泄瀉伴眩暈案*
——名老中醫(yī)教學(xué)查房實(shí)錄（22）

梁春耕 王慶其,2# 肖定洪 吳曉華

1 上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 上海 201800

2 上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海 200023

1 住院病史

饒某某，女，50歲。入院日期：2019年7月9日。因“反復(fù)腹瀉3月余，加重伴乏力1月余”擬診慢性結(jié)腸炎收入住院?；颊?月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)間斷性腹瀉，偶有輕度腹痛，受涼及進(jìn)食蔬菜后易發(fā)，無(wú)明顯里急后重感，每日3～4次，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)泛酸燒心，未就診。至5月底自覺腹瀉次數(shù)增多，每日約5次，多在上午發(fā)作，下午及晚間次數(shù)少，伴有乏力、關(guān)節(jié)酸痛，曾服用“頭孢克肟抗感染、腸胃康膠囊、米雅調(diào)節(jié)腸道菌群、泮托拉唑護(hù)胃”治療后未見明顯好轉(zhuǎn)。6月17日腸鏡檢查示：慢性結(jié)腸炎。改用美沙拉嗪等藥物治療仍未見明顯好轉(zhuǎn)?；颊叽舜伟l(fā)病以來(lái)，3月體重減輕約5kg，時(shí)有頭暈，面部烘熱感，潮熱心煩，夜寐欠安，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)嘔血黑便。既往高血壓病史，最高160/90mmHg，服用利血平1粒bid控制血壓尚可。刻下：大便每日2～3次，進(jìn)食后即有便意，偶有胸悶心慌，時(shí)有頭暈、面部潮熱，情緒呈焦慮狀，夜間汗出明顯，胃納差，夜寐欠佳，小便尚可。?？茩z查：腹平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，墨菲氏征-，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，未捫及明顯包塊，腸鳴音4次/分。舌淡紅、苔白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：泄瀉?。ǜ斡羝⑻?，肝陽(yáng)上亢證）；西醫(yī)診斷：慢性結(jié)腸炎；高血壓病2級(jí)（高危）。

2 查房記錄

該患者同時(shí)存在慢性結(jié)腸炎、高血壓病等病癥，臨床以泄瀉、眩暈、潮熱、汗出、失眠為主要表現(xiàn)，現(xiàn)根據(jù)該病例特點(diǎn)結(jié)合個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)泄瀉及眩暈分別論述。

2.1 泄瀉的病因分析：泄瀉的致病因素復(fù)雜多變，但其基本病機(jī)不外乎脾虛與濕盛導(dǎo)致腸道功能失司發(fā)而為病。①外感濕邪，內(nèi)侵困脾。脾主運(yùn)化，喜燥而惡濕，外感六淫之邪，以濕邪為主，困遏脾土，致脾運(yùn)失司，清濁不分，水谷混雜而下，同時(shí)濕亦夾雜寒熱暑等邪氣合而為病。②情志不遂，肝脾不和。肝主疏泄，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁。憂郁惱怒，情志所傷，肝失疏泄，橫逆脾土或憂思過(guò)度，暗耗脾氣，脾運(yùn)失司，水谷精微清濁不分而下迫大腸故見泄瀉。③飲食積滯，腸胃所傷。多因暴飲暴食、嗜食肥甘厚味、過(guò)食生冷或飲食不潔化生濁邪，脾為之傷致水谷精微輸布失常。正如《素問·痹論》言“飲食自倍，腸胃乃傷”；《景岳全書》云“若飲食失節(jié)……以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至合污下降而瀉痢作矣”。④勞倦傷脾，清陽(yáng)不升。長(zhǎng)期飲食不節(jié)、勞倦久病、思慮過(guò)度而致脾胃虛弱，清陽(yáng)不升，不能受納水谷及運(yùn)化精微，清濁不分而致泄瀉?！鹅`樞·口問》言“中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴”。⑤年老虛損，命門火衰。腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎相互資生，關(guān)系密切。年老體衰，陽(yáng)氣不足、久病及房室無(wú)度而致腎陽(yáng)受損、命門火衰，脾土失于溫煦，運(yùn)化失權(quán)而致泄瀉?？傊?，泄瀉之病病變部位雖在位于腸腑，但其本在脾，與肝腎胃的密切相關(guān)。

2.2 泄瀉的治療大法：針對(duì)泄瀉脾虛濕盛的病因病機(jī)，治療以理脾化濕為主，主要分為健脾化濕和運(yùn)脾化濕。健脾化濕主要用于脾虛健運(yùn)，濕濁內(nèi)生之證，治以四君子、參苓白術(shù)散之類等益氣健脾以化其濕。運(yùn)脾化濕主要用于脾為濕困，氣機(jī)阻滯，清濁不分者，運(yùn)脾即以燥濕，多以芳香辛燥之藥，如蒼術(shù)、白術(shù)、厚樸、藿香、佩蘭、白豆蔻等?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，故健脾運(yùn)脾亦不能孤立相隔。脾主升清，脾虛濕盛日久，中氣下陷者加用升陽(yáng)藥物使氣機(jī)流暢，如羌活、防風(fēng)、升麻、葛根、柴胡等升陽(yáng)兼以燥濕。同時(shí)應(yīng)注重邪滯，慎用收澀。暴瀉者多因外感六淫、飲食積滯為主，邪氣偏盛，不可驟用補(bǔ)澀，以免閉門留寇。同時(shí)久瀉多虛，病情復(fù)雜，常兼有寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)互見者，應(yīng)遵仲景“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”，予以辛開苦降、寒熱同調(diào)、調(diào)肝理脾等，可酌情予烏梅丸、諸瀉心湯、連理湯、柴芍二君湯、黃連湯等。泄瀉日久，水谷精微不歸正化，隨瀉而損，陰液耗傷，猶以脾陰不足為主，可加用山藥、玉竹、黃精等補(bǔ)脾益陰之劑，同時(shí)可酌加澀腸止瀉之品，如石榴皮、烏梅、訶子、赤石脂等。

2.3 眩暈的病因分析：①情志不遂，肝郁化火。憂郁惱怒太過(guò)，肝失條達(dá)，氣結(jié)郁久化熱化火，肝陰耗傷，風(fēng)陽(yáng)上亢，清竅上擾故見眩暈。②腎精虧虛，水不涵木。腎為先天之本，主藏精，腦為髓海。任何因素導(dǎo)致腎精虧耗均可致髓海虧虛，清竅不榮故見眩暈。③氣血虧虛，脾不升清。脾胃為后天之本，氣血生化之源。久病亡血、脾胃虛弱等均可致氣血虧虛。氣虛則清陽(yáng)不升，血虛則清竅失養(yǎng)。④痰濕內(nèi)蘊(yùn)，阻遏清陽(yáng)。嗜酒無(wú)度，過(guò)食肥甘厚味，脾胃運(yùn)納失司，水濕內(nèi)停，為痰為飲，阻滯中焦，清陽(yáng)不升，故見眩暈。⑤瘀血內(nèi)阻，經(jīng)絡(luò)阻滯。瘀阻導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，不能榮養(yǎng)頭面，而現(xiàn)眩暈。

2.4 眩暈的治療大法：眩暈病位在頭竅，與肝脾腎等臟腑關(guān)系密切。眩暈者以虛證居多，如氣血虧虛、腦?？仗摗⒏文I不足；然痰濁中阻、瘀血阻絡(luò)、肝陽(yáng)上亢等實(shí)證或虛實(shí)夾雜者亦不在少數(shù)。肝陽(yáng)上亢者，治以平肝疏肝，潛陽(yáng)息風(fēng)，疏肝以柴胡、香附、佛手、香櫞、玫瑰花、綠萼梅等，平肝多以知母、黃柏、煅龍骨、煅牡蠣，同時(shí)可酌配白芍等養(yǎng)血柔肝。腎精虧虛者，多治以滋養(yǎng)肝腎，益精填髓，方藥多左歸丸加減，熟地、山茱萸、山藥滋陰補(bǔ)腎，龜版、鹿角膠、紫河車等血肉有情之品益精填髓，補(bǔ)骨脂、菟絲子、仙靈脾平補(bǔ)肝腎等。氣血虧虛者，以益氣生血為本，多以黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓等益氣健脾，當(dāng)歸、熟地、龍眼肉、大棗等補(bǔ)血生血，同時(shí)在大隊(duì)補(bǔ)益氣血藥物中可稍加肉桂等藥物以鼓舞氣血，有助于氣血化生。痰濕中阻者治以健脾和胃、化痰祛濕，多以半夏白術(shù)天麻湯加減治之。瘀阻腦絡(luò)者，多以活血通竅，祛瘀生新為主，常用通竅活血湯加減，川芎、赤芍、紅花、桃仁活血化瘀，通竅止痛，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，地龍、全蝎祛風(fēng)鎮(zhèn)痙通絡(luò)，甚至可酌加麝香增強(qiáng)芳香開竅之功。風(fēng)火痰瘀是眩暈病常見的病理因素，在辨證基礎(chǔ)上應(yīng)適當(dāng)兼顧。同時(shí)“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”應(yīng)注重平肝、柔肝、養(yǎng)肝、疏肝、清肝諸法的靈活運(yùn)用。

3 脈案

該病患者年過(guò)七七，腎水虧虛，肝木失于涵養(yǎng)，肝陽(yáng)獨(dú)亢于上，故見頭暈；腎精虧虛，不能上濟(jì)于心，心火上炎，心為“五臟六腑之大主”“主神志”，故見心煩不寐；平素瑣事煩身，憂思?xì)饨Y(jié)，情志不遂郁而火故見面部潮紅等，同時(shí)脾胃運(yùn)納功能亦損傷，加之肝木橫逆脾土，故見大便溏薄，食后脾氣益虛，故泄瀉加重。證屬肝郁脾虛，肝陽(yáng)上亢證。治以調(diào)肝理脾，清肝平肝。方藥：柴胡、炒白術(shù)、炒白芍、炒防風(fēng)、知母各12g，煅牡蠣、煅龍骨、馬齒莧、煨葛根各30g，木香、川黃連、青皮、陳皮各6g，炮姜炭9g，石榴皮10g。每日1劑，水煎服，煎取400ml，分兩次溫服。7月22日復(fù)診：患者大便每天約5次，不成形，混有不消化食物，進(jìn)食后明顯，腸鳴，頭暈、面部潮紅等癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)減輕，胃納尚可，舌紅、苔薄，脈細(xì)。脾虛濕盛，中焦虛寒。治以健脾益氣，溫中止瀉。處方：制烏梅、炙雞內(nèi)金、炒防風(fēng)各10g，細(xì)辛、花椒目、桔梗各3g，桂枝、干姜各5g，黨參、六神曲、山楂炭、炒稻芽、炒麥芽、黃芪、麩炒白術(shù)各15g，蟬蛻6g。8月1日三診：上方服連服7劑后，大便次數(shù)減至1～2次，完谷不化，進(jìn)食油膩及辛辣刺激食物后明顯，腸鳴較前減輕，胃納尚可，頭暈等癥狀不明顯，舌紅、苔薄，脈細(xì)。脾胃虛弱，寒熱互結(jié)。治以健脾益氣，寒熱同調(diào)，澀腸止瀉。病變?nèi)站?，邪毒?nèi)蘊(yùn)，予上方加大血藤15g、地錦草10g清熱利濕解毒，赤石脂30g澀腸止瀉。8月27日四診：訴服用上方期間大便次數(shù)明顯減少，成形，唯進(jìn)食寒涼刺激飲食后易發(fā)生腹瀉不適，余無(wú)明顯不適。舌紅、苔薄稍膩，脈細(xì)。脾胃虛弱，寒熱互結(jié)。治以健脾益氣，寒熱同調(diào)，澀腸止瀉。予上方加茯苓15g益氣健脾。9月10日五診：上方連服14劑后，大便每日1～2次，溏結(jié)不調(diào)，進(jìn)食油膩及辛辣刺激食物后明顯，腹脹明顯，胃納一般，頭暈等癥狀不明顯，舌紅、苔薄，脈細(xì)。脾胃虛弱，寒熱互結(jié)。治以健脾益氣，寒熱同調(diào)，澀腸止瀉兼以行氣消脹。予上方加萊菔子15g、木香10g以行氣消脹。9月27日六診：患者近日進(jìn)食寒涼后再次出現(xiàn)大便次數(shù)增多，每次2～3次，不成形，時(shí)有腹脹腸鳴，腹痛不明顯，胃納尚可，舌紅、苔薄膩，脈細(xì)澀。脾胃虛弱，寒熱互結(jié)。治以健脾益氣，寒熱同調(diào)，澀腸止瀉兼以行氣消脹，予上方加藿香、佩蘭各6g芳香化濕，炒薏苡仁15g健脾以利濕。10月11日七診：上方服用7劑后，大便次數(shù)減少，逐漸成形，諸癥減輕，舌紅、苔薄膩，脈細(xì)澀。脾胃虛弱，寒熱互結(jié)。治以健脾益氣，寒熱同調(diào)，化濕和胃。予上方續(xù)服1月，隨訪患者諸癥逐漸向愈。

按：患者病情日久且復(fù)雜，癥狀明顯，病情反復(fù)發(fā)作痛苦不堪，逐漸出現(xiàn)焦慮癥狀，遵“急則治其標(biāo)”之旨，治以調(diào)肝理脾，清肝平肝。方中柴胡疏肝理氣，煅龍牡平肝潛陽(yáng)，黃芩、知母清肝經(jīng)郁熱，白芍養(yǎng)陰柔肝，炒白術(shù)燥濕健脾，炒防風(fēng)疏肝理脾，黃連、木香行氣厚腸止瀉，炮姜炭溫中止瀉防苦寒?dāng)∥?，同時(shí)吸附胃腸道有害物質(zhì)，馬齒莧清熱利濕止瀉，石榴皮澀腸止瀉，青皮、陳皮調(diào)暢氣機(jī)，煨葛根升清止瀉?；颊叻幒髲?fù)診無(wú)明顯頭暈、心煩、面色潮紅等說(shuō)明肝郁已解，肝熱已清。然患者泄瀉日久不愈，脾胃陽(yáng)氣漸虛，運(yùn)納腐熟功能失常，故見大便溏，完谷不化，進(jìn)食寒涼等病情加重，邪郁日久與濕邪相挾，寒熱錯(cuò)雜，病勢(shì)纏綿難以速去。治以辛開苦降，寒熱同調(diào)，處以烏梅丸加減，重視益氣健脾，和胃消食以培其根，同時(shí)根據(jù)患者的癥狀兼加，或清腸止痢，或行氣消脹，或祛濕化濁，隨證治之。