6 種心理干預(yù)方法對(duì)產(chǎn)后抑郁癥患者抑郁情緒干預(yù)效果的網(wǎng)狀Meta 分析

李海云 張國春 褚梁梁 王君芝

產(chǎn)后抑郁癥（PPD）是指女性在產(chǎn)褥期出現(xiàn)明顯的抑郁癥狀或典型的抑郁發(fā)作，已成為最常見的分娩并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有14%的孕產(chǎn)婦曾經(jīng)歷產(chǎn)后抑郁，而在中國，這一比例高達(dá)21.4%[1]。若產(chǎn)后抑郁得不到及時(shí)治療，會(huì)嚴(yán)重危害產(chǎn)婦身心健康，導(dǎo)致婚姻關(guān)系受損、嬰幼兒認(rèn)知及心理社會(huì)功能減退等一系列問題[2]。目前，國內(nèi)外針對(duì)產(chǎn)后抑郁癥的治療措施主要包括藥物治療、物理治療和心理治療，出于對(duì)藥物安全性的擔(dān)憂，產(chǎn)婦往往更傾向于選擇心理治療[3]。心理治療包括認(rèn)知行為療法（CBT）、人際心理療法（IPT）、行為激活療法（BA）和音樂療法等多種干預(yù)方法，何種心理干預(yù)方法效果最佳目前尚無定論，給臨床上心理治療方案的選擇帶來了困擾。網(wǎng)狀Meta 分析可將不同干預(yù)方法進(jìn)行綜合比較，并針對(duì)某一結(jié)局指標(biāo)對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行排序，從而得出最佳干預(yù)方案[4]。本研究旨在借助網(wǎng)狀Meta 分析方法比較6 種心理干預(yù)方法對(duì)產(chǎn)后抑郁癥患者抑郁情緒的干預(yù)效果，以期為護(hù)理實(shí)踐中選擇最佳的心理干預(yù)方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象：年齡≥18 歲，符合抑郁精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)或符合抑郁評(píng)分量表的診斷標(biāo)準(zhǔn)且自愿參與研究；②干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用面對(duì)面的CBT、基于網(wǎng)絡(luò)的CBT、IPT、BA、正念療法和音樂療法，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理；③研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）；④結(jié)局指標(biāo)：抑郁評(píng)分，不限制抑郁評(píng)估量表的類型。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①試驗(yàn)組聯(lián)合使用2 種或以上心理干預(yù)方法的研究；②無法獲取全文的文獻(xiàn)；③研究設(shè)計(jì)不合理、資料不完整或數(shù)據(jù)不可用的文獻(xiàn)；④重復(fù)發(fā)表或重復(fù)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、Embase、Web of Science、The Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫及中國維普全文數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限自建庫至2022 年3 月20日。 英文檢索詞為：“psychological Intervention/psychological therapy/psychological support/psychological nursing/psychotherapy/psychoeducation/interpersonal psychotherapy/interpersonal therapy/cognition behavior therapy/cognitive therapy/behavior therapy/behavioral arousal/behavioral activation/behavioral activation therapy/Mindfulness training/mindfulness meditation/mindfulness based cognitive therapy/music therapy; postpartum depression/postnatal depression/post-partum depression/post partum depression/postpartum Depression/post-natal depression；randomized controlled trial/RCT”；中文檢索詞為：“心理干預(yù)/心理治療/心理教育/心理療法/認(rèn)知行為療法/認(rèn)知行為治療/認(rèn)知療法/正念訓(xùn)練/正念療法/正念認(rèn)知療法/人際心理/行為激活/音樂療法；產(chǎn)后抑郁/產(chǎn)褥期抑郁；隨機(jī)/隨機(jī)試驗(yàn)”。采用主題詞、自由詞以及布爾邏輯運(yùn)算符聯(lián)合檢索，并進(jìn)行二次擴(kuò)大檢索，盡可能保證檢索的全面性。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

將文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress 進(jìn)行匯總、去重，由2名研究者根據(jù)研究目的、納排標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，通過閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行文獻(xiàn)初篩，符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)閱讀全文進(jìn)行二次篩選，過程中若出現(xiàn)異議，通過協(xié)商或者尋求第三方討論達(dá)成共識(shí)。由2 名研究者使用統(tǒng)一表格獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)信息提取，提取內(nèi)容包括：作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、評(píng)價(jià)工具、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2 名研究者采用RevMan 5.4 中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告、其他偏倚來源。納入研究若完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，表明結(jié)果發(fā)生偏倚的可能性最小，質(zhì)量等級(jí)為A 級(jí)；若部分符合上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中等，質(zhì)量等級(jí)為B 級(jí)；完全不符合標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生偏倚的可能性最高，質(zhì)量等級(jí)為C 級(jí)。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用Stata SE 16.0 進(jìn)行網(wǎng)狀 Meta 分析，繪制網(wǎng)狀圖、概率排序圖及漏斗圖。采用RevMan 5.4 繪制偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖和偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖，評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）為效應(yīng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)并計(jì)算其95%置信區(qū)間（95%CI）。當(dāng)網(wǎng)狀圖存在閉環(huán)時(shí)，采用loop 檢驗(yàn)進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)。最后采用累積排序概率圖曲線下面積（SUCRA）呈現(xiàn)每個(gè)干預(yù)措施成為最佳干預(yù)措施的可能性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本研究初步檢索共獲得文獻(xiàn)3788 篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀標(biāo)題和摘要和全文后剔除不相關(guān)文獻(xiàn)，最終納入35 篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征 本研究共納入35 篇文獻(xiàn)，涉及4441 例患者，其中試驗(yàn)組2160 例，對(duì)照組2281 例。其中有9 篇[5-13]來自國內(nèi)、26 篇[2,14-38]來自國外，共包含6 種心理干預(yù)方法，具體為面對(duì)面的CBT、基于網(wǎng)絡(luò)的CBT、IPT、BA、正念療法、音樂療法。有2 篇文獻(xiàn)[10-11]的評(píng)價(jià)工具使用抑郁自評(píng)量表，16 篇文獻(xiàn)[7,8,13-15,19-21,24,26-28,31-33,36]使用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表，7 篇文獻(xiàn)[5,6,9,12,18,25,29]使用漢密爾頓抑郁量表，1 篇文獻(xiàn)[38]使用產(chǎn)后抑郁尺度，2 篇文獻(xiàn)[30,34]使用患者健康問卷，6 篇文獻(xiàn)[2,16,22-23,35,37]使用貝克抑郁量表，1 篇文獻(xiàn)[17]使用簡(jiǎn)明癥狀量表。35 篇文獻(xiàn)中有34 項(xiàng)研究為心理干預(yù)方法對(duì)比常規(guī)護(hù)理，僅有1 項(xiàng)研究包含不同心理干預(yù)方法間的直接比較即面對(duì)面的CBT 與基于網(wǎng)絡(luò)的CBT 的比較。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般資料特征

2.2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的35 篇文獻(xiàn)中，3 篇文獻(xiàn)[2,18-19]質(zhì)量為A 級(jí)，其余研究均為B 級(jí)，25 篇文獻(xiàn)[2,6,10,11,14,16-24,26-33,37]報(bào)告了隨機(jī)序列所產(chǎn)生的具體方法，主要為計(jì)算機(jī)隨機(jī)、區(qū)組隨機(jī)及隨機(jī)數(shù)字表法；16 篇文獻(xiàn)[2,14,17-23,26,27,30-33,37]明確了分配隱藏；10 篇文獻(xiàn)[2,14,18-19,24-25,28-29,36]采用盲法；所有文獻(xiàn)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整。具體風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)見圖2。

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果圖

2.3 網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果

2.3.1 網(wǎng)狀關(guān)系圖 本研究共納入35 項(xiàng)研究，包括6 種心理干預(yù)措施，形成1 個(gè)閉合環(huán)，為面對(duì)面認(rèn)知行為療法-基于網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)知行為療法-常規(guī)護(hù)理。圖中的節(jié)點(diǎn)大小代表該心理干預(yù)方法樣本量的大小，相連的節(jié)點(diǎn)代表兩種心理干預(yù)方法間的直接比較，兩節(jié)點(diǎn)間線段的粗細(xì)代表兩種心理干預(yù)方式直接比較研究的數(shù)量多少，未相連的節(jié)點(diǎn)使用網(wǎng)狀Meta 分析進(jìn)行間接比較。見圖3。

圖3 網(wǎng)狀Meta 分析證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖

2.3.2 不一致性檢驗(yàn) 面對(duì)面認(rèn)知行為療法-基于網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)知行為療法-常規(guī)護(hù)理形成1 個(gè)三角形閉環(huán)，作Z 檢驗(yàn)，結(jié)果顯示IF=5.63，P=0.078 ＞0.05且95%CI：0.00～11.89 下界包含0，說明該閉環(huán)一致性良好，心理干預(yù)方法的直接比較結(jié)果與間接比較結(jié)果之間無明顯不一致性。

2.3.3 結(jié)果排序 SUCRA 值越大，表示該心理干預(yù)方法對(duì)產(chǎn)后抑郁癥患者抑郁情緒的干預(yù)效果越好。不同心理干預(yù)方法的SUCRA 由高到低分別為音樂療法（SUCRA=98.4%）、基于網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)知行為療法（SUCRA=74.8%）、正念療法（SUCRA=53.2%）、人際心理療法（SUCRA=49.4%）、面對(duì)面認(rèn)知行為療法（SUCRA=47.0 %）、 行為激活療法（SUCRA=26.5%）、常規(guī)護(hù)理（SUCRA=0.8%）。見圖4 和表2。

表2 不同心理干預(yù)方法對(duì)產(chǎn)后抑郁患者抑郁情緒干預(yù)效果的排序結(jié)果

圖4 6 種心理干預(yù)方法的概率排序圖

2.3.4 發(fā)表偏倚 漏斗圖中不同顏色的圓點(diǎn)表示兩種心理干預(yù)方法直接比較的研究,本研究漏斗圖顯示，所有研究基本對(duì)稱地分布在X=0 垂直線兩側(cè)，但并非所有的圓點(diǎn)均呈現(xiàn)對(duì)稱分布，可認(rèn)為本研究可能存在小樣本效應(yīng)或發(fā)表偏倚。見圖5。

圖5 網(wǎng)狀Meta 分析比較漏斗圖

3 討論

抑郁是女性產(chǎn)后常見的心理障礙，若得不到及時(shí)有效的干預(yù)和治療，會(huì)嚴(yán)重?fù)p害女性生理、心理、社會(huì)功能及生活質(zhì)量，增加伴侶關(guān)系壓力，降低親子互動(dòng)頻率及質(zhì)量，不利于孩子運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、語言、行為、情感、社交發(fā)育[39]。心理治療是治療精神疾病的有效手段，已廣泛用于產(chǎn)后抑郁癥的治療[40]。本研究采用網(wǎng)狀Meta 分析方法比較6 種心理干預(yù)方法對(duì)產(chǎn)后抑郁癥患者抑郁情緒的干預(yù)效果并進(jìn)行排序，以期為臨床護(hù)理實(shí)踐提供循證依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，與其他心理干預(yù)方法相比，音樂療法對(duì)產(chǎn)后抑郁癥患者抑郁情緒的干預(yù)效果最佳?！耙魳贰币辉~常用于指代廣泛的活動(dòng)，包括音樂分享聆聽、樂器演奏、音樂創(chuàng)作、唱歌和舞蹈等音樂運(yùn)動(dòng)。音樂療法是指專業(yè)人員基于臨床和證據(jù)使用音樂干預(yù)來實(shí)現(xiàn)治療關(guān)系中的個(gè)性化目標(biāo)[41]，是提高抑郁癥患者注意力和社交技能，改善身體協(xié)調(diào)性的首選治療方法，可觸發(fā)大腦中的電生理活動(dòng)，并以腦電波的形式表達(dá)音樂情緒[42]，目前已被廣泛用于抑郁癥患者、癡呆患者、產(chǎn)褥期患者和癌癥患者抑郁情緒的治療[43]。音樂作為情感表達(dá)的媒介，可營(yíng)造一種輕松舒適的環(huán)境，促進(jìn)患者的情感融入，幫助建立親密的社會(huì)關(guān)系，提高社會(huì)凝聚力，加強(qiáng)社會(huì)聯(lián)系[44]。此外音樂還可用作情緒認(rèn)知刺激的來源，激活內(nèi)源性阿片類藥物系統(tǒng)，降低人體內(nèi)皮質(zhì)醇水平，減少產(chǎn)后壓力，改善負(fù)性情緒[45]。本研究納入文獻(xiàn)中音樂療法干預(yù)時(shí)間為每次30～45 min，干預(yù)頻率為每天1 次，干預(yù)8～15 d 或每周1 次，干預(yù)7～8 周。既往研究顯示，音樂療法的治療效果會(huì)隨干預(yù)次數(shù)的增加而增強(qiáng)[44]，在臨床實(shí)踐過程中，護(hù)士可根據(jù)患者病情及實(shí)際需求提供不同的音樂干預(yù)時(shí)間、次數(shù)和類型，制訂個(gè)體化方案，以達(dá)到更好的干預(yù)效果。但在音樂療法實(shí)施過程中，專業(yè)人員應(yīng)實(shí)時(shí)評(píng)估患者對(duì)音樂療法治療的反應(yīng)，以避免對(duì)患者造成二次心理傷害[41]。

基于互聯(lián)網(wǎng)的認(rèn)知行為療法對(duì)產(chǎn)后抑郁癥患者抑郁情緒的干預(yù)效果僅次于音樂療法，排名第二。該療法是以認(rèn)知行為療法為理論基礎(chǔ)，借助互聯(lián)網(wǎng)，幫助患者改變不良認(rèn)知，消除不良情緒和行為的一種心理治療形式[46]，具有時(shí)間地點(diǎn)靈活、操作方便、保密性高等優(yōu)點(diǎn)[2]?；加蠵DD 的女性可能因恐懼、擔(dān)心被議論、對(duì)抑郁癥或治療方案的理解不足、擔(dān)心藥物通過母乳傳遞等原因延誤病情的治療?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的心理干預(yù)通常采用匿名化的形式，具有一定的隱蔽性，可避免患者受到他人議論，提高了治療的參與率；且基于互聯(lián)網(wǎng)的干預(yù)不受時(shí)間和空間的約束，患者可自由安排時(shí)間，充分利用碎片化時(shí)間來參與治療，在一定程度上擴(kuò)大了服務(wù)范圍，提高了服務(wù)的可及性；此外，基于互聯(lián)網(wǎng)的干預(yù)還可根據(jù)目標(biāo)人群的意見及時(shí)更新和調(diào)整干預(yù)內(nèi)容，最大限度地保證干預(yù)措施的適用性。本研究納入文獻(xiàn)多采用在線課堂、線上會(huì)議、應(yīng)用程序等干預(yù)方式，干預(yù)方案多為每周1 次，每次30～60 min，持續(xù)6～12 周。目前尚沒有證據(jù)表明干預(yù)頻次和周期長(zhǎng)短有不同的效應(yīng)，在治療過程中，可根據(jù)治療情況適時(shí)調(diào)整干預(yù)方式和干預(yù)內(nèi)容，加強(qiáng)患者自我管理，提高患者治療依從性。

本研究的局限性主要表現(xiàn)在以下方面：①納入文獻(xiàn)中，除3 篇文獻(xiàn)為A 級(jí)質(zhì)量文獻(xiàn)外，其余文獻(xiàn)均為B 級(jí)質(zhì)量且部分文獻(xiàn)未提到盲法與分配隱藏，可能存在實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚；②納入的部分心理干預(yù)原始研究數(shù)量有限，如行為激活療法僅納入3篇文獻(xiàn)，樣本量較少，可能導(dǎo)致其檢驗(yàn)效能偏低。③納入研究的干預(yù)時(shí)間、評(píng)價(jià)量表存在差異，未進(jìn)行亞組分析；④納入的研究對(duì)象雖然都是產(chǎn)后抑郁癥患者，但不同國家、不同地區(qū)、不同醫(yī)院醫(yī)療水平和干預(yù)方案不一樣，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果存在一定異質(zhì)性。

4 小結(jié)

本研究將6 種心理干預(yù)方法對(duì)產(chǎn)后抑郁癥患者抑郁情緒的干預(yù)效果進(jìn)行了綜合和比較。結(jié)果顯示，6 種心理干預(yù)方法均具有良好的效果，其中音樂療法改善效果最佳，其次為基于網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)知行為療法，行為激活療法排名最后。因此，在臨床護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)士可優(yōu)先選擇音樂療法對(duì)產(chǎn)后抑郁患者進(jìn)行干預(yù)，并根據(jù)患者的病情、時(shí)間及實(shí)際需求制訂個(gè)性化干預(yù)方案，以減輕產(chǎn)后抑郁癥患者負(fù)性情緒，提高其治療依從性及心理應(yīng)對(duì)能力，從而提高其生存質(zhì)量。