64排CT介導(dǎo)立體定向腦室后角穿刺加尿激酶聯(lián)合腰大池引流在腦室鑄型出血治療中的臨床效果研究

彭岸雄

腦室出血是嚴(yán)重影響人體健康的疾病,急性梗阻性腦積水作為腦室鑄型出血的嚴(yán)重并發(fā)癥,會(huì)造成顱腔內(nèi)容積急性失代償,并在短期內(nèi)升高顱內(nèi)壓,誘發(fā)腦疝甚至死亡［1］。目前,臨床治療腦室鑄型出血以腦脊液循環(huán)通路疏通及腦室積血清除為主,常規(guī)采用腦室前角穿刺引流,可較好的清除腦室血腫,但對(duì)腦室后角積血引流效果較差［2］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),腦室后角穿刺可有效排出腦室內(nèi)積血,同時(shí)結(jié)合尿激酶灌注及持續(xù)腰大池引流,在腦室鑄型出血治療中效果較好［3］。鑒于此,本研究分析腦室鑄型出血應(yīng)用64 排CT 介導(dǎo)立體定向腦室后角穿刺加尿激酶聯(lián)合腰大池引流治療的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年4 月～2020 年4 月本院收治的61 例腦室鑄型出血患者作為研究對(duì)象,根據(jù)盲抽法分為A 組(31 例)和B 組(30 例)。A 組中男20 例,女11 例；年齡35～75 歲,平均年齡(61.45±8.82)歲。B 組中男18 例,女12 例；年齡35～78 歲,平均年齡(61.17±8.73)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有對(duì)比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)西門(mén)子64 排128 層螺旋CT 確診者；無(wú)精神系統(tǒng)異常者；無(wú)明顯凝血功能異常、肝腎等器官功能異常者；患者及其家屬均知曉并自愿接受。②排除標(biāo)準(zhǔn)：腦腫瘤卒中、腦外傷造成的腦室出血；動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤者；瞳孔散大、中線結(jié)構(gòu)偏移明顯的腦疝者；存在大腦強(qiáng)直,手術(shù)可能出現(xiàn)心跳、呼吸停止者。

1.3 方法

1.3.1 A 組 患者采用CT 介導(dǎo)立體定向腦室前角穿刺。具體如下。局部麻醉(局麻)后,放置立體定向柱架,經(jīng)CT 掃描,將靶點(diǎn)定位于雙側(cè)腦室前角最大掃描層面的中點(diǎn),得到X、Y、Z 坐標(biāo)值。通過(guò)雙側(cè)額前入路,切口中心位于前額發(fā)際上2.5 cm、旁開(kāi)2.5 cm 點(diǎn),縱行切開(kāi)頭皮,鉆孔,將硬腦膜以“+”型電凝切開(kāi),坐標(biāo)值再次核查準(zhǔn)確后,在實(shí)施腦室前角靶點(diǎn)穿刺前,放置導(dǎo)向器及定向弓,將小血凝塊及陳舊性黑色血液少量緩慢釋放,并將腦室外引流器沿原穿針?lè)湃?經(jīng)3～4 次適量生理鹽水沖洗后,頭皮縫合,引流暫時(shí)關(guān)閉；對(duì)側(cè)引流同法,雙引流管接袋。

1.3.2 B 組 患者采用CT 介導(dǎo)立體定向腦室后角穿刺。局麻后,放置立體定向柱架,經(jīng)CT 掃描,將靶點(diǎn)定位于雙側(cè)腦室后角最大掃描層面,得到X、Y、Z 坐標(biāo)值。全身麻醉(全麻)后,通過(guò)雙側(cè)枕頂入路,在聽(tīng)眥線上約5 cm、矢狀線交點(diǎn)旁開(kāi)8 cm 處進(jìn)行穿刺,顱骨鉆孔,硬腦膜以“+”型打開(kāi),坐標(biāo)值再次核查準(zhǔn)確后,在實(shí)施腦室后角靶點(diǎn)穿刺前,放置導(dǎo)向器及定向弓,腦室外引流器放置同A 組方法,并進(jìn)行后續(xù)處理。

1.3.3 穿刺成功后處理 兩組穿刺成功后用3 ml生理鹽水、5 mg 地塞米松磷酸鈉注射液、5 單位注射用尿激酶注入腦室引流管,每次間隔12 h,緩慢注藥,謹(jǐn)防急性高顱內(nèi)壓反應(yīng),注射后夾管2～3 h 后開(kāi)放,在患者仰臥位側(cè)腦室平面10～15 cm 處,將引流管腦壓調(diào)節(jié)器倒立U 形管水平位并放置。分別在術(shù)后1、3、5、7 d復(fù)查頭顱CT,腰大池置管引流術(shù)可在術(shù)后第3 天實(shí)施,腦脊液引流量維持200～300 ml,并通過(guò)雙引流管交替開(kāi)放或變換引流袋高度及位置進(jìn)行調(diào)整。待腦室引流管引出較清的腦脊液,腦室血腫經(jīng)CT 檢查消失明顯,可將腦室引流管夾閉,并觀察24 h,復(fù)查頭顱CT,腦室引流管可在腦室無(wú)擴(kuò)張后撤出,待腦脊液轉(zhuǎn)清可撤出腰大池引流管。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組腰大池引流時(shí)間、腦室血腫清除時(shí)間及治療后3 個(gè)月GOS 評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況。①GOS 評(píng)分［4］：5 分：存在輕度缺陷,但可正常生活；4 分：伴有殘疾,可在保護(hù)下工作,可獨(dú)立生活；3 分：需照料日常生活,清醒但伴有殘疾；2 分：僅存在最小反應(yīng)；1 分：死亡。②并發(fā)癥包括慢性腦積水、顱內(nèi)感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腰大池引流時(shí)間及腦室血腫清除時(shí)間對(duì)比 B 組腰大池引流時(shí)間及腦室血腫清除時(shí)間均短于A 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組腰大池引流時(shí)間及腦室血腫清除時(shí)間對(duì)比(,h)

表1 兩組腰大池引流時(shí)間及腦室血腫清除時(shí)間對(duì)比(,h)

注：與A 組對(duì)比,aP＜0.05

2.2 兩組治療后3個(gè)月GOS評(píng)分對(duì)比 治療后3個(gè)月,B 組GOS 評(píng)分優(yōu)于A 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后3 個(gè)月GOS 評(píng)分對(duì)比［n(%)］

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 B 組慢性腦積水、顱內(nèi)感染發(fā)生率均低于A 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比［n(%)］

3 討論

腦室出血具有較高的致殘率及死亡率,多見(jiàn)繼發(fā)性腦室出血,高血壓是其主要病因,因蛛網(wǎng)膜下腔、基底節(jié)及丘腦出血會(huì)造成腦室出血,阻礙腦脊液循環(huán),誘發(fā)急性腦積水,并對(duì)丘腦及腦干造成壓迫,進(jìn)而影響腦干功能,危及患者生命安全［5］。為提高腦室鑄型出血患者的生存質(zhì)量,實(shí)施有效的治療措施尤為重要。

目前,臨床常用的腦室外引流為腦室前角穿刺,可有效降低出血量、無(wú)凝血塊患者的顱內(nèi)壓,但對(duì)于腦室鑄型出血,因具有狹長(zhǎng)的腦脊液循環(huán)通路,梗阻及血腫的清除難度較高,加之第四腦室及腦室后角易沉積積血,而影響引流效果,造成置管后引流時(shí)間延長(zhǎng),并增加引流管堵塞、慢性腦積水、顱內(nèi)感染等風(fēng)險(xiǎn),不利于患者腦功能恢復(fù),預(yù)后效果較差［6］。本研究結(jié)果顯示,B 組腰大池引流時(shí)間及腦室血腫清除時(shí)間分別為(5.13±2.35)、(5.21±2.52)h,均短于A 組的(7.93±3.74)、(7.90±3.46)h,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后3 個(gè)月,B 組GOS 評(píng)分優(yōu)于A 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。B 組慢性腦積水、顱內(nèi)感染發(fā)生率分別為3.33%、0,均低于A 組的25.81%、19.35%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明腦室鑄型出血應(yīng)用64 排CT介導(dǎo)立體定向腦室后角穿刺加尿激酶聯(lián)合腰大池引流治療效果較好,有助于疏通腦脊液循環(huán)通路,清除腦室積血,且安全性較高,利于改善預(yù)后。分析其原因在于,本研究采用腦室后角引流,通過(guò)抬高腦室引流瓶可促進(jìn)腦室積血溶解后經(jīng)腦脊液流至后角低處,并隨積血量增多而提高引流管排出速率,且相較于腦室外引流可顯著縮短血腫清除時(shí)間［7］。此外,通過(guò)64 排CT介導(dǎo)立體定向可提高定位的精準(zhǔn)度,有助于減輕既往徒手定位不準(zhǔn)確而引起的反復(fù)穿刺、大出血等醫(yī)源性損害,利于減少醫(yī)療糾紛,同時(shí)該技術(shù)操作簡(jiǎn)單、易于掌握,適用于基層醫(yī)院,可為患者提供精準(zhǔn)、全面的治療［8］。在此基礎(chǔ)上加用尿激酶,可作用于纖維蛋白溶酶原,以加速纖溶酶的形成,有助于早期溶解血腫,并迅速排出；同時(shí)聯(lián)合腰大池引流,可有效調(diào)節(jié)引流量及速度,利于均勻、緩慢的進(jìn)行腦脊液引流,以緩解快速下降的椎管內(nèi)壓力,謹(jǐn)防枕骨大孔疝［9,10］。

綜上所述,腦室鑄型出血應(yīng)用64 排CT 介導(dǎo)立體定向腦室后角穿刺加尿激酶聯(lián)合腰大池引流治療的臨床效果較好,有助于疏通腦脊液循環(huán)通路,清除腦室積血,且安全性較高,利于改善預(yù)后。