集束化排尿管理方案在老年髖部骨折病人護(hù)理中的應(yīng)用

孫其鳳，曾麗云，韋隆莉，楊 帥

1.中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南410013；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院；3.香港大學(xué)深圳醫(yī)院

老年髖部骨折病人因創(chuàng)傷、手術(shù)、臥床等原因是尿潴留和泌尿系感染的高危人群［1］。圍術(shù)期如不能盡早識(shí)別和干預(yù)，可能引起菌血癥或敗血癥，嚴(yán)重影響病人的康復(fù)和手術(shù)效果，延長(zhǎng)住院日甚至危及生命［2］。集束化護(hù)理為一系列有循證基礎(chǔ)的干預(yù)措施形成的護(hù)理方案，能有效改善病人的護(hù)理結(jié)局［3］。本研究探討集束化排尿管理方案在老年髖部骨折病人圍術(shù)期的應(yīng)用效果，旨在降低泌尿系感染的發(fā)生率和對(duì)病人的危害，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法抽取2018 年6 月—2018 年12 月在本院創(chuàng)傷骨科病房住院的老年髖部骨折病人47 例作為對(duì)照組，其中男17 例，女30 例；年齡65～94（79.49±7.88）歲；股骨粗隆間骨折29 例，股骨頸骨折18 例。抽取2019 年1 月—2019 年6 月老年髖部骨折病人53 例作為觀察組，其中男19 例，女34 例；年齡65～97(79.57±9.03)歲；股骨粗隆間骨折30 例，股骨頸骨折23 例。兩組病人性別、年齡、骨折部位等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，具有可比性。所有研究對(duì)象均在明確診斷后行手術(shù)治療，手術(shù)方式包括切開(kāi)復(fù)位股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)、人工股骨頭置換術(shù)，麻醉方式為蛛網(wǎng)膜下隙阻滯或蛛網(wǎng)膜下隙阻滯、硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉，排除原有泌尿系疾病病人及精神異常、意識(shí)障礙病人。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 對(duì)照組干預(yù)方法 對(duì)照組采用常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行排尿管理。

1.2.1.2 觀察組干預(yù)方法 ①科室成立護(hù)士主導(dǎo)下的老年病人排尿管理小組，由骨科醫(yī)生、感染控制科醫(yī)生及骨科護(hù)士10 名醫(yī)護(hù)人員組成，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理。②制定集束化排尿管理方案，落實(shí)護(hù)士主導(dǎo)下的排尿管理，醫(yī)院感染聯(lián)絡(luò)護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)感染發(fā)生情況。③落實(shí)排尿評(píng)估，盡早識(shí)別無(wú)癥狀性泌尿系感染。病人入院后，管床護(hù)士進(jìn)行入院評(píng)估，記錄病人每日排尿次數(shù)、每次排尿量、排尿時(shí)長(zhǎng)等內(nèi)容，當(dāng)班護(hù)士指導(dǎo)病人留取尿常規(guī)和尿沉渣檢驗(yàn)標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)排尿形態(tài)異常者報(bào)告醫(yī)生開(kāi)具尿培養(yǎng)檢查。④病人入院1 h 內(nèi)或首次自主排尿后護(hù)士使用超聲膀胱掃描儀測(cè)定殘余尿量，≤100 mL 者為正常，不需干預(yù)，＞100 mL 者由醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑，監(jiān)測(cè)殘余尿量，進(jìn)行尿培養(yǎng)檢查，護(hù)士繼續(xù)關(guān)注殘余尿情況，囑病人4～6 h 排尿1 次或自主排尿，連續(xù)2 次殘余尿＞100 mL 給予留置尿管。殘余尿量≥400 mL，由護(hù)士指導(dǎo)進(jìn)行誘導(dǎo)排尿，無(wú)效者給予留置導(dǎo)尿。術(shù)后首次排尿后進(jìn)行殘余尿測(cè)定，留置尿管者拔除尿管后測(cè)量殘余尿。⑤實(shí)施早期加速康復(fù)護(hù)理，減少尿管留置例數(shù)。病人入院48 h 內(nèi)安排手術(shù)，減少術(shù)前留置尿管時(shí)間。送手術(shù)前督促病人排空膀胱，手術(shù)時(shí)間小于4 h、二級(jí)及三級(jí)手術(shù)盡量減少術(shù)中留置尿管。術(shù)后盡早拔除尿管，手術(shù)后當(dāng)日能下床者，下床后拔除尿管，不能下床者術(shù)后第1 日上午拔除尿管。⑥術(shù)后病人殘余尿量＞100 mL 者，護(hù)士應(yīng)注意其排尿情況，督促病人盡早在床邊站立或以助行器輔助行走，使用坐便椅床邊排尿，以減少床上排尿。鼓勵(lì)病人自主排尿，排尿后應(yīng)用超聲膀胱掃描儀測(cè)殘余尿量，＞100 mL者實(shí)施導(dǎo)尿，根據(jù)殘余尿量給予每日2～4 次無(wú)菌間歇導(dǎo)尿，直至殘余尿量≤100 mL。對(duì)于存在排尿障礙，清醒能夠配合的病人，應(yīng)用生物反饋法訓(xùn)練病人排尿動(dòng)作，強(qiáng)化逼尿肌力量，調(diào)整逼尿肌和括約肌的協(xié)調(diào)性，每日1 次，以恢復(fù)老年病人對(duì)排尿動(dòng)作的控制。⑦多學(xué)科協(xié)助處理癥狀性泌尿系感染，骨科與感染控制科共同商討對(duì)老年病人泌尿系感染的處理方案，存在排尿障礙的病人定期復(fù)查血常規(guī)和尿常規(guī)，血常規(guī)和尿常規(guī)異常病人、發(fā)熱病人及時(shí)進(jìn)行尿培養(yǎng)檢查，培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性者請(qǐng)感染科會(huì)診，給予抗感染治療。

1.2.2 質(zhì)量控制 每班落實(shí)集束化護(hù)理措施，記錄排尿形態(tài)、殘余尿測(cè)定時(shí)間及量，實(shí)施間歇導(dǎo)尿、留置導(dǎo)尿、拔除尿管等措施，護(hù)理組長(zhǎng)監(jiān)督并指導(dǎo)管床護(hù)士操作，保證集束化護(hù)理措施的落實(shí)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組病人術(shù)后24 h 尿管拔除率、泌尿系感染發(fā)生率、住院時(shí)間、留置尿管時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人泌尿系感染發(fā)生率、術(shù)后24 h 尿管拔除率比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組病人泌尿系感染、術(shù)后24 h尿管拔除情況比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人住院時(shí)間、留置尿管時(shí)間比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人住院時(shí)間、留置尿管時(shí)間比較[M(P25,P75)] 單位：d

2.3 兩組病人轉(zhuǎn)ICU、帶尿管出院或轉(zhuǎn)科、出院病人殘余尿情況 對(duì)照組2 例因泌尿系感染致高熱、感染性休克轉(zhuǎn)ICU 治療，3 例帶尿管出院及轉(zhuǎn)康復(fù)科，11 例病人出院時(shí)仍有殘余尿100～300 mL，觀察組無(wú)因泌尿系感染致高熱、感染性休克轉(zhuǎn)ICU 治療的病人，也無(wú)帶尿管出院病人，3 例病人間斷存在殘余尿100～200 mL,無(wú)泌尿系感染癥狀。

3 討論

3.1 集束化排尿管理有助于降低老年髖部骨折病人尿潴留 尿潴留是老年髖部骨折病人常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題，指病人排空膀胱障礙，導(dǎo)致殘余尿，其危險(xiǎn)因素包括高齡、脊髓麻醉、譫妄、前列腺增生、疼痛、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)和便秘等，未及時(shí)識(shí)別、處理尿潴留，是導(dǎo)致圍術(shù)期泌尿系感染的重要原因［4］。本研究將殘余尿量400 mL定義為尿潴留。循證研究證實(shí)，集束化護(hù)理（包括早期識(shí)別和治療、膀胱掃描儀的應(yīng)用、間歇導(dǎo)尿）有助于降低尿潴留和泌尿系感染的發(fā)生率。參考神經(jīng)源性膀胱管理，將殘余尿＞100 mL 作為觀察和干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)士主導(dǎo)下的排尿管理方案，使用膀胱掃描儀測(cè)定殘余尿量、識(shí)別和處理尿潴留。超聲膀胱掃描儀作為一種無(wú)創(chuàng)檢查，操作簡(jiǎn)單，護(hù)理人員易于學(xué)習(xí)、掌握，且臨床使用便捷。國(guó)外應(yīng)用較多，國(guó)內(nèi)多應(yīng)用于神經(jīng)源性膀胱的間歇導(dǎo)尿［5-6］。本研究自病人入院、自主排尿后、手術(shù)后規(guī)范應(yīng)用膀胱掃描儀，不需醫(yī)囑，由管床護(hù)士和護(hù)理組長(zhǎng)自主決定使用，提高了護(hù)士自主判斷和管理病例的主動(dòng)性。

3.2 集束化排尿管理有助于降低老年髖骨骨折病人泌尿系感染發(fā)生率 泌尿系感染的發(fā)生與留置尿管有關(guān)，尤其是留置尿管時(shí)間大于2 d 的病人［7］。本研究對(duì)照組病人留置尿管時(shí)間為1(1,3)d，術(shù)后24 h 內(nèi)尿管拔除率為40.43%，有2 例因泌尿系感染致高熱、感染性休克轉(zhuǎn)ICU 治療，3 例帶尿管出院及轉(zhuǎn)康復(fù)科，11 例病人出院時(shí)仍有殘余尿100～300 mL，增加了住院時(shí)間和費(fèi)用。觀察組留置尿管時(shí)間為1(0,2)d，術(shù)后24 h 內(nèi)尿管拔除率為90.56%，無(wú)因泌尿系感染致高熱、感染性休克轉(zhuǎn)ICU 治療的病人，也無(wú)帶尿管出院病人，3 例病人間斷存在殘余尿100～200 mL,無(wú)泌尿系感染癥狀。集束化排尿管理方案通過(guò)減少手術(shù)病人的尿管留置、24 h 內(nèi)拔除手術(shù)時(shí)留置的尿管，縮短置管時(shí)間，降低導(dǎo)管相關(guān)泌尿系感染的發(fā)生。對(duì)于不能拔除尿管自主排尿者給予生物反饋法間歇導(dǎo)尿，通過(guò)規(guī)律排空膀胱，保證膀胱壁的血液供應(yīng)，降低泌尿系感染的發(fā)生率。通過(guò)生物反饋法訓(xùn)練提高老年病人對(duì)膀胱容量的感知和排尿動(dòng)作的協(xié)調(diào)性，訓(xùn)練時(shí)通過(guò)簡(jiǎn)易測(cè)壓裝置讓病人可直觀地看到膀胱壓力，觀察自己的動(dòng)作是否協(xié)調(diào)，怎樣用力才能有效提高膀胱內(nèi)壓，從而掌握準(zhǔn)確的方法，通過(guò)對(duì)病人早期訓(xùn)練，大部分病人可在2 次或3 次訓(xùn)練后自主排尿[8-9]。針對(duì)訓(xùn)練后不能排盡膀胱的問(wèn)題短期應(yīng)用間歇導(dǎo)尿，應(yīng)用親水涂層間歇導(dǎo)尿管，病人的依從性和舒適度提高，護(hù)士導(dǎo)尿操作簡(jiǎn)便依從性提高，通過(guò)3～7 d 的訓(xùn)練，全部病人拔除尿管，逐步恢復(fù)自主排尿。說(shuō)明系統(tǒng)管理可以明顯降低圍術(shù)期置管尿管的使用，降低泌尿系感染的發(fā)生和對(duì)病人的危害，保證了圍術(shù)期病人的安全。針對(duì)訓(xùn)練后不能排盡膀胱的問(wèn)題短期應(yīng)用間歇導(dǎo)尿，應(yīng)用親水涂層間歇導(dǎo)尿管，病人的依從性和舒適度提高，護(hù)士導(dǎo)尿操作簡(jiǎn)便依從性高，通過(guò)3～7 d 的訓(xùn)練，全部病人脫離了尿管，逐步恢復(fù)自主排尿［10］。識(shí)別護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和有效處理是護(hù)士的職責(zé)，集束化排尿管理方案提高了護(hù)理人員主動(dòng)評(píng)估、有效判斷的能力，使護(hù)士能夠?qū)夏牦y部骨折病人實(shí)施系統(tǒng)的排尿管理，有效降低圍術(shù)期泌尿系感染的發(fā)生率，使病人的康復(fù)加速，縮短了住院時(shí)間，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［11］相符。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)成立護(hù)士主導(dǎo)下的老年病人排尿管理小組，制定集束化排尿管理方案，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，保證集束化護(hù)理的規(guī)范實(shí)施，降低了圍術(shù)期泌尿系感染的發(fā)生率和對(duì)病人的危害。