快速康復外科綜合護理方案在乳腺癌擇期手術病人護理中的應用

趙權萍，鄭孝詞，曹 彬，趙 茜，陳 錦，楊后圃，張熙哲，李 碩，楊 萍.北京大學人民醫(yī)院，北京00044；2.北京大學護理學院

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，手術治療是其主要治療方法[1-2]。手術創(chuàng)傷及圍術期禁食水可使機體產生胰島素抵抗[3-4]，機體免疫力降低，導致病人術后出現(xiàn)傷口疼痛、惡心、嘔吐、饑餓、口渴等不適反應[5-6]，術后臥床還會導致乳腺癌病人深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生風險增加[7]?？焖倏祻屯饪疲╡nhanced recovery after surgery,ERAS)是指在圍術期應用各種經臨床實踐證實有效的措施，包括最佳鎮(zhèn)痛技術、術后早期下床活動、早期進食等，減少機體對手術的應激反應及術后并發(fā)癥發(fā)生率，促進病人術后加速康復，同時有利于多學科的團隊合作，縮短病人住院時間，降低住院費用[8]。近年來，ERAS 理念在胃腸外科、肝膽外科、骨科等領域應用廣泛[9-10],但其在乳腺癌病人中的研究起步較晚且發(fā)展緩慢。國內外尚無統(tǒng)一、具體的圍術期ERAS 護理方案[11]，缺少對乳腺癌ERAS 護理效果的全面評價[12]。因此，本研究旨在制定針對乳腺癌擇期手術病人的ERAS 綜合護理方案，并評價其在乳腺癌擇期手術病人中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 方便選取2018 年11 月—2019 年8 月在北京市某三級甲等醫(yī)院乳腺外科進行乳腺癌擇期手術的病人為研究對象，按照護理方式對病人進行分組，將3 個責護小組護理的病人作為觀察組（135 例），將另外3 個責護小組護理的病人作為對照組（123 例）。納入標準：①經細針穿刺病理檢查確診為乳腺癌的病人；②擬行全身麻醉手術病人；③年齡18～85 歲；④認知功能良好；⑤自愿參加本研究。排除標準：①有肢體功能障礙；②合并其他軀體嚴重疾病病人，如消化道疼痛、精神障礙、腦血栓等；③胃、食管反流者；④體質指數(shù)（BMI）≥30 kg/m2；⑤乳房重建術病人。兩組病人一般資料(除手術方式、付費方式外）比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)圍術期護理方案，即術前禁食12 h，禁水6 h。根據(jù)病人口渴、饑餓主訴遵醫(yī)囑輸注500～1 000 mL 氯化鈉注射液或葡萄糖氯化鈉注射液。病人術后返回病房6 h 后可坐起，無惡心、嘔吐、進食水，無頭暈即可下地活動，次日清晨拔除尿管。

1.2.2 觀察組 在系統(tǒng)查閱文獻的基礎上，基于《結直腸應用加速康復外科中國專家共識（2015 版）》[13]、《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）》[14]，咨詢相關領域專家，結合本病房的具體情況，制訂乳腺癌擇期手術病人ERAS 護理方案。①縮短術前禁食水時間：術前禁食水時間縮短為禁食6 h，禁水2 h。②術后給予早期營養(yǎng)：手術病人返回病房后，評估意識、吞咽功能，可正確回答問題、正常吞咽唾液及無惡心、嘔吐即可進食水，從水、流質飲食逐漸過渡到普食。③早期活動：病人麻醉完全清醒后即可枕枕頭、取半坐臥位，指導病人在床上進行握拳、旋腕、屈伸肘部等上肢活動及足部趾屈、背伸、屈伸膝部等下肢活動，每個動作5 s，每小時20 次。④早期下床活動：肌力達5 級，先協(xié)助病人在床邊坐立，無頭暈、乏力即可床邊活動。⑤盡早拔除尿管：可行走如廁時即可拔除尿管。

1.3 觀察指標

1.3.1 術后康復情況 記錄病人術后首次進食水時間及下床活動時間、術后留置尿管時間及病人術后24 h內饑餓、口渴、頭暈、心悸、乏力、大汗等不適發(fā)生情況。采用數(shù)字分級法（Numeric Rating Scales，NRS）評分，病人根據(jù)自身感受評分（0～10 分），評分越高，癥狀越嚴重。

1.3.2 住院滿意度 病人住院期間滿意度調查表由課題組成員在查閱文獻[15-17]的基礎上形成，共9 個條目，內容包括圍術期醫(yī)護態(tài)度、治療效果、禁食水、活動的評價等，每個條目有滿意、比較滿意、不滿意3 個選項，由病人在出院當天填寫。

1.3.3 衛(wèi)生經濟學指標 衛(wèi)生經濟學評價是從經濟學的角度對治療方案進行評價[18]，本研究采用住院時間、住院費用、補液情況3 個ERAS 護理常用的成本評價指標[9-10]。此部分資料通過查閱電子病歷系統(tǒng)獲得，治療費用為病人住院期間總治療費用。

1.3.4 醫(yī)護主觀評價 在查閱文獻[19-20]的基礎上，經研究小組討論后制定醫(yī)護人員調查表，主要調查醫(yī)務人員在參與ERAS 護理中的感受，包括感知工作負擔（6 個條目）、病人康復情況（8 個條目）、整體評價（1 個條目）3 個方面，共15 個條目，采用Likert 5 級評分法，非常不同意計1 分、不同意計2 分、一般計3 分、同意計4 分、非常同意計5 分，得分越高說明其對實施ERAS護理效果的滿意度越高。選擇研究期間在乳腺外科工作并參與ERAS 護理工作的醫(yī)生、護士進行調查，了解其對病房實施ERAS 后效果的評價。調查醫(yī)護人員24 人，其中醫(yī)生10 人，護士14 人，職稱以初級為主，工作年限多在10 年以上。

1.4 資料收集方法 術前1 d 研究人員向病人發(fā)放問卷，說明研究目的和意義，解釋問卷填寫的要求及注意事項，病人出院當天收回問卷。研究結束后對參與研究的醫(yī)護人員進行問卷調查。為保證研究質量，所有研究人員均經過統(tǒng)一培訓。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構成比表示，進行χ2檢驗或Fisher 檢驗。計量資料若符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標準差（±s）表示，進行兩獨立樣本t 檢驗、方差分析；不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，進行非參數(shù)檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人術后康復指標比較（見表2）

表2 兩組病人術后康復指標比較[M（P25,P75）] 單位：h

2.2 兩組病人術后不適反應發(fā)生情況比較（見表3）

表3 兩組病人術后不適反應發(fā)生情況比較 單位：例（%）

2.3 兩組病人住院期間滿意度比較（見表4）

表4 兩組病人住院期間滿意度比較 單位：例（%）

2.4 兩組病人住院時間、住院費用、術前輸液情況比 較（見表5）

表5 兩組住院時間、住院費用、術前輸液情況比較

2.5 醫(yī)護人員對ERAS 實施效果評價（見表6）

表6 醫(yī)護人員對ERAS 實施效果評價（n=24） 單位：分

3 討論

3.1 ERAS 適用于乳腺癌手術病人 ERAS 能夠有效降低術后并發(fā)癥，縮短病人住院時間，促進病人的康復，目前已在胃腸外科、骨科、婦科等學科廣泛應用[9-10]，但ERAS 在乳腺癌病人中應用起步較晚且發(fā)展緩慢，尚缺乏明確的ERAS 護理指南及具體可行的實踐規(guī)范[21]。為探討ERAS 護理措施在乳腺癌手術病人中的適用性，本研究制定了針對乳腺癌病人的圍術期ERAS 綜合護理方案，實施后取得了較好的效果，縮短了觀察組病人圍術期禁食水時間，促進了病人的早期活動，縮短了術后留置尿管時間。吳仿琴[22]將快速康復措施用于乳腺癌改良根治術后病人，降低了術后并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人舒適度，改善病人生理及心理應激，與本研究結果較為相似。術前縮短禁食、禁飲時間可以縮短術后病人饑餓、口渴的時間，減輕病人圍術期的應激反應及胰島素抵抗，預防術后惡心、嘔吐的發(fā)生，促進胃腸功能的恢復。術后早期活動能夠增加肌力，提高活動耐力。ERAS 護理有利于提升病人圍術期的舒適水平。此外，病人滿意度是評價護理服務質量的關鍵指標[23]，本研究結果顯示，觀察組與對照組病人滿意度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。任春霞等[24]研究表明，在肝癌病人中實施護理路徑可以提升病人的滿意度，本研究中這一差異并不明顯。本研究結果發(fā)現(xiàn)，ERAS 護理在減輕病人應激反應的同時未影響病人的整體感受，可以在乳腺癌手術病人中予以推廣實施。雖然在本研究中手術方式、付費方式在兩組分布方面具有差異，但觀察組進行乳腺癌改良根治術的比例更大，該方式創(chuàng)傷更大，更易引起機體的應激反應和并發(fā)癥，但觀察組中病人不適反應并未增加，說明實施ERAS 的安全性。付費方式與疾病分期無關，不是手術方式選擇的參考依據(jù)，也不會影響診療和護理措施，因此對本研究結果指標不存在直接影響。

3.2 ERAS 護理措施可促進乳腺癌手術病人的康復

3.2.1 ERAS 可減輕病人的術后疼痛 疼痛是第五大生命體征，疼痛管理是ERAS 實施的重要環(huán)節(jié)。本研究通過制定綜合、個性化的護理措施顯著降低了術后腰痛和手術部位中重度疼痛的發(fā)生，但卻未減少惡心、嘔吐、頭痛、乏力、頭痛的發(fā)生。既往研究表明，乳腺癌病人術后疼痛會降低病人的生活質量，加重病人焦慮、抑郁情緒[25]，影響病人對功能鍛煉的依從性[26]。因此，改善術后疼痛對病人術后腸道功能恢復、自理能力恢復及正向促進情緒具有重要意義。乳腺癌術后可能發(fā)生疼痛、感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。本研究中，除腰痛外，未增加其他反應的發(fā)生風險。與Bisch 等[27]研究結果一致。并發(fā)癥一旦發(fā)生輕者延遲病人的康復速度，延長住院時間，增加治療費用，重者可導致病人的死亡[28]。

3.2.2 ERAS 可減輕醫(yī)護人員工作量，提升工作積極性 本研究結果顯示，實施ERAS 后，觀察組補液率明顯降低，在一定程度上減少了住院期間治療費用，可減少醫(yī)生開具醫(yī)囑時間和護理接收、核對、執(zhí)行時間。對醫(yī)護人員的主觀性評價顯示，參與研究的醫(yī)護人員認為ERAS 護理措施有利于減輕工作量和工作負擔，促進和諧的醫(yī)患關系，醫(yī)護人員對整個實施過程有著較高的滿意度，支持ERAS 繼續(xù)實施。既往研究顯示，醫(yī)護人員對ERAS 有較好的接受度和和認可度[29]，本研究結果與既往研究相近，可能與科室較重視有關。

3.3 ERAS 未增加乳腺癌病人的費用 病人住院時間和住院費用可以間接反應治療過程和轉歸趨勢[30-31]。蔳小金等[32]對ERAS 理念在肝切除圍術期中的應用效果進行Meta 分析后發(fā)現(xiàn)，ERAS 可以縮短住院時間、減少住院費用。乳腺癌手術病人的治療費用主要包括術前檢查費用、手術費用、術后監(jiān)測和治療費用。本研究發(fā)現(xiàn)，ERAS 可減少住院期間治療費用，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。這可能是因為ERAS 的實施促進病人早期進食和活動，減少了應激反應及住院費用。但本研究只對護理流程及術前補液過程進行干預，而未干預整個疾病治療流程，手術方案對住院費用影響更大，因此住院時間和費用無明顯改變。觀察組未增加病人的住院時間和費用，體現(xiàn)了ERAS 護理方案的經濟學效果。

4 小結

本研究表明，乳腺癌病人應用ERAS 綜合護理方案有助于加速病人康復。今后應嚴格進行隨機分組，擴大樣本量，聯(lián)合多學科團隊，全面實行ERAS 理念。