STEMI患者PCI術(shù)后一年內(nèi)發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素分析

王海晶，王小軍，馬利軍*

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院1.檢驗(yàn)科；2.呼吸內(nèi)科，陜西 延安 716000)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation Myo-cardial Infarction，STEMI)是指由于心肌組織急性并且持續(xù)性缺血缺氧所導(dǎo)致的具有高死亡率和高致殘率的一種臨床急性病癥，應(yīng)對(duì)這種起病急、發(fā)病快的急性病癥，在發(fā)病時(shí)能夠盡早開(kāi)通大面積梗死血管，挽救心肌組織從而實(shí)現(xiàn)再灌注，對(duì)改善病情起著關(guān)鍵的作用[1]?！凹霸?，適當(dāng)和連續(xù)地開(kāi)放與梗塞相關(guān)的血管的再灌注”是急性心肌梗塞的治療原則。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary Intervention,PCI)可快速打開(kāi)梗塞的血管，但術(shù)后仍有一些急性STEMI患者發(fā)生心血管不良事件。本文通過(guò)分析STEMI患者急診PCI術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生主要不良心血管事件(major adverse cardiovasculor events,MACEs)的危險(xiǎn)因素，為臨床治療提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年2月至2019年2月在延安大學(xué)附屬醫(yī)院診斷為急性STEMI并接受急診PCI的患者，收集臨床資料及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，通過(guò)電話及門診等方式按照1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月隨訪1年，記錄MACE。根據(jù)是否發(fā)生MACE，將患者分為MACE組和非MACE組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①STEMI的診斷均符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)》急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)[2]；②所有患者均進(jìn)行PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)造影劑過(guò)敏；②無(wú)法接受抗凝治療，存在血液系統(tǒng)疾病患者；③存在自身免疫性疾??；④禁忌抗血小板治療的患者；⑤存在多器官功能不全者；⑥孕期、哺乳期的婦女；⑦隨訪記錄不全或不真實(shí)者。

1.2 收集指標(biāo)

記錄患者性別、年齡、既往史(吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓、高脂血癥)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[腦鈉肽(NT-proBNP)、紅細(xì)胞(RBC)、白細(xì)胞(WBC)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、肌鈣蛋白(cTnI)、血肌酐(Scr)、直接膽紅素(DBIL)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，載脂蛋白a(Lpa)，缺血修飾白蛋白(IMA)]；NYHA心功能分級(jí)。植入支架數(shù)量及類型、術(shù)后藥物治療情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 MACE構(gòu)成比

160例隨訪患者中共66例發(fā)生MACE，其中心律不齊23例、心絞痛13例、心源性死亡9例、心力衰竭21例，MACE構(gòu)成情況見(jiàn)表1。

表1 PCI術(shù)后MACE構(gòu)成比[n(%)]

2.2 MACE組與非MACE組患者一般資料比較

MACE組與非MACE組吸煙、NYHA心功能分級(jí)≥3級(jí)、高血脂癥、糖尿病、NT-proBNP、PLT、Scr、IMA比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 PCI術(shù)后發(fā)生MACE組與未發(fā)生MACE組因素比較

2.3 Logistic回歸分析

以表2中P<0.05的變量為自變量，以是否發(fā)生MACE為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析賦值(表3)，回歸結(jié)果顯示：吸煙史、高血脂癥、糖尿病、NYHA心功能分級(jí)≥3級(jí)及血清NT-BNP、肌酐、IMA水平是STEMI患者PCI術(shù)后中短期發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素(P<0.05，表4)。

表3 自變量賦值結(jié)果

表4 PCI術(shù)后短中期發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素二元Logistic回歸分析

3 討論

中國(guó)心血管病患病率處于持續(xù)上升階段。據(jù)推算心血管病現(xiàn)患病人數(shù)達(dá)3.3億，其中腦卒中1 300萬(wàn)、CHD 1 100萬(wàn)[4]。STEMI為CHD的嚴(yán)重類型，是CHD患者死亡的主要原因[5]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，STEMI患者接受介入治療的比例越來(lái)越高，有研究顯示，STEMI患者PCI術(shù)后，即使經(jīng)過(guò)有效的再灌注處理，急性心肌梗死患者5年總死亡達(dá)53%～58%[6]，主要原因是PCI術(shù)中活化了血小板及白細(xì)胞激發(fā)急性炎癥反應(yīng)從而導(dǎo)致相關(guān)血栓并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

本研究結(jié)果顯示66例STEMI患者行PCI術(shù)后發(fā)生了MACE，其中41例患有高脂血癥。謝軍等[8]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于STEMI合并高脂血癥患者而言，脂代謝紊亂可進(jìn)一步加劇病情，增加心血管事件發(fā)生的概率。血脂指標(biāo)中，LDL-C水平與冠心病的發(fā)生呈正相關(guān)，當(dāng)LDL-C達(dá)到一定的水平會(huì)增加PCI術(shù)后的糖脂類代謝，從而增加心血管和腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此，LDL-C水平可作為心腦血管疾病的早期主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，結(jié)合LDL-C水平進(jìn)行早期預(yù)防和預(yù)后干預(yù)。研究認(rèn)為高脂血癥(B=1.258；OR=1.279；95%CI：1.137～1.567)是PCI術(shù)后發(fā)生MACE主要危險(xiǎn)因素，與國(guó)內(nèi)研究[8-9]類似。吸煙可使體內(nèi)兒茶酚胺和碳氧血紅蛋白的合成量增加，導(dǎo)致血管內(nèi)皮水腫、血小板粘附性增加、纖維蛋白溶解速度降低，進(jìn)而發(fā)生不良心血管事件。本研究也證實(shí)吸煙(B=0.846；OR=2.330；95%CI：1.125～4.824)與PCI術(shù)后發(fā)生不良心血管事件有一定的相關(guān)性，是PCI術(shù)后發(fā)生MACE主要危險(xiǎn)因素，與唐國(guó)棟等[10]研究一致。NT-proBNP是由心肌細(xì)胞合成分泌，具有擴(kuò)張血管、利尿、利鈉、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和抗心肌重構(gòu)作用，對(duì)動(dòng)脈壓和血管容量具有明顯的調(diào)節(jié)作用，NT-proBNP與右心功能有密切關(guān)系，隨著心室壁壓力負(fù)荷增加導(dǎo)致心肌牽拉進(jìn)而激活心肌利鈉肽系統(tǒng)，引起血清NT-proBNP水平升高，并最終導(dǎo)致右心心力衰竭及其他心血管不良事件的發(fā)生，NT-proBNP(B=0.972；OR=4.197；95%CI：1.973～10.362)水平是PCI術(shù)后發(fā)生MACE主要危險(xiǎn)因素。此外，本研究結(jié)果還表明糖尿病、PLT、Scr、IMA、NYHA心功能分級(jí)≥3級(jí)是STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素，與畢春輝等[11]、朱柏霖等[12]、李麗麗等[13]、Iranirad等[14]、Watanabe等[15]、付建平等[16]研究一致。

綜上所述，吸煙史、NT-BNP、血清肌酐、高血脂癥、糖尿病史、心功能分級(jí)≥3級(jí)、血小板計(jì)數(shù)及IMA是PCI后一年內(nèi)發(fā)生不良心血管事件的危險(xiǎn)因素。其中高脂血癥、NT-proBNP、吸煙是STEMI患者急診PCI術(shù)后MACE的主要危險(xiǎn)因素。ST段抬高的心肌梗死患者PCI后，應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)，并完善治療計(jì)劃，減少M(fèi)ACE的發(fā)生機(jī)率，降低STEMI患者死亡率。