針刺聯(lián)合來曲唑治療多囊卵巢綜合征致不孕癥的臨床研究

張媛媛，劉錦華，胡媛媛*，袁秀紅，李紅梅，岳紅云，劉運(yùn)磊

(1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖中心，陜西 延安 716000；2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院中醫(yī)科，陜西 延安 716000)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是育齡婦女最常見的內(nèi)分泌及代謝異常性疾病，常導(dǎo)致排卵障礙，其發(fā)病率占育齡期女性5%～10%，占無排卵性不孕60%～70%[1]，是育齡期婦女不孕的最常見原因。目前治療PCOS導(dǎo)致不孕的一線方法是氯米芬(clomiphene,CC)促排卵，但其對子宮內(nèi)膜和宮頸的抗雌激素作用，使得妊娠率降低[2]。來曲唑 (letrozole,LE)是一種高度特異性的非甾體類芳香化酶抑制劑，近年來廣泛應(yīng)用于誘導(dǎo)排卵治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，針刺對下丘腦-垂體-卵巢(hypothalamus-pituitary-ovary，HPO)軸有調(diào)節(jié)作用[3]，因此本研究選取來曲唑?qū)COS進(jìn)行促排卵治療，在此基礎(chǔ)上增加針刺治療，觀察其臨床療效。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2020年5月在延安大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖中心就診的多囊卵巢綜合征排卵障礙患者85例，隨機(jī)分為2組：研究組43例，對照組42例。PCOS的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2003年鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PCOS的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～40歲；③雙側(cè)輸卵管通暢；④無子宮畸形；⑤男方精液正常；⑥知情同意并愿意配合治療，完成療程，資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮內(nèi)膜異位；②藥物過敏；③近期應(yīng)用激素等其他影響卵巢內(nèi)分泌功能的因素；④合并心腦血管、肝腎等嚴(yán)重的疾病，或嚴(yán)重精神疾病不宜妊娠者；⑤合并嚴(yán)重的傳染性疾病者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 于月經(jīng)第3～5天給予LE(江蘇恒瑞醫(yī)藥)2.5～5.0 mg/d，連續(xù)5 d。之后檢測卵泡生長發(fā)育情況必要時(shí)予以注射用尿促性素(HMG，麗珠醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司)75 IU，肌肉注射。當(dāng)最大卵泡直徑≥18 mm或尿中促黃體生成素(LH)強(qiáng)陽性時(shí)，肌肉注射絨毛膜促性腺激素(HCG，麗珠醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司)6 000單位，并指導(dǎo)夫妻同房，超聲確認(rèn)排卵后，口服黃體酮膠囊100 mg，每天2次。排卵后14 d測血HCG，陽性確定生化妊娠，排卵后第35 d超聲檢查有孕囊及原始心管搏動(dòng)為臨床妊娠。

1.2.2 研究組 在LE促排卵的基礎(chǔ)上給予針刺治療，針刺穴位有關(guān)元、中極、子宮、三陰交(穴位位置：關(guān)元穴位于下腹部，前正中線上，臍中下3寸。中極穴在下腹部，前正中線上，臍中下4寸。子宮穴位在下腹部，臍中下4寸，前正中線旁開3寸。三陰交穴的位置：在小腿內(nèi)側(cè)，當(dāng)足內(nèi)踝尖上3寸，脛骨內(nèi)側(cè)緣后方)。操作方法：針刺前囑患者排空小便，分別選用0.25 mm × 40 mm不銹鋼毫針，常規(guī)消毒后直刺30 mm左右，針刺腹部穴位時(shí)針尖斜向下，穴位局部出現(xiàn)酸、麻、脹、重感，留針30 min，從月經(jīng)第5天開始，每周治療3次，3周為一個(gè)療程。之后檢測卵泡生長發(fā)育情況，必要時(shí)予以HMG 75 IU，肌肉注射。其余操作同對照組。

1.3 監(jiān)測卵泡及內(nèi)分泌測定

應(yīng)用GE公司S6型陰道超聲儀于月經(jīng)第5天起由同一個(gè)醫(yī)生監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，卵泡三個(gè)經(jīng)線平均值<12 mm時(shí)，每3 d一次陰道B超，平均值≥12 mm時(shí)，每天一次陰道B超，同時(shí)每天應(yīng)用大衛(wèi)尿黃體生成素(luteinizing hormone，LH)測排卵試紙檢測尿LH，尿LH為強(qiáng)陽后1～2 d陰道B超提示卵泡萎縮，邊緣不規(guī)則塌陷，內(nèi)回聲增強(qiáng)，或卵泡消失，道格拉斯窩出現(xiàn)積液或積液量增加可確診為排卵。卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)和未破裂卵泡黃素化綜合征(luteinized unmptured follice syndrome,LUFS)的診斷參考現(xiàn)代輔助生育技術(shù)[5]。于月經(jīng)第2～5天早晨空腹?fàn)顟B(tài)，檢測性激素、空腹血糖、空腹胰島素。胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=空腹胰島素(mU/L)×空腹血糖(mmol/L)/22.5。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床資料 記錄2組患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、不孕類型、不孕時(shí)間、基礎(chǔ)性激素、超聲下卵巢竇卵泡。

1.4.2 促排卵結(jié)局指標(biāo) 啟動(dòng)到扳機(jī)時(shí)間、HMG總用量、HCG日雌二醇E2水平、HCG日內(nèi)膜厚度、最大卵泡直徑、成熟卵泡個(gè)數(shù)、排卵數(shù)，生化妊娠數(shù)、臨床累計(jì)妊娠數(shù)。

1.4.3 內(nèi)膜情況指標(biāo) HCG日子宮內(nèi)膜類型子宮內(nèi)膜類型參照文獻(xiàn)[6]分為：A型：三線型，外層和中央為強(qiáng)回聲；B型：宮腔強(qiáng)回聲中線續(xù)斷不清；C型：均質(zhì)強(qiáng)回聲，無宮腔線回聲。HCG日子宮內(nèi)膜血流情況：子宮內(nèi)膜內(nèi)及內(nèi)膜下均未見血流；子宮內(nèi)膜下可見血流；子宮內(nèi)膜內(nèi)及內(nèi)膜下均可見血流。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床資料比較

2組患者臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 2組患者臨床資料比較

2.2 2組患者促排卵結(jié)局比較

與對照組相比，研究組從啟動(dòng)到扳機(jī)時(shí)間更短，HMG總用量更少，臨床累計(jì)妊娠率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者HCG日E2水平、HCG日內(nèi)膜厚度、最大卵泡直徑、成熟卵泡數(shù)排卵數(shù)之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 2組患者促排卵結(jié)局比較

2.3 2組患者內(nèi)膜情況比較

與對照組相比，研究組HCG日內(nèi)膜類型A型率更高，子宮內(nèi)膜血流更豐富，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 2組患者內(nèi)膜情況比較[n(%)]

3 討論

PCOS患者排卵障礙病因復(fù)雜，機(jī)制不清，主要原因可能是內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失常。目前CC和LE是PCOS患者促排卵的一線用藥，但CC對子宮內(nèi)膜和宮頸的抗雌激素作用較強(qiáng)[2]，使得妊娠率降低，而LE作為非甾體類芳香化酶抑制劑，半衰期較短，單卵泡發(fā)育率高，因能有效避免OHSS和多胎妊娠，在誘導(dǎo)排卵領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛[7-9]，因此我們選擇了LE促排卵。有研究顯示使用HMG可以縮短患者助孕時(shí)間，獲得更高的妊娠率[10-11]，因此當(dāng)卵泡生長不理想時(shí)我們予以HMG治療。

目前西藥促排卵，排卵率很高，但其妊娠率并不高。針刺治療排卵障礙不孕常用穴位有關(guān)元、氣海、中極、子宮、三陰交等。中醫(yī)認(rèn)為針刺這些穴位具有理沖任、調(diào)下焦，調(diào)節(jié)肝、脾、腎三臟的功能，可使陰氣充盛，助陰陽順利轉(zhuǎn)化，有利于卵子發(fā)育成熟排卵。這些穴位主要位于下腹部，其脊髓神經(jīng)節(jié)段支配與女性生殖器官的脊髓神經(jīng)的節(jié)段支配基本一致，故針刺產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)可在下丘腦發(fā)生整合，從而起到調(diào)節(jié)內(nèi)分泌的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，針刺對HPO軸有調(diào)節(jié)作用，當(dāng)針刺靠近子宮、卵巢的相關(guān)穴位時(shí)，針灸對卵巢局部亦產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用[3]，針刺關(guān)元、氣海穴可引起血清促黃體生成素及卵泡刺激素的改變，兩穴通用具有相互協(xié)同增益的作用[12]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，通過針刺大鼠的“關(guān)元”穴，并檢測其內(nèi)分泌激素水平，發(fā)現(xiàn)其有調(diào)整大鼠紊亂的神經(jīng)內(nèi)分泌功能[13]。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用針刺后，患者促排卵時(shí)間更短，HMG總用量更少，HCG日A型子宮內(nèi)膜出現(xiàn)率更高，子宮內(nèi)膜內(nèi)及子宮內(nèi)膜下血流更豐富，生化妊娠率和臨床妊娠率均明顯提高。表明針刺可以促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟，減少患者治療時(shí)間和促排卵藥物的應(yīng)用。有研究顯示HCG日子宮內(nèi)膜呈A型，其妊娠率更高[14-15]，內(nèi)膜下血流情況可以預(yù)測子宮內(nèi)膜容受性；最新隊(duì)列研究表明，內(nèi)膜厚度小于7 mm時(shí)，活產(chǎn)率更低，新生兒體重更輕[16]，因此增加子宮內(nèi)膜厚度，提高子宮內(nèi)膜容受性對于提高妊娠率、活產(chǎn)率、減少新生兒低體重均有重要意義。本研究提示，針刺可以改善患者內(nèi)膜類型和血供，提高子宮內(nèi)膜容受性，增加著床率，提高臨床妊娠率。