義。

3.1 MDT管理有效減少了碳青霉烯類藥物的使用

管理前，我院碳青霉烯類藥物使用量呈上升趨勢(shì)，這可能是由于醫(yī)院收治的危重癥肺結(jié)核患者人數(shù)的增長(zhǎng)，同時(shí)由于耐藥菌的不斷增加需要加大給藥劑量以實(shí)現(xiàn)有效治療，但在一定程度上也提示醫(yī)院自身對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用監(jiān)管有所欠缺。通過(guò)MDT管理，我院碳青霉烯類藥物DDDs、碳青霉烯類藥物DDDs占抗菌藥物DDDs比例、碳青霉烯類藥物使用率均較管理前顯著降低（P<0.05），這與Tedeschi等[12]、Wu等[13]的研究結(jié)果一致。因此，對(duì)碳青霉烯類藥物進(jìn)行MDT管理，強(qiáng)化多學(xué)科合作、臨床藥師參與用藥及點(diǎn)評(píng)、行政考核、把控關(guān)鍵點(diǎn)，可有效地減少碳青霉烯類藥物的使用。

3.2 MDT管理在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)降低了相關(guān)費(fèi)用

本研究顯示，管理后患者病死率、醫(yī)院感染率等醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與管理前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明MDT管理并未影響患者的醫(yī)療質(zhì)量及安全性，這與Mijovi?等[14]的報(bào)道一致;同時(shí)，患者平均住院日、抗菌藥物費(fèi)用、碳青霉烯類藥物費(fèi)用占抗菌藥物費(fèi)用比例均較管理前顯著改善（P<0.05），管理后患者平均住院日及抗菌藥物費(fèi)用顯著低于管理前。Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，碳青霉烯類藥物DDDs與患者平均住院日和抗菌藥物費(fèi)用均呈顯著正相關(guān)（P<0.05），這與鄒琪等[15]的研究結(jié)果一致，這說(shuō)明對(duì)碳青霉烯類藥物的管理，在一定程度上可以提高醫(yī)療資源的利用率。MDT管理有助于更快地確定患者診療方案，在臨床藥師、感染醫(yī)師參與指導(dǎo)下的診療模式可以在保證患者安全的情況下，有效降低患者的住院天數(shù)及抗菌藥物費(fèi)用。

3.3 MDT管理有效降低了部分細(xì)菌的耐藥率

銅綠假單胞桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、腸桿菌科細(xì)菌（主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌）為肺結(jié)核患者感染的主要非發(fā)酵菌，而目前臨床常用的碳青霉烯類藥物包括美羅培南、亞胺培南[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，管理后銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥率顯著降低，且亞胺培南DDDs與耐藥銅綠假單胞菌的檢出率呈顯著正相關(guān)（P<0.05），這與萬(wàn)永艷[16]、Baur等[17]的研究結(jié)果一致。銅綠假單胞菌為院內(nèi)感染的常見(jiàn)致病菌之一，它對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥水平呈不斷提升的趨勢(shì)，其耐藥性發(fā)展不僅由藥物自身的特點(diǎn)（藥動(dòng)學(xué)、耐藥機(jī)制、作用機(jī)制、抗菌活性等）決定，還與抗菌藥物的用量有關(guān)[18]。從宏觀上看，碳青霉烯類藥物的大量使用是導(dǎo)致銅綠假單胞菌耐藥水平升高的關(guān)鍵因素[19]。值得關(guān)注的是，本研究發(fā)現(xiàn)管理后鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)美羅培南的耐藥率由管理前的4.60%上升至16.30%，這可能與由于鮑曼不動(dòng)桿菌易在醫(yī)療器械表面形成生物膜，且常在患者的自然腔道黏膜上定植，臨床治療和消毒隔離難度較大有關(guān)[20]。因此，我院應(yīng)及時(shí)對(duì)院內(nèi)耐藥菌傳播進(jìn)行防控。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類藥物對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率無(wú)顯著影響（P>0.05）。

綜上，對(duì)肺結(jié)核患者建立MDT管理能有效規(guī)范其碳青霉烯類藥物的使用，并可縮短患者的住院時(shí)間，降低藥物費(fèi)用、DDDs及部分細(xì)菌的耐藥率。

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（收稿日期：2020-06-12 修回日期：2020-12-31）

（編輯：羅 瑞）