烏司他丁聯(lián)合肺保護性通氣策略對腹腔鏡結直腸癌根治術患者的肺保護作用分析

康翠瑤 張艷靜 邢祖民

在近幾年來,結直腸癌患者數(shù)量不斷增多,使得臨床研究對其重視度提高。通常,這類疾病多發(fā)于60～74 歲的老年人群,這與個體基礎性疾病、飲食習慣、生活環(huán)境等存在一定的聯(lián)系［1］。在發(fā)生該種疾病后,患者的生活質(zhì)量與生命安全將會受到較大的影響。目前,臨床多采取腹腔鏡結直腸癌根治術進行治療。然而,由于部分患者基礎肺功能降低,其在發(fā)病時,可能還伴隨著其他肺部疾病。而腹腔鏡手術實施的過程中,需要創(chuàng)設氣腹,這就使得患者很容易誘發(fā)低氧血癥、高碳酸血癥等不良現(xiàn)象,使之肺部損傷加重,影響愈合［2］。因此,臨床十分注重對行腹腔鏡結直腸癌根治術患者的肺功能保護。本院在臨床工作中,提出以烏司他丁聯(lián)合肺保護性通氣策略干預,取得了較好效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇取本院2017 年1 月～2018 年6 月88 例行腹腔鏡結直腸癌根治術的患者,按照隨機分組的原則將患者分為對照組和觀察組,每組44 例。對照組中,男23 例,女21 例；年齡43～72 歲,平均年齡(61.28±6.10)歲；麻醉時間(232±38)min,手術時間(203±32)min。觀察組中,男24 例,女20 例；年齡42～73 歲,平均年齡(61.02±6.34)歲；麻醉時間(234±39)min,手術時間(204±33)min。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準：所有患者均符合臨床腹腔鏡結直腸癌根治術的實施指征［3］；術前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：嚴重心肺功能疾病及免疫疾病患者；嚴重肝腎功能損害患者。

1.2 方法 所有患者在進入手術室后,均需要即刻創(chuàng)建靜脈通道。在局部麻醉下,行橈動脈穿刺置管術和右側頸內(nèi)靜脈穿刺置管術。然后,對患者的有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓和血氧飽和度、心電圖等體征進行監(jiān)測。兩組患者的通氣模式以及麻醉維持基本一致。麻醉誘導,依次注射咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、阿曲庫銨0.2 mg/kg。并在術中行氣管插管,麻醉機控制呼吸。維持麻醉中,選取2%七氟烷進行吸入麻醉,右美托咪定首劑0.8 μg/kg、維持0.04 μg/(kg·h),間斷靜脈注入舒芬太尼、順阿曲庫銨維持肌松。術后鎮(zhèn)痛：舒芬太尼1.5 μg/kg+氟比洛芬酯5 mg/kg 配成100 ml 生理鹽水,2 ml/h。對照組采取肺保護性通氣策略干預。將潮氣量控制在6～8 ml/kg,以呼氣末正壓通氣(PEEP)5 cm H2O、呼吸頻率12～14 次/min 進行,在手術期間,需要以30 min 為間隔,作肺復張手法干預。肺復張手法按以下標準進行：將麻醉機調(diào)至手控模式,調(diào)節(jié)限壓閥壓力至30 cm H2O,雙手擠壓球囊,并持續(xù)30 s 后松開球囊,將麻醉機調(diào)回機控模式?？筛鶕?jù)患者的機體狀況來進行參數(shù)調(diào)整。

觀察組采取烏司他丁聯(lián)合肺保護性通氣策略干預。肺保護性通氣策略干預與對照組相同,T0時給予烏司他丁,將20000 μg/kg 烏司他丁溶于100 ml 的0.9%氯化鈉注射液中,以靜脈滴注的方式給藥,在30 min內(nèi)給藥完畢即可。

1.3 觀察指標及判定標準 于T0～T44 個不同時間點采集患者的動脈血,對其PaO2和OI［OI=PaO2/吸氧濃度(FiO2)×100%］進行檢測。同時,記錄T1～3時患者的Pmean、Ppeak 及Cdyn。比較兩組患者不同時間點(T1～T3)Pmean 和Ppeak、Cdyn 水平,不同時間點(T0～T4)PaO2和OI 水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點Pmean、Ppeak、Cdyn 水平比較 兩組T1時Pmean、Ppeak 水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),T2、T3時,觀察組Pmean、Ppeak 水平顯著低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組T1、T2、T3時Cdyn 水平均高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者不同時間點PaO2和OI 水平比較 兩組T0、T1、T2時PaO2和OI 水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；T3、T4時,觀察組PaO2和OI 水平均顯著高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者不同時間點Pmean、Ppeak、Cdyn 水平比較()

表1 兩組患者不同時間點Pmean、Ppeak、Cdyn 水平比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

表2 兩組患者不同時間點PaO2 和OI 水平比較(,mm Hg)

表2 兩組患者不同時間點PaO2 和OI 水平比較(,mm Hg)

注：與對照組比較,aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

3 討論

腹腔鏡下結直腸癌根治術作為臨床運用率較高的一種治療方案,其操作相對復雜,手術時間較長,因此,患者需要長時間處于麻醉之中,必須要以機械通氣來保證呼吸。而長時間高氣腹壓、手術傷害性刺激以及炎性反應等因素的干擾,可能會使機體出現(xiàn)氧代謝障礙、急性肺損傷與相關臟器損傷等,限制預后工作的開展［4］。其中,以肺功能損傷的發(fā)生率較高。因此,近年來,腹腔鏡結直腸癌根治術患者需要采取肺保護性通氣策略進行干預,其能夠在一定程度上減少急性肺損傷或者急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生,使得患者的氧合狀況得以改善［5-8］。臨床常用的肺保護性通氣策略有肺復張手法(recruitment maneuver,RM)、PEEP 通氣等。肺復張手法是指在有創(chuàng)正壓通氣(IPPV)過程中通過短暫給予明顯高于常規(guī)的氣道及肺泡內(nèi)正壓,以增加跨肺壓、復張萎陷肺泡的一類操作方法。PEEP通氣能夠改善肺泡擴張的狀況,可使得陷閉的支氣管,從而提高FRC、通氣/血流比值,肺順應性以及肺彌散功能等加以改善的操作方案。該種保護措施相較于常規(guī)單純使用大量潮氣量的通氣方案,結合了呼氣末正壓通氣、肺復張術、小潮氣量等干預措施,從而使得Pmean、Ppeak 得以降低,Cdyn 升高,降低了大潮氣量機械通氣后,對肺泡產(chǎn)生的負面影響。其以肺泡過度膨脹或者破裂、炎性細胞聚集等為主［9］。且在當前醫(yī)學研究中發(fā)現(xiàn),烏司他丁作為一種廣譜胰蛋白酶抑制藥物,其本身是從男性尿中提取的,能夠抑制炎性介質(zhì)釋放,清除氧自由基,改善機體的微循環(huán)［6］。在研究中指出,其可以抑制促炎細胞因子白介素(IL)-6、IL-8 和腫瘤壞死因子α(TNF-α)的產(chǎn)生,在一定程度上緩解了肺組織炎性反應現(xiàn)象［10］。本次研究中通過Pmean、Ppeak、Cdyn 3 個反應呼吸力學的指標對患者不同時間點的肺順應性進行觀察,其可以連續(xù)動態(tài)反應呼吸周期中氣道壓力和肺容量的變化,從而明確肺功能的改善狀況。同時可以看出烏司他丁對于血氧狀況的改善作用。

綜上所述,烏司他丁聯(lián)合肺保護性通氣策略對腹腔鏡結直腸癌根治術患者的肺部保護作用相對較好,能夠改善患者的肺順應性和氧合功能,值得推廣。