氣溶膠高風險暴露護理操作防護證據(jù)總結(jié)

胡凱利，汪 暉，徐 蓉，王 穎，杜美晨，張 夢，樂 霄

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北430030

氣溶膠傳播是指飛沫在空氣懸浮過程中失去水分而剩下的蛋白質(zhì)和病原體組成的核，形成飛沫核，通過氣溶膠的形式漂浮至遠處，造成遠距離傳播[1]。研究發(fā)現(xiàn)，重癥急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndromes，SARS）可能通過氣溶膠傳播導致多人集中感染[2]，新型冠狀病毒也存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[3]。很多醫(yī)療操作，如氣管插管及相關(guān)操作、無創(chuàng)正壓通氣、氣管切開、霧化吸入、高流量氧氣吸入、吸痰、咽拭子采集等都會產(chǎn)生可能含有病原體的氣溶膠顆粒[4]，導致醫(yī)護人員操作時處于高風險暴露中。此外，SARS 流行期間醫(yī)護人員感染比例高，也與醫(yī)護人員個人防護不充分并實施氣溶膠高風險暴露操作有關(guān)[5]。因此，制定行政規(guī)則并實施過程控制、加強環(huán)境衛(wèi)生、規(guī)范工作習慣以及適當使用個人防護設備等感染控制程序?qū)τ诜乐垢腥緜鞑シ浅Ｖ匾猍6-7]。本研究采用循證護理的方法，對實施氣溶膠高風險暴露護理操作的臨床防護進行證據(jù)總結(jié)，明確實施氣溶膠高風險暴露護理操作的病房環(huán)境要求、清潔和消毒、防護用品、管理制度、操作原則，旨在為一線護理人員的防護提供指導，進一步減少職業(yè)暴露，降低感染風險。

1 資料與方法

1.1 成立項目小組 成立證據(jù)總結(jié)項目小組，成員包括護理管理工作者2 人，循證護理專家1 人，研究生3 人。研究生負責證據(jù)檢索、整理與總結(jié)；護理管理工作者負責資源協(xié)調(diào)及項目質(zhì)量監(jiān)控；循證護理專家負責循證質(zhì)量控制。

1.2 證據(jù)檢索策略 本研究以系統(tǒng)綜述方法學為基礎，依據(jù)6S 循證醫(yī)學證據(jù)模型[8]，以“aerosol/airborne precautions/infection prevention and control/high risk care operation/sputum suction/oxygen inhalation/throat swab/CPR/intubation/tracheotomy/mechanical ventilation/nebulizer/氣溶膠”為檢索詞，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，檢索Cochrane 協(xié)作網(wǎng)、CINAHL、PubMed、Web of Science、EMbase、中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2020 年3 月26 日。同時檢索相關(guān)指南、政府及協(xié)會網(wǎng)站，包括Clinical Key、BMJ Best Practice、Up To Date、世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）、新西蘭指南工作組（New Zealand Guidelines Group，NZGG)、美國國立指南庫（National Guideline Clearing House，NGC)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)、國 際 指 南 協(xié) 作 網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN)、美國疾病預防與控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）、加拿大公共衛(wèi)生署（Public Health Agency of Canada，PHAC）、歐洲疾病預防控制中心（European Centre for Disease Prevention and Control，ECDC）、英 國 公 共 衛(wèi) 生 部（Public Health England，PHE）、澳大利亞傳染病網(wǎng)（Communicable Diseases Network Australia，CDNA）、中國衛(wèi)生與健康委員會網(wǎng)站、標準網(wǎng)、中國疾病預防控制中心網(wǎng)站、中華醫(yī)學會官方網(wǎng)站。

1.3 證據(jù)納入與排除標準 納入標準：①公開發(fā)表的標準、指南、專家共識、專家意見、政府文件、最佳實踐、推薦實踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價；②語言限中文、英文；排除標準：①直接翻譯或多個機構(gòu)重復發(fā)表；②無法獲得全文。

1.4 文獻質(zhì)量評價標準 指南的質(zhì)量評價采用英國2012 年更新的臨床指南研究與評價系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ）[9-10]。該量表共6 個領域，23 個條目，附加2 個指南整體評價條目。每個條目按1～7 分評分,1 分為很不同意，7 分為很同意，每個領域得分等于該領域中每個條目分數(shù)的總和并標準化為該領域可能的最高分數(shù)的百分比。計算方法為每個領域得分的標準化百分比=[（實際得分－最低可能得分）/（最高可能得分－最低可能得分）]×100%。得分越高，表示指南質(zhì)量越高。結(jié)合各領域得分及最后判斷，分為3 級：6 個領域得分均≥60%，可不更改直接推薦，即為A 級；得分30%～＜60%的領域，且得分≥30%的領域數(shù)≥3 個，需不同程度修改完善后推薦使用，即為B 級；得分＜30%的領域數(shù)≥3 個，由于制訂方法較差或證據(jù)質(zhì)量差暫時不推薦，即為C 級。 專家意見采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心對專家意見和專業(yè)共識類文章的質(zhì)量評價工具[8]評價，包括6 個項目，對每個項目做出是、否、不清楚、不適用的判斷，最終由小組討論，決定該文獻是否納入。

1.5 文獻質(zhì)量評價過程 納入的文獻質(zhì)量評價由3 名具有循證醫(yī)學和護理學背景的研究人員獨立完成，對難以確定是否納入本研究的文獻或評價意見有沖突時，由循證護理專家介入，最終達成共識。當不同來源的證據(jù)結(jié)論有沖突時，本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻優(yōu)先。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果 初檢獲得文獻166 篇，依據(jù)納入、排除標準篩選文獻，經(jīng)質(zhì)量評價后最終納入14 篇 文 獻[11-24]，包 括7 篇 指 南[11-12，14，17-19，22]、4 篇 政 府 文件[13,15-16,21]、1 項標準[20]、2 篇專家意見[23-24]。文獻篩選流程圖見圖1，納入文獻的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻的基本特征

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的文獻質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入7 篇指南，各領域標準化百分比見表2，對3 名評價人員評價結(jié)果的一致性進行檢驗，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient,ICC）結(jié)果見表3。經(jīng)評價納入指南總體質(zhì)量較高，均予以納入。

表2 納入指南的方法學質(zhì)量評價結(jié)果（n=7）

表3 組內(nèi)相關(guān)系數(shù)一致性檢驗結(jié)果(n=7)

2.2.2 專家意見的文獻質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入2 篇專家意見[23-24]，具體評價結(jié)果見表4。

表4 專家意見的文獻質(zhì)量評價結(jié)果（n=2）

2.2.3 其他文獻質(zhì)量評價結(jié)果 4 篇政府文件[13,15-16,21]出自英國公共衛(wèi)生部、加拿大公共衛(wèi)生署和中國國家衛(wèi)生委員會，1 篇標準[20]出自中國國家衛(wèi)生健康委員會，均具有法律效應，可直接應用。

2.3 證據(jù)描述及匯總 本研究在循證數(shù)據(jù)庫、政府文件和官方網(wǎng)站等查詢后，根據(jù)納入和排除標準，通過證據(jù)匯總，最終匯總為5 個方面，共22 條證據(jù)，分別為病房環(huán)境（3 條）、清潔和消毒（6 條）、防護用品（5 條）、管理制度（4 條）和操作原則（4 條）。根據(jù)澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級別系統(tǒng)[25]，對納入的證據(jù)追溯到相關(guān)證據(jù)所依據(jù)的文獻進行級別劃分。根據(jù)研究設計類型的不同，將證據(jù)等級劃分為1～5 級，1 級為最高級別，5 級為最低級別。根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，將證據(jù)推薦意見分為2 個等級，A 級為強推薦，B 級為弱推薦。22 條證據(jù)的質(zhì)量等級均為Level 5，共有16 條A 級證據(jù)和6 條B 級證據(jù)。結(jié)果見表5。

表5 實施氣溶膠高風險暴露護理操作臨床防護的證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 病房環(huán)境 負壓病房在突發(fā)傳染病公共衛(wèi)生事件病人的管理中發(fā)揮著重要的作用。負壓病房室內(nèi)空氣壓力低于室外，能接受外部清潔空氣，室內(nèi)被污染的空氣經(jīng)特殊處理后再排出，既避免環(huán)境污染，又可以有效切斷空氣飛沫傳播[26]。證據(jù)1 建議在負壓隔離病房進行氣溶膠高危操作，而大多數(shù)醫(yī)院負壓病房配備不足，難以實現(xiàn)所有產(chǎn)生氣溶膠的高危操作均在負壓隔離病房內(nèi)進行，增加了護理人員感染暴露的風險。負壓病房的替代方案以及創(chuàng)新性的設計可推薦嘗試，如可折疊傳染病病人負壓隔離裝備[27]、應急處置負壓帳篷[28]、新型隔離病床[29]等。證據(jù)2 也推薦在沒有負壓病房的情況下，應將病人放在單間病房，增加床間距，并關(guān)閉房門，使用便攜式高效微粒空氣過濾器或負壓氣流，以降低病房的感染風險，保證在自然通風時每例病人的空氣流量至少為160 L/s。此外，如果病房設計無法滿足臨床需求，如每小時換氣次數(shù)較少時，則需要增加病房消毒的次數(shù)和時間。

3.2 清潔和消毒 為降低護理人員在執(zhí)行氣溶膠高風險暴露護理操作時發(fā)生感染的風險，清潔和消毒工作至關(guān)重要。證據(jù)4～證據(jù)8 顯示，針對產(chǎn)生氣溶膠的病房，應進行定期清潔和消毒；證據(jù)8 表明，執(zhí)行氣溶膠高風險暴露護理操作后的房間，應空置20 min 以上，進行消毒通風后才能重新使用[30]。這是因為大的氣溶膠顆粒將在操作后幾秒鐘內(nèi)掉落，而小的氣溶膠顆粒將保持懸浮狀態(tài)。氣溶膠的清除速度取決于房間的通風情況。如每小時換氣12～15 次，假設已經(jīng)停止產(chǎn)生氣溶膠，大約20 min 后，氣溶膠將不到初始水平的1%[30]。呼吸道病原體的清潔與消毒方法需根據(jù)物體的性質(zhì)和污染程度選擇[31]，消毒病房的達標標準應參照空氣凈化和消毒技術(shù)規(guī)范[32-33]。美國疾病預防控制中心推薦在使用具有抗病毒活性的消毒劑進行常規(guī)消毒的同時，使用具有美國環(huán)保署（Environmental Protection Agency，EPA）批準的抗新型病毒病原體聲明的產(chǎn)品用于氣溶膠高危操作后的消毒[19]。

3.3 防護用品 在執(zhí)行氣溶膠高風險暴露護理操作時，要保證防護設備和操作裝置的密閉性，從而最大限度地降低氣溶膠傳播風險。證據(jù)10～證據(jù)14 總結(jié)了執(zhí)行氣溶膠高風險暴露操作時的基本防護用品、注意事項及防護用品改良，應從醫(yī)護人員、病人及防護設備3 方面進行密切防護。穿脫個人防護設備時應在訓練有素的同事監(jiān)督下，且在專用設備齊全的區(qū)域內(nèi)進行[34]。操作過程中，穿戴合適的個人防護設備可防止呼吸道吸入含病原體的微粒，同時避免黏膜、皮膚與感染性呼吸道分泌物接觸。個人防護設備應符合醫(yī)護人員保護和病人護理的需要，有條件的可以使用動力型空氣凈化呼吸器等更高級別的設備，在增加舒適性的同時，也不太容易脫落。同時也可為病人佩戴外科口罩，以及為設備安裝呼氣過濾器等，以協(xié)助源頭控制。

3.4 管理制度 傳染病管理主要包括控制傳染源、切斷傳播途徑和保護易感人群，隔離是有效手段[35]，基于此，證據(jù)15～證據(jù)18 總結(jié)了針對產(chǎn)生氣溶膠操作時的人員管理和隔離制度建議。在實施氣溶膠高風險暴露操作時，減少病房內(nèi)的人數(shù)，由有防護經(jīng)驗且操作熟練的人員操作，可以減少暴露風險，降低感染機會。執(zhí)行氣溶膠高風險暴露操作的護理人員，暴露后應加強自我監(jiān)測。

3.5 操作原則 知曉并遵守操作原則是防止病毒在醫(yī)院內(nèi)傳播和護理人員感染的基礎。證據(jù)19～證據(jù)22列出了護理人員執(zhí)行氣溶膠高風險暴露操作的操作原則建議。除非有明確醫(yī)學指證，否則應避免執(zhí)行產(chǎn)生氣溶膠的操作，尤其是能夠引起病人咳嗽的操作，從而減少氣溶膠的產(chǎn)生。另外，應保證操作設備的密閉性，如新型冠狀病毒性肺炎診療方案中建議使用定量霧化吸入器[36]對病人進行α-干擾素霧化治療。

4 小結(jié)與展望

護理人員在實施氣溶膠高風險暴露操作時感染風險增加，對相關(guān)防護措施進行證據(jù)總結(jié)，是加強護理人員氣溶膠高風險暴露操作防護和提升醫(yī)院管理質(zhì)量的有效措施。目前，關(guān)于氣溶膠傳播的風險大小以及防護措施缺乏試驗性研究證據(jù)，但是本研究納入的證據(jù)來自政府文件、指南和專家經(jīng)過文獻回顧總結(jié)的意見，具有較高的指導意義。各醫(yī)療機構(gòu)可以本證據(jù)總結(jié)為基礎，結(jié)合機構(gòu)感染防控特點，制定符合更為詳細的氣溶膠高風險暴露防護措施，以供醫(yī)療機構(gòu)和護理人員臨床使用。