Rathke囊腫繼發(fā)性垂體炎病例分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊彩彩，劉新艷，高志飛，賈愛(ài)華，劉晉津，趙旭敏，井長(zhǎng)信，李艷艷

(榆林市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西 榆林 719000)

垂體炎根據(jù)病因不同，將其分為原發(fā)性垂體炎及繼發(fā)性垂體炎。繼發(fā)性垂體炎被認(rèn)為是由明確的繼發(fā)因素誘發(fā)，如顱咽管瘤、垂體腺瘤、垂體膿腫和Rathke囊腫等[1-2]。Rathke囊腫是一種比較少見(jiàn)的垂體疾病，約占垂體病變10.0%[3]，由單個(gè)立方或柱狀上皮組成，包括纖毛和杯狀細(xì)胞，它們將黏液分泌到囊腫內(nèi)。由Rathke囊腫所致的繼發(fā)性垂體炎更為罕見(jiàn)，其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)與垂體腺瘤、垂體膿腫等垂體疾病相似。如診治不及時(shí)，將增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如急性腺垂體功能減退癥、尿崩癥和(或)視力、視野損害[1，4]。本研究就榆林市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的6例Rathke囊腫，經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)后病理和(或)免疫組化確診的繼發(fā)性垂體炎，結(jié)合既往文獻(xiàn)對(duì)Rathke囊腫繼發(fā)性垂體炎進(jìn)行總結(jié)，提高臨床醫(yī)師的認(rèn)識(shí)，減少誤診及漏診。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2010年1月至2020年5月在榆林市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科就診，并經(jīng)病理證實(shí)的6例Rathke囊腫繼發(fā)性垂體炎患者。所有患者均詳細(xì)記錄臨床資料，如性別、年齡、血壓、起病方式、臨床表現(xiàn)、生化檢查、內(nèi)分泌激素[性激素、甲狀腺激素、生長(zhǎng)激素、胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF-1)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)]、血滲透壓、尿滲透壓、尿比重、垂體MRI檢查、診療經(jīng)過(guò)及隨訪結(jié)果等臨床資料。

1.2 方法

1.2.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)高度懷疑Rathke囊腫，術(shù)后病理組織學(xué)見(jiàn)上皮樣細(xì)胞及大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，伴或不伴纖維化；②2例患者未手術(shù)，既往均有垂體囊腫病史，垂體MRI示典型Rathke囊腫的影像學(xué)，且囊腫周邊呈環(huán)形不均勻強(qiáng)化，伴垂體柄增粗且被異常強(qiáng)化，伴垂體后葉高信號(hào)消失。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往無(wú)垂體囊腫病史，雖有垂體柄增粗且被強(qiáng)化，但未經(jīng)手術(shù)行病理證實(shí)者。

1.2.2 激素水平測(cè)定 清晨8∶00靜臥狀態(tài)抽血測(cè)定垂體前葉及垂體后葉激素。血ACTH、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、睪酮(T)、雌二醇(E2)、促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺激素(FT3、FT4)、生長(zhǎng)激素(GH)、IGF-1以及泌乳素(PRL)均采用德國(guó)羅氏化學(xué)發(fā)光法測(cè)定。尿常規(guī)采用化學(xué)分析法測(cè)定。血尿滲透壓采用冰點(diǎn)滲透壓檢測(cè)法檢測(cè)。

1.2.3 垂體功能減退癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6](1)下丘腦-垂體-腎上腺軸：基礎(chǔ)血ACTH<10.12 pmol/L，基礎(chǔ)血漿皮質(zhì)醇<100 nmol/L高度懷疑促腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，胰島素低血糖興奮試驗(yàn)后血ACTH升高不明顯或無(wú)升高，血清皮質(zhì)醇峰值<450 nmol/L；(2)下丘腦-垂體-性腺軸：①成年男性：血睪酮水平降低，F(xiàn)SH、LH降低或者正常；②育齡期女性：E2降低，F(xiàn)SH、LH降低或者正常(月經(jīng)稀發(fā)或停經(jīng)時(shí))；③絕經(jīng)后婦女：FSH、LH降低；(3)下丘腦-垂體-甲狀腺軸：TSH降低或正常，F(xiàn)T4或TT4下降；(4)高泌乳素血癥：查兩次基礎(chǔ)PRL，取其平均值>17.7 μg/L(男性)或29.2 μg/L(女性)；(5)GH缺乏：選用胰島素低血糖試驗(yàn)進(jìn)行診斷①兒童：GHmax<10 ng/mL；②成人：GHmax<3 ng/mL；③三種或多于三種垂體激素缺乏時(shí)，IGF-1<不同年齡段最低參考值；(6)尿崩癥：多尿，尿量>50 mL/kg·h；低比重尿，尿滲透壓<血漿滲透壓，禁水加壓試驗(yàn)后尿滲透壓>血漿滲透壓，尿滲透壓較前上升>9%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

6例Rathke囊腫繼發(fā)性垂體炎，男性2例，女性4例，平均年齡(46.33±14.42)歲，最小者32歲，最大者70歲，平均病程(2.40±1.98)月；平均收縮壓(114±9.60)mmHg，平均舒張壓(75.17±13.50)mmHg，最短隨訪時(shí)間9個(gè)月，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間45個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(27.00±14.90)個(gè)月。

2.2 臨床癥狀及垂體功能評(píng)估

①臨床癥狀：4例患者首發(fā)癥狀表現(xiàn)為頭痛，3例表現(xiàn)為口干、多尿、多飲，2例表現(xiàn)月經(jīng)紊亂，2例表現(xiàn)性欲減退。②垂體功能評(píng)估：5例表現(xiàn)為繼發(fā)性性腺功能減退癥，3例輕度高泌乳素血癥，3例尿崩癥，3例腎上腺皮質(zhì)功能減退，2例繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥，1例生長(zhǎng)激素缺乏(表1)。

表1 Rathke囊腫繼發(fā)性垂體炎臨床資料

2.3 影像學(xué)

1例患者未見(jiàn)核磁描述。余5例患者垂體影像學(xué)示病灶最長(zhǎng)直徑(4～23)mm，3例表現(xiàn)為稍短T1信號(hào)，2例表現(xiàn)為等T1信號(hào)。5例患者均表現(xiàn)為長(zhǎng)T2信號(hào)，病變表現(xiàn)為環(huán)形不均勻強(qiáng)化，垂體柄增粗且被異常強(qiáng)化，3例視交叉受壓，病例3影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

圖1 病例3患者垂體MRI

2.4 病理、治療及隨訪

6例患者均經(jīng)鼻蝶竇行病變切除術(shù)，術(shù)后病理組織見(jiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，伴或不伴纖維化，免疫組化均可見(jiàn)上皮樣細(xì)胞。4例患者術(shù)后垂體壓迫癥狀緩解，但術(shù)后下丘腦-垂體-靶腺激素恢復(fù)不明顯，2例患者術(shù)后復(fù)發(fā)。

3 討論

Rathke囊是由具有纖毛和杯狀細(xì)胞的高分化纖毛柱狀上皮組成，在其囊內(nèi)基底細(xì)胞是如何增殖和化生導(dǎo)致垂體炎的，目前尚不清楚，可能的機(jī)制為囊液局部持續(xù)性刺激引起垂體炎性細(xì)胞浸潤(rùn)[7]。Rathke囊腫繼發(fā)性垂體炎的診斷較為困難，垂體組織活檢行病理檢查和(或)免疫組化是金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于無(wú)壓迫癥狀或無(wú)垂體功能減退癥患者，是否需要手術(shù)仍然是一個(gè)爭(zhēng)議的話題。

Zhong等[8]研究顯示Rathke囊腫繼發(fā)性垂體炎最常見(jiàn)的臨床癥狀為頭痛、視野缺損及內(nèi)分泌激素紊亂。Morinaga等[9]報(bào)道一例36歲女性，病史5年，首發(fā)癥狀表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂及視野缺損，后出現(xiàn)頭痛及球后疼痛。Yang等[2]報(bào)道一例58歲中國(guó)婦女，病史3年，首發(fā)癥狀表現(xiàn)為頭痛，后出現(xiàn)多飲、多尿及視力下降及視野缺損，下丘腦-垂體-靶腺軸相關(guān)激素未見(jiàn)異常。本研究與既往文獻(xiàn)相比，首次就診時(shí)的首發(fā)癥狀及合并的垂體功能低下基本一致。但從本研究也可看出Rathke囊腫繼發(fā)性垂體炎病程時(shí)間長(zhǎng)短不一，低促性腺激素性性腺功能減退癥為最常見(jiàn)的合并癥，尿崩癥及高泌乳素血癥也較為常見(jiàn)，生長(zhǎng)激素缺乏少見(jiàn)。

垂體MRI檢查被認(rèn)為是垂體炎最佳的影像學(xué)檢查，Caranci等[10]研究指出Rathke囊腫繼發(fā)性垂體炎的典型特征包括增大的病灶呈三角形或啞鈴狀，垂體柄增粗可不偏移，如出現(xiàn)垂體后葉高信號(hào)消失，可支持垂體炎的診斷。由Rathke囊腫破裂所致垂體炎可表現(xiàn)為短T1或等T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，病灶信號(hào)不均勻，垂體柄增粗可被強(qiáng)化，病灶呈環(huán)形強(qiáng)化[10]。Kluczyński等[3]研究顯示繼發(fā)性垂體炎典型的影像學(xué)表現(xiàn)為鞍區(qū)擴(kuò)大，病變信號(hào)不均勻，垂體柄增粗、垂體后葉高信號(hào)影消失。Zhong等[8]研究中提到典型的Rathke囊腫繼發(fā)性垂體炎表現(xiàn)為長(zhǎng)T1或短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。本研究中，5例患者垂體MRI均見(jiàn)鞍內(nèi)類圓形病變，最長(zhǎng)直徑波動(dòng)在(4～23)mm，其中3例患者表現(xiàn)為稍短T1長(zhǎng)T2信號(hào)，2例表現(xiàn)為等T1長(zhǎng)T2信號(hào)，病灶均呈環(huán)形不均勻強(qiáng)化，垂體柄增粗且被異常強(qiáng)化，3例視交叉受壓，其中病例2病變直徑4 mm，影像學(xué)表現(xiàn)為蝶鞍擴(kuò)大，鞍底下陷，垂體柄增粗。Yang等[2]報(bào)道的病例，病灶最長(zhǎng)直徑6.2 mm，出現(xiàn)垂體壓迫癥狀，與本研究中病例2相似。

然而，對(duì)于影像學(xué)不典型的患者，僅依據(jù)臨床癥狀、內(nèi)分泌激素及影像學(xué)無(wú)法臨床確診時(shí)，需依靠病理學(xué)及免疫組化。Rathke囊腫由高分化的纖毛柱狀上皮構(gòu)成，在免疫組化檢查中見(jiàn)上皮細(xì)胞及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，可診斷Rathke囊腫繼發(fā)性垂體炎。在Hama等[7]研究(n=20)中，對(duì)13例患者進(jìn)行免疫組化檢查，其中6例為單層上皮化生，7例為鱗狀上皮化生，10例表現(xiàn)出不同程度的炎癥反應(yīng)，同時(shí)表明上皮細(xì)胞與早期炎癥有關(guān)，鱗狀上皮化生及纖維化可能與慢性炎癥有關(guān)。Yang等[2]報(bào)道患者的病理學(xué)檢查示Rathke囊腫，伴大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，診斷為Rathke囊腫繼發(fā)性垂體炎。本研究中，6例患者術(shù)后病理均可見(jiàn)上皮樣細(xì)胞及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，可明確診斷Rathke囊腫繼發(fā)性垂體炎。而且，有兩例患者的垂體MRI最長(zhǎng)直徑<10 mm的病變，符合Rathke囊腫特征，但出現(xiàn)不同程度的垂體占位不相符的垂體功能減退及尿崩癥，手術(shù)病理診斷明確。綜上，如高度懷疑Rathke囊腫繼發(fā)性垂體炎，垂體囊腫最長(zhǎng)直徑>10 mm時(shí)，建議行病理檢查，如囊腫最長(zhǎng)直徑<10 mm時(shí)，且出現(xiàn)與占位不相符的垂體前葉功能減退或尿崩癥，影像表現(xiàn)除典型Rathke囊腫的表現(xiàn)外，垂體組織增大和垂體柄增粗，且被異常強(qiáng)化，即可臨床診斷。

本研究除病例5外，均出現(xiàn)了不同程度的垂體功能減退癥，4例患者行經(jīng)鼻蝶竇病變切除術(shù)，術(shù)后垂體壓迫癥狀，如頭痛、視野缺損等均呈不同程度緩解。病例5術(shù)前未出現(xiàn)垂體功能減退癥但伴有垂體壓迫癥狀，經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)后壓迫癥狀完全緩解，術(shù)后復(fù)查垂體內(nèi)分泌激素正常。其余3例患者術(shù)后垂體功能減退癥未能緩解，需長(zhǎng)期激素替代治療。Morinaga等[9]學(xué)者指出Rathke囊腫破裂繼發(fā)垂體炎者，需盡早手術(shù)治療，或可避免全垂體功能減退癥及視野缺損。所以，建議對(duì)于高度懷疑Rathke囊腫繼發(fā)性垂體炎的患者，病變直徑較大，且出現(xiàn)垂體功能減退癥和(或)垂體占位效應(yīng)，需盡快手術(shù)治療，同時(shí)可獲得病理學(xué)證據(jù)，對(duì)于病灶直徑相對(duì)小的患者，且無(wú)垂體病變占位效應(yīng)，可選擇激素替代治療。