大數(shù)據(jù)巧查醫(yī)保騙保案

◆葉繁/廣東省審計廳

在2020年全國醫(yī)?；饘徲嬛?，G省堅持以問題為導(dǎo)向，以大數(shù)據(jù)審計為抓手，以醫(yī)保、三大藥品集采平臺、醫(yī)院HIS、藥品流通、社保等系統(tǒng)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以工商、死亡人員、低保特困人員、發(fā)票等其他行業(yè)外部數(shù)據(jù)為輔助，開展大數(shù)據(jù)綜合分析。面對上億級的海量醫(yī)保數(shù)據(jù)，審計組結(jié)合醫(yī)?；疬\行業(yè)務(wù)邏輯和現(xiàn)行法規(guī)制度，深入研究各類信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，針對醫(yī)保定點機構(gòu)不同類型的欺詐騙保等違法違規(guī)行為設(shè)計不同的分析模型及思路方法，綜合分析發(fā)現(xiàn)醫(yī)保基金使用異常點，緊密抽絲剝繭，依托大數(shù)據(jù)審計發(fā)現(xiàn)了多個欺詐騙保違法違規(guī)問題線索。

其中某審計組在利用大數(shù)據(jù)分析線索鎖定某定點民營醫(yī)院后，通過數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場核查、外圍調(diào)查取證等多個環(huán)節(jié)，揭開民營醫(yī)院通過虛假采購藥品、虛構(gòu)入庫，虛開藥品的手段騙取醫(yī)?；鸬恼嫦啵罱K將案件移送公安機關(guān)進(jìn)一步查處。

數(shù)據(jù)分析鎖定目標(biāo)

在對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)大數(shù)據(jù)審計過程中，審計人員重點關(guān)注定點民營醫(yī)院的醫(yī)保診療項目。首先對定點民營醫(yī)院可能采取的騙保手法進(jìn)行了分析和研究，重點關(guān)注定點民營醫(yī)院虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)，虛記或多記藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用等欺詐騙保行為。針對不同行為構(gòu)建相應(yīng)模型算法，設(shè)置關(guān)鍵分析指標(biāo)。通過對全部醫(yī)院進(jìn)行多維度、多層次的畫像，初步篩選出在醫(yī)保報銷金額、就診人次、就診人員、就診類型、診療項目等特征數(shù)據(jù)存在異常的疑點醫(yī)療機構(gòu)。

血液透析項目相比其他醫(yī)保項目，具有患者人群較固定，單次收費高的特點，一般為 300～700元/次不等，且就診頻次高，患者每隔2～3天需要進(jìn)行一次透析，是違規(guī)騙保的高發(fā)區(qū)。該項目占比較大的一般是腎病?？祁愥t(yī)院，多為民營醫(yī)院。因此審計人員將目光聚焦在診療項目為血液透析且占比較高的醫(yī)院。在進(jìn)行多維分析后，審計組初步鎖定了一家以血液透析項目為主的民營腎病醫(yī)院T。

T醫(yī)院于2016年成立，年醫(yī)保報銷金額高達(dá)上千萬元。數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示該醫(yī)院多項指標(biāo)異常，有兩個指標(biāo)特別突出。一是基金支付比例高，上升趨勢明顯。該醫(yī)院年度醫(yī)?；鹬Ц犊偨痤~占醫(yī)療總費用比例逐年上升，年均醫(yī)?；鹬Ц侗壤_(dá)90%，其中大部分是門特報銷，在民營醫(yī)院中排名第一。二是報銷人員具有群體性特征。通過養(yǎng)老保險數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，報銷患者參保單位多集中在一家勞務(wù)公司，且該勞務(wù)公司成立的時間也在2016年左右。

面對異常指標(biāo)，審計人員猜測勞務(wù)公司可能偽造職工參保信息進(jìn)行騙保，T醫(yī)院可能通過虛構(gòu)患者身份，在血透中多記診療、耗材項目，將門診透析費用計入住院費用等手段騙取醫(yī)保基金?；谏鲜霾孪耄瑢徲嬋藛T決定以患者參保信息及血液透析的真實性作為突破口進(jìn)行現(xiàn)場核查。

現(xiàn)場調(diào)查陷入困境

為了開展好現(xiàn)場核查，審計組入住T醫(yī)院所在地C市酒店后，連夜召開會議，分析討論掌握的疑點思路，對現(xiàn)場核查進(jìn)行了周密的安排部署，設(shè)想可能出現(xiàn)的情況并做出預(yù)案。根據(jù)方案，現(xiàn)場核查人員分為4個小組：一組檢查病房，核對患者血液透析的真實規(guī)模情況；二組到財務(wù)室核查相關(guān)血液透析耗材的采購情況；三組到信息中心采集HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)；四組去庫房進(jìn)行盤點，核查血液透析耗材的出入庫情況。同時向當(dāng)?shù)厣绫２块T函取疑點勞務(wù)公司參保人員的參保檔案資料。

審計組按照分工進(jìn)行了現(xiàn)場核查，但是核查結(jié)果卻讓審計組大失所望：一是現(xiàn)場床位、實際透析病人記錄、透析病人資料病例都很完整，透析患者與醫(yī)院實際接受治療情況基本一致，血液透析診療呈現(xiàn)出真實性；二是經(jīng)過分析，醫(yī)院HIS系統(tǒng)藥品耗材采購、診療項目及開藥情況與醫(yī)保報銷數(shù)量也基本一致；三是耗材使用盤存數(shù)與進(jìn)銷存臺賬基本相符。種種結(jié)果表面顯示均沒有什么問題。另外，審計組向當(dāng)?shù)厣绫２块T了解到，勞務(wù)公司幫患者偽造職工參保信息的線索已由當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)部門進(jìn)行了處理。

一周的忙活就這樣無功而返，大家心里還是有些“不服氣”，于是開始尋找新的突破口。聯(lián)想到該醫(yī)院作為民營非營利性機構(gòu)，日常缺乏稅務(wù)部門的稽查監(jiān)管，同時HIS系統(tǒng)2019年之前的數(shù)據(jù)丟失，財務(wù)賬全部為手工記賬，且記賬混亂，紙質(zhì)采購單及發(fā)票隨意堆放等內(nèi)控管理混亂的跡象，審計組推測這背后可能存在問題，于是決定將關(guān)注點放在藥品采購上面。

但這么多藥品該如何下手？這時，大數(shù)據(jù)分析要起到關(guān)鍵作用了。審計人員利用HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)對門診、住院開藥的藥品類型進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院某幾類藥品結(jié)算費用占比高達(dá)70%，進(jìn)一步查閱資料發(fā)現(xiàn)這幾類藥品均為腎移植患者日常需服用的抗排異類的高價藥，同時屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)的門特患者藥品。但T醫(yī)院患者幾乎都是血液透析病人，并不需要開此類藥，審計人員又對開此類藥的患者進(jìn)行了特征分析，關(guān)聯(lián)匹配醫(yī)院職工名單及C市公職人員名單后，發(fā)現(xiàn)開藥患者中有不少醫(yī)院職工和公職人員。這些是巧合還是另有貓膩？會不會存在虛構(gòu)患者就診信息，通過虛開藥品騙取醫(yī)?；鸬膯栴}？審計人員進(jìn)一步通過HIS系統(tǒng)中這幾類藥品出入庫及開藥比對分析發(fā)現(xiàn)，入庫數(shù)量和開藥數(shù)量基本一致，但想到現(xiàn)場隨意堆放的紙質(zhì)采購單、入庫單、發(fā)票及付款憑證，大家懷疑系統(tǒng)入庫數(shù)據(jù)可能造假，實際入庫數(shù)量很有可能和錄入的不一致。

基于這些假設(shè)，審計組又找到了新的核查方向：一是從就診患者診療的真實性入手；二是從藥品采購的真實性入手。第一種核查思路可通過與醫(yī)院職工和公職人員等患者談話的方式進(jìn)行，但此方法容易打草驚蛇，且缺乏數(shù)據(jù)證據(jù)支撐，很難坐實問題。于是審計組決定采取第二種核查方向，從這幾類高價藥品采購的真實性入手，核查是否存在虛假采購藥品，進(jìn)而通過虛開藥品騙取醫(yī)?；?。

峰回路轉(zhuǎn)，揭開“騙?！泵婕?/h2>

（一）多方數(shù)據(jù)驗證，鎖定疑點

審計組加班加點將入庫單、發(fā)票手工進(jìn)行清點并登記為臺賬。經(jīng)過一周時間梳理完成后對比分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)票與入庫單的數(shù)量、金額的巨大差異。主要表現(xiàn)在大部分供貨單缺少對應(yīng)的發(fā)票，這些采購多為現(xiàn)金支付，且供應(yīng)商多在異地。審計組對T醫(yī)院采購這幾類藥品的真實性產(chǎn)生了嚴(yán)重懷疑。

帶著懷疑，審計人員決定先驗證現(xiàn)有發(fā)票的真實性。通過抽查發(fā)票進(jìn)行網(wǎng)上驗證，發(fā)現(xiàn)都是真實的。由于考慮到存在未開具發(fā)票或者發(fā)票遺失的可能，審計人員又核查了缺少對應(yīng)發(fā)票的那部分供貨單的實際供貨信息。一是通過遠(yuǎn)程協(xié)助比對發(fā)票系統(tǒng)數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示這部分供貨并未找到開具發(fā)票信息。二是通過核查藥品流通數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，這部分供貨的實際數(shù)量少于供貨單上開具的數(shù)量。此時，部分供貨單系偽造得到證實，也進(jìn)一步坐實了醫(yī)院利用偽造的供貨單，虛構(gòu)藥品入庫進(jìn)而虛開藥品進(jìn)行騙保的問題。

（二）避免打草驚蛇，巧妙取證

問題已浮出水面，接下來的現(xiàn)場取證至關(guān)重要。為避免打草驚蛇，審計組并未直接延伸虛假供貨單對應(yīng)的供應(yīng)商進(jìn)行取證，而是先固定現(xiàn)有的證據(jù)。審計人員通過函詢資料等方式向醫(yī)保局、醫(yī)院等進(jìn)行了取證。取證材料包括兩方面：一是T醫(yī)院的藥品出庫入庫數(shù)量金額、發(fā)票數(shù)量金額、財務(wù)支付等蓋章數(shù)據(jù)材料；二是醫(yī)保局與T醫(yī)院簽訂的醫(yī)保定點協(xié)議、醫(yī)?；鸾Y(jié)算業(yè)務(wù)報表、收費項目（含疑點藥品）結(jié)算明細(xì)（包括結(jié)算人次、結(jié)算數(shù)量、結(jié)算金額、自費金額、統(tǒng)籌基金支付金額等）。

（三）延伸供應(yīng)商，一錘定音

現(xiàn)場取證完畢后，最后需找供應(yīng)商進(jìn)行核實。審計組撤離現(xiàn)場后，隨即延伸了供應(yīng)商，采用現(xiàn)場核查供貨資料及談話等方式，了解到A、B兩家供應(yīng)商并未銷售虛假供貨單上的幾類藥品給T民營醫(yī)院，同時供貨單格式也與真實的樣式不符，此時部分供貨單系偽造得到了最終的證實。同時，審計組抽查就診患者門特檔案資料發(fā)現(xiàn)，一些患者資料存在造假嫌疑。至此，全面證實了民營醫(yī)院通過虛構(gòu)藥品騙保的問題。

（四）乘勝追擊，擴大成果

通過多方證據(jù)驗證，T醫(yī)院騙保的手段已逐漸清晰：T醫(yī)院通過使用偽造的供貨單虛假購入藥品，進(jìn)而偽造進(jìn)出庫數(shù)據(jù)和就診患者診療信息，通過虛開藥品騙取醫(yī)?；穑姘附痤~高達(dá)上百萬元。由于此次醫(yī)保審計時間節(jié)點為2018年起，審計組為了查得水落石出，又奔赴現(xiàn)場，用了一周時間將T醫(yī)院從建院以來的藥品采購情況核查了一遍，同樣發(fā)現(xiàn)存在此類問題，進(jìn)一步擴大了審計成果。

思考與啟示

本次審計充分運用了大數(shù)據(jù)審計的組織方式。審計人員先是構(gòu)建各類分析模型，通過分析大量醫(yī)保數(shù)據(jù)，快速鎖定了疑點醫(yī)院。隨后開展了現(xiàn)場核查工作，現(xiàn)場核查又發(fā)現(xiàn)最初的疑點被一一否定，但審計人員并未放棄，而是及時調(diào)整思路，現(xiàn)場開展數(shù)據(jù)分析，最終發(fā)現(xiàn)新的疑點，進(jìn)而查實問題，體現(xiàn)出大數(shù)據(jù)審計中數(shù)據(jù)分析與現(xiàn)場核查的相輔相成、不斷互補與優(yōu)化的方法模式。本次審計的主要經(jīng)驗啟示有四個方面。

一是大數(shù)據(jù)審計要大膽假設(shè)、小心取證，要與現(xiàn)場審計深度融合。數(shù)據(jù)分析起到的是導(dǎo)向性作用，而現(xiàn)場起到了決定性作用。本次審計中，最初的數(shù)據(jù)分析疑點方向鎖定在血液透析的真實性上面，但現(xiàn)場核查后疑點隨即被否定。通過現(xiàn)場走訪了解，近些年來血液透析患者報銷比例不斷上升、就診患者群體具有穩(wěn)定性，虛假診療的可能性已很小。但數(shù)據(jù)分析為審計人員思考問題、轉(zhuǎn)換思路起到了導(dǎo)向性作用，比如一般腎病類民營醫(yī)院主要以血液透析醫(yī)療服務(wù)為主，其他診療及開藥占比不是很大，因此就可以將重點鎖定在藥品的采購及使用上。

二是現(xiàn)場核查人員要和數(shù)據(jù)分析人員及時溝通聯(lián)動?，F(xiàn)場審計發(fā)現(xiàn)疑點數(shù)據(jù)存在問題時，要及時向數(shù)據(jù)分析人員反饋，查找原因，修正模型，轉(zhuǎn)換思路?，F(xiàn)場需要遠(yuǎn)程協(xié)助開展數(shù)據(jù)分析核查驗證的，要及時提出數(shù)據(jù)分析需求。

三是審計人員需具備一定的現(xiàn)場數(shù)據(jù)分析能力。比如此次審計中的HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)、醫(yī)保原始庫相關(guān)數(shù)據(jù)就是在現(xiàn)場進(jìn)行快速還原分析的。

四是現(xiàn)場取證要掌握技巧方法?，F(xiàn)場取證直接關(guān)系到審計查出問題的嚴(yán)謹(jǐn)性，因此取證流程、方式方法至關(guān)重要。例如此次審計過程中，審計人員為避免打草驚蛇，從頭至尾并沒有僅針對幾類疑點藥品進(jìn)行核查，而是在其中摻雜了一些其他藥品，以此來模糊視線。當(dāng)審計人員發(fā)現(xiàn)供貨單存在偽造的可能性時，并沒有馬上找供應(yīng)商核實，而是先把現(xiàn)場所有證據(jù)取證完畢后，最后才延伸至供應(yīng)商，避免了醫(yī)院與供應(yīng)商串供的可能性。

（漫畫配圖 蕭繼石）

[圖片新聞]

襄陽市審計局在開展某縣執(zhí)法部門領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計時，堅持一體推進(jìn)“揭示問題，規(guī)范管理，服務(wù)發(fā)展”，圍繞涉案財物管理情況，重點關(guān)注辦案部門和保管部門對涉案財物的接收、登記、保管、移交、處理等程序是否合規(guī)，是否存在涉案財物隨意使用、擅自處置、應(yīng)返還而未返還等“微腐敗”行為。圖為審計人員對涉案物品進(jìn)行檢查。

（王娜 劉怡濛 攝影報道）