云南全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員壓力現(xiàn)狀分析

李偉明 ，董美娟 ，黃巧云 ，孫美娜 ，袁 丹 ，陳越超 ，自 蓉

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)海源學(xué)院，云南 昆明 651700；2.云南省全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心，云南 昆明 650500；3.昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 昆明 650500；4.曲靖醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，云南 曲靖 655000；5.云南省衛(wèi)生健康委員會(huì)，云南 昆明 650032；6.云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650032）

全科醫(yī)生承擔(dān)著預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、上下轉(zhuǎn)診等重要任務(wù)，是居民健康的“守門人”。全科醫(yī)生培養(yǎng)是基層醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)的重點(diǎn)，是分級(jí)診療制度推進(jìn)、落實(shí)的重要一環(huán)，是提高居民健康水平的重要舉措，提高全科醫(yī)生培養(yǎng)質(zhì)量刻不容緩[1]。

2011年《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》提出建立規(guī)范的全科醫(yī)生制度，規(guī)定全科醫(yī)生培養(yǎng)采用“5＋3”模式，即需要接受5年的醫(yī)學(xué)院校教育，再接受3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[2]，這拉開了全科醫(yī)生住培工作的帷幕，提高了基層醫(yī)療隊(duì)伍質(zhì)量。但由于住培學(xué)員不同于學(xué)生也不是正式員工，且需要完成高強(qiáng)度的學(xué)習(xí)、工作[3]，加之云南住培工作起步晚，管理、制度、師資、人才等條件不盡完善[4]，給學(xué)員帶來了不同程度的壓力，影響了培訓(xùn)質(zhì)量。本文通過調(diào)查全科住培學(xué)員的壓力狀況，分析產(chǎn)生壓力的原因，提出針對(duì)性的建議，引導(dǎo)學(xué)員正視學(xué)習(xí)壓力、采取措施緩解壓力，提高學(xué)員培訓(xùn)滿意度與培訓(xùn)質(zhì)量，具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

抽取云南6家國家級(jí)住培基地作為調(diào)查現(xiàn)場，采取分層抽樣方法，抽取省級(jí)醫(yī)院和州市級(jí)醫(yī)院中的基地A、基地B、基地C、基地D、基地E、基地F的2016級(jí)、2017級(jí)全科學(xué)員共220人。發(fā)放調(diào)查問卷220份，回收有效問卷220份，有效回收率100.00%。

1.2 方法

在查閱政策文獻(xiàn)和咨詢相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业幕A(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)“云南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員調(diào)查表”，并對(duì)2016級(jí)、2017級(jí)學(xué)員進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括學(xué)員基本信息、住培認(rèn)知情況、住培壓力等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

主要采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入整理。使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，主要采用秩和檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 住培學(xué)員的基本情況

調(diào)查的220名全科住培學(xué)員中，男性105人（47.73%），女性115人（52.27%）；年齡 21～30歲，其中 21～25歲的有 132人（60.00%），＞25～30歲的有 88人（40.00%）；多數(shù)學(xué)員為非獨(dú)生子女（90.91%）、未婚（89.09%）；最高學(xué)歷以本科為主（96.82%）；有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的84人（38.18%），沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的136人（61.82%）；2016級(jí)學(xué)員88人（40.00%），2017級(jí)學(xué)員132人（60.00%）；大部分學(xué)員為訂單定向醫(yī)學(xué)生（95.91%）。具體結(jié)果見表1。

表1 云南全科住培學(xué)員的基本情況[n（%）]

2.2 學(xué)員壓力狀況

調(diào)查顯示，2名（0.91%）學(xué)員認(rèn)為完全無壓力，11名（5.00%）學(xué)員認(rèn)為少有壓力，117名（53.18%）學(xué)員認(rèn)為有一定壓力，82名（37.27%）學(xué)員認(rèn)為有較大壓力，8名（3.64%）學(xué)員認(rèn)為有極大壓力。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，云南全科住培學(xué)員的年齡、是否為獨(dú)生子女、婚姻狀況、最高學(xué)歷、是否具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、年級(jí)、是否為訂單定向醫(yī)學(xué)生對(duì)其壓力無明顯影響，不同性別的學(xué)員壓力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見表2）。

表2 云南全科住培學(xué)員的壓力情況[n（%）]

2.3 產(chǎn)生壓力的原因

經(jīng)多重響應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)，住培學(xué)員產(chǎn)生壓力的主要原因是對(duì)住培沒興趣（206人，10.53%），其余依次為其他（202人，10.33%），身體狀況不佳（195人，9.97%），人際關(guān)系緊張（179人，9.15%），就業(yè)困難（178人，9.10%），父母期望過高（169人，8.64%），培訓(xùn)內(nèi)容難（168人，8.59%），帶教教師認(rèn)可度低（155人，7.92%），自我要求高（154人，7.87%），培訓(xùn)要求高（136人，6.95%），培訓(xùn)時(shí)間長（128人，6.54%），培訓(xùn)待遇低（86人，4.40%）。具體見表3。

表3 云南全科住培學(xué)員產(chǎn)生壓力的原因（%）

2.4 壓力的影響因素分析

調(diào)查顯示，有218名學(xué)員認(rèn)為有壓力，將少有壓力、有一定壓力定義為壓力小，有較大壓力、有極大壓力定義為壓力大。以壓力狀況（0=壓力小，2=壓力大）為因變量，以性別、培訓(xùn)時(shí)間長、培訓(xùn)內(nèi)容難、培訓(xùn)要求高、培訓(xùn)待遇低、人際關(guān)系緊張、父母期望過高、就業(yè)困難、自我要求高、身體狀況不佳、帶教教師認(rèn)可度低、對(duì)住培沒興趣為自變量，進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，自變量賦值見表4。

表4 壓力狀況的影響因素分析自變量賦值表

經(jīng)過二分類Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)待遇低進(jìn)入回歸模型（P<0.05），即培訓(xùn)待遇低成為影響學(xué)員壓力大小的因素（見表 5）。

表5 壓力狀況的影響因素分析表

3 討論

3.1 云南省全科住培學(xué)員普遍有壓力

調(diào)查顯示，僅有2名（1.02%）學(xué)員認(rèn)為完全無壓力，說明云南省全科住培學(xué)員有壓力已經(jīng)成為普遍現(xiàn)象。適度的壓力能夠增加學(xué)員的緊迫感，激發(fā)個(gè)人潛能，提高培訓(xùn)質(zhì)量[5]。而過度的壓力會(huì)使學(xué)員產(chǎn)生心理問題，甚至出現(xiàn)抑郁、自傷等事件，給住培體系及制度敲響警鐘[6]。結(jié)合云南實(shí)際情況探究產(chǎn)生壓力的原因：云南住培工作起步較晚，各項(xiàng)制度不盡完善，在招錄、輪轉(zhuǎn)、考核等多方面存在問題與矛盾；高級(jí)人才缺口較大，師資數(shù)量較少，加之繁重的科研、教學(xué)任務(wù)，帶教教師與學(xué)員溝通不暢，無法提供高質(zhì)量的培訓(xùn)[7]；經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高，醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏，落后的州市地區(qū)看病難問題仍舊突出，基層全科醫(yī)生數(shù)量缺口大，學(xué)員擔(dān)憂未來從業(yè)情況，導(dǎo)致在住培過程中心理壓力較大。

3.2 待遇影響學(xué)員壓力，男性壓力大于女性

經(jīng)秩和檢驗(yàn)，全科住培學(xué)員中男性壓力大于女性（等級(jí)平均值男性=120.22，女性=101.63），這與黃艷晶等提出的女醫(yī)生壓力大于男醫(yī)生的觀點(diǎn)相悖[8]。分析其原因，一是住培待遇低，男性作為家庭支柱承擔(dān)了更大的家庭責(zé)任、心理責(zé)任[9]，但住培學(xué)員尚未走上工作崗位而是在接受畢業(yè)后的醫(yī)學(xué)教育，待遇不及工作待遇高，給男性學(xué)員帶來經(jīng)濟(jì)、心理上的壓力。二是本次調(diào)查的全科住培學(xué)員大部分為訂單定向醫(yī)學(xué)生（211人，95.91%），是基層的儲(chǔ)備力量，住培結(jié)束后要走向基層，學(xué)員對(duì)未來職業(yè)發(fā)展前景感到迷茫，加之男性對(duì)職業(yè)發(fā)展要求較高，認(rèn)為基層全科醫(yī)生社會(huì)地位、收入等較低，與自身的職業(yè)規(guī)劃差距較大，因此壓力比女性更大。

3.3 缺乏興趣是造成學(xué)員壓力的主要原因

探索造成云南全科住培學(xué)員壓力的原因，經(jīng)多重響應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)住培沒興趣是主要原因。學(xué)員缺乏積極性和主動(dòng)性的原因是對(duì)全科醫(yī)生的定位不準(zhǔn)確，認(rèn)為全科醫(yī)生是低層次的、低水平的醫(yī)學(xué)服務(wù)者，主動(dòng)降低了對(duì)自身的期望值，從而認(rèn)為沒有必要進(jìn)行住培。這與西方發(fā)達(dá)國家的觀點(diǎn)恰恰相反，西方發(fā)達(dá)國家經(jīng)過百年的探索，全科住培制度趨于成熟[10]，全科醫(yī)生門檻要求高，培養(yǎng)周期長，考核方式嚴(yán)格，培養(yǎng)制度健全，注重基礎(chǔ)知識(shí)和臨床技能的培養(yǎng)[11]，全科醫(yī)生地位高且能力強(qiáng)。這一反差反映出我國大部分人對(duì)于全科醫(yī)生的定位還不準(zhǔn)確，需要明確全科住培的重要意義，優(yōu)化全科醫(yī)生培養(yǎng)數(shù)量及質(zhì)量，使全科醫(yī)生為居民提供高質(zhì)量的診療服務(wù)。

3.4 工學(xué)矛盾突出是造成學(xué)員壓力的重要原因

經(jīng)調(diào)查分析，造成壓力的第2、3位原因?yàn)槠渌?、身體狀況不佳。經(jīng)訪談及分析其他選項(xiàng)中補(bǔ)充的內(nèi)容發(fā)現(xiàn)，學(xué)員工學(xué)矛盾突出。一是學(xué)員要面臨日常性、階段性考核，學(xué)習(xí)任務(wù)重；二是醫(yī)院有繁重的臨床任務(wù)，加班成為住培學(xué)員的日常行為；三是科研任務(wù)重，而全科住培學(xué)員大部分為本科學(xué)歷，科研能力相對(duì)較弱，科研產(chǎn)出困難。工學(xué)矛盾導(dǎo)致學(xué)員心理壓力大，工作疲憊，身體狀況不佳。

4 建議

4.1 多方聯(lián)合，適當(dāng)減壓

衛(wèi)生部門、醫(yī)院、帶教教師等應(yīng)該采取措施，緩解學(xué)員的壓力，可從以下方面著手。衛(wèi)生部門應(yīng)根據(jù)云南經(jīng)濟(jì)落后、衛(wèi)生人力資源緊張、全科住培工作起步較晚、住培基地少的實(shí)際情況，不斷向上海、北京的優(yōu)秀住培基地學(xué)習(xí)，探索出一條適合云南實(shí)際的全科住培方案。醫(yī)院、師資方面，目前云南每年舉辦兩期省級(jí)住培師資培訓(xùn)班，師資數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足實(shí)際需求，加之帶教教師教學(xué)、工作矛盾突出，師生溝通不暢使得學(xué)員積極性降低、心理壓力加大。建議院方定期舉行院內(nèi)師資培訓(xùn)，訓(xùn)練帶教教師的溝通技巧、教學(xué)技巧。此外，需要完善帶教教師激勵(lì)機(jī)制，將帶教質(zhì)量納入績效考核，提高帶教教師的積極性。學(xué)員自身應(yīng)該提高抗壓能力，保持積極向上的工作狀態(tài)和愉悅的心情，學(xué)會(huì)正確面對(duì)壓力，給自己釋放壓力[12]。

4.2 重視學(xué)員性別差異，提高住培學(xué)員待遇

有研究表明，女性對(duì)壓力的反應(yīng)更為強(qiáng)烈，同等壓力條件下，女性感受到的壓力更大[13]，而調(diào)查結(jié)果是男性壓力大于女性，說明男性的實(shí)際壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于女性的實(shí)際壓力。本文從減輕學(xué)員經(jīng)濟(jì)壓力和提升職業(yè)滿足感的角度提出幾點(diǎn)建議。一是明確住培學(xué)員待遇標(biāo)準(zhǔn)[14]，保障學(xué)員的基本生活；加大對(duì)住培學(xué)員的財(cái)政扶持力度，適當(dāng)提高補(bǔ)助水平；院內(nèi)可以完善績效機(jī)制，把住培學(xué)員的表現(xiàn)、考核納入績效，在提高學(xué)員生活質(zhì)量的同時(shí)調(diào)動(dòng)住培積極性。二是引導(dǎo)學(xué)員正視全科崗位，通過政策解讀以及宣傳全科醫(yī)生在分級(jí)診療、社區(qū)衛(wèi)生保健、公共衛(wèi)生事業(yè)中的作用，轉(zhuǎn)變“全科醫(yī)生就是鄉(xiāng)村醫(yī)生”的刻板印象，提高職業(yè)滿足感。

4.3 準(zhǔn)確定位，提高全科醫(yī)生住培積極性

全科醫(yī)生是初級(jí)衛(wèi)生保健的踐行者，是能干、全面的“家庭醫(yī)生”，需要了解、研究多種疾病并掌握社區(qū)常見病、多發(fā)病的診療方法，相較于?？漆t(yī)生，需要寬廣的眼界和豐富的醫(yī)學(xué)內(nèi)涵。提高學(xué)員住培興趣和積極性，需要糾正其對(duì)全科醫(yī)生的偏見，正確認(rèn)識(shí)全科醫(yī)生在我國基層醫(yī)療、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)運(yùn)行、“健康中國2030”目標(biāo)實(shí)現(xiàn)中的作用。提出以下幾點(diǎn)建議：一是加大政策宣傳力度，推進(jìn)家醫(yī)簽約和分級(jí)診療制度，普及全科醫(yī)生的概念，明確全科醫(yī)生在基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的作用，增強(qiáng)社會(huì)對(duì)全科醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同感[15]。二是醫(yī)學(xué)院校重視全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)生在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的作用，傳遞“全科醫(yī)生的綜合屬性要求全科醫(yī)生是復(fù)合型人才，應(yīng)采用中高端培養(yǎng)模式[16]，而不是低學(xué)歷、低水平的醫(yī)生才適合全科醫(yī)生崗位”的科學(xué)觀念，增強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)生的專業(yè)認(rèn)同感。三是住培過程中，醫(yī)院可以通過開講座的方式，向?qū)W員滲透全科理念、思維，提高學(xué)員對(duì)專業(yè)前景的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)使命感和榮譽(yù)感，提高住培積極性[17]。

4.4 緩和工學(xué)矛盾，加強(qiáng)人文關(guān)懷

住培學(xué)員工作量大、工作時(shí)間長導(dǎo)致壓力成為不可忽視的問題[18]。在調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)個(gè)別帶教教師將學(xué)員當(dāng)作在職醫(yī)生，分配大量臨床任務(wù)，缺乏對(duì)學(xué)員的學(xué)業(yè)關(guān)懷和精神撫慰，在無形中造成了學(xué)員的壓力。針對(duì)以上問題提出建議：一是醫(yī)院教學(xué)、管理部門要加強(qiáng)與學(xué)員的交流，了解其學(xué)習(xí)與壓力狀況，并適時(shí)調(diào)整住培方案[19]。二是帶教教師要正視學(xué)員是學(xué)生的現(xiàn)實(shí)，在學(xué)業(yè)上教授，在生活中幫助，在情感中撫慰，而不是當(dāng)作免費(fèi)勞動(dòng)力濫用。我們應(yīng)當(dāng)重視住培學(xué)員的壓力狀況，關(guān)心其生活狀況，以促使學(xué)員以更好的精神狀態(tài)參與到住培工作中來。