預警性護理干預模式在外科患者圍手術期預防靜脈血栓栓塞癥中的應用研究

李芬

（天門市第一人民醫(yī)院 護理部，湖北 天門）

0 引言

靜脈血栓栓塞癥（Venous Thromboembolism,VTE）可以分為包括深靜脈血栓（Deep Venous Thromboembolism,DVT）和肺動脈血栓栓塞癥（Pulmonary Thromboembolism,PTE）兩種，是全球范圍內的常見病癥，同時也是醫(yī)院內出現(xiàn)非預期死亡的主要原因，嚴重威脅患者的生命。VTE 為引發(fā)眾多并發(fā)癥，在臨床治療中誤診率較高，且存在高發(fā)病、高致殘、高病死等特征。近些年，VTE 發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年遞增趨向，研究表明，VTE 在歐洲和美國的發(fā)生率分別為0.75‰～2.69‰和0.96‰～3.00‰，并被認為是心血管意外致死的主要原因[1]。醫(yī)院臨床外科創(chuàng)手術中，如果不采取預防措施，則DVT 術后出現(xiàn)率約為25%[2]。目前我國每年將近有60 萬人死于肺栓塞病，在院內致死原因中排名第4 位[3]?，F(xiàn)階段VTE 已是醫(yī)院內在圍術期階段出現(xiàn)致死或非預期致死的主要原因，也是醫(yī)院以及臨床工作者所需應對的主要問題[4]。在醫(yī)院臨床治療工作階段，對圍術期VTE 預防進行標準化管理，可以切實減輕VTE 發(fā)生率，以助推患者群體可以實現(xiàn)迅速康復。預警性護理干預模式是一種采用風險評估進行預警護理干預的一種護理模式，能夠取得較為明顯的風險規(guī)避效果，值得在臨床階段實現(xiàn)廣泛應用。本次研究能夠為處于外科圍術期階段的患者采用Caprini 評分結合出血風險評估，對不同VTE 風險分層的患者進行預警性護理干預，探討預警性護理干預模式對VTE 和DVT 發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究以醫(yī)院外科科室中2018 年1 月至2019 年6月的240 名患者為對象，這些患者均接受手術治療，年齡均不低于18 周歲，排除具有嚴重心腦血管疾病的患者，排除精神、智能障礙者；兩組患者均簽署知情同意書。將2018 年1 月至2018 年9 月收治的120 例手術患者設為對照組，而2018 年10 月至2019 年6 月收治的120 例手術患者設為試驗組。對照組（120 例）中男75 例，女45 例，年齡18～88 歲，平均（42.3±12.5）歲，其中心胸外科32 例、骨科53 例、普外科25 例、產(chǎn)科10 例。試驗組（120 例）中男73 例，女47 例，年齡18～83 歲，平均（38.5±16.5）歲，其中心胸外科38 例、骨科58 例、普外科14 例、產(chǎn)科10 例。兩者資料信息并無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

對對照組患者采取常規(guī)護理，為患者表述VTE 知識內容，在術后階段按照患者實際恢復情形對其做出下床活動指導，并提高飲食、生活、活動護理效果。對實驗組患者在采取常規(guī)護理的同時，加入應用預警性護理。

1.2.1 形成預警性護理干預計劃

使用Caprini 風險評估表，對患者出現(xiàn)VTE 和DVT 的風險進行識別和評價，評分1～2 分為低風險，評分3～4 分為中危風險，評分5～8 分為高危風險，評分＞8 分為極高危。另外成立醫(yī)院VTE 防治專項護理管理小組，小組成員開會總結VTE、DVT 的危險因素，根據(jù)臨床階段的護理經(jīng)驗，查閱學術文獻資料，形成預警性護理干預計劃。

1.2.2 實施預警性護理干預

在手術之前基于Caprini 評分量表準確對患者面臨的VTE 風險進行評估，并按照評估分值劃分風險等級，按照醫(yī)院VTE 防控流程進行分別對不同風險級別的患者進行護理干預，措施如下。

（1）對中低?；颊哳A防按照對應評估出的血栓風險得分，實施具有針對性的護理對策，其中對中低?；颊咝璨扇』A性預防和物理性預防?；A性預防：①保障患者水飲用量。對禁飲食的患者進行靜脈補液，嚴格遵循術前階段禁飲食要求，對腸胃功能正常、無糖尿病史的患者，在術前6 h 內不得攝入固定食物；術前2 h 內不得攝入流質食物，可考慮飲用清飲料，以避免出現(xiàn)口渴癥狀，規(guī)避由于脫水導致出現(xiàn)血液粘稠現(xiàn)象。②對需要長期臥床的手術患者，需抬高患者下肢約25°，護理人員需要引導患者加強踝關節(jié)功能鍛煉，加強腿部肌肉舒張，以提高血液回流效果。③強調膳食平衡。護理人員需要求患者攝入低鹽分、低脂肪飲食，使得患者可以轉變不良生活習慣，并禁止吸煙，將血糖指標和血脂指標控制于一定范圍內。④定時翻身，引導患者多進行深呼吸運動，并增多有效咳嗽頻率。⑤保障排便通暢。患者出現(xiàn)排便干結時，可適量使用緩瀉劑，規(guī)避由于腹壓增大導致靜脈回流面臨較多阻力。⑥落實快速康復原則，護理人員引導患者在病情允許范圍內進行下床活動。⑦長期靜脈輸液應盡可能采用靜脈留置針，以降低輸液穿刺對于血管內膜形成的損傷。物理層面預防：其原理為模擬活動過程中對腿、足肌肉舒張收縮造成的靜脈壓迫，提高人體下肢靜脈血液回流效果，降低靜脈血液出現(xiàn)瘀滯的可能，具體方法可以分為兩種：其一，患者下肢穿專用的壓力梯度襪，能夠滿足淺靜脈壁可承壓力需要，采用壓縮靜脈、降低靜脈血液出現(xiàn)瘀滯等方式，提高下肢區(qū)域靜脈血液回流效果，進而減少血栓現(xiàn)象出現(xiàn)可能；其二，運用間歇壓力充氣裝置，循環(huán)采用充氣、放氣等方式形成壓力變化，提高深靜脈血液流動效果，規(guī)避靜脈血栓產(chǎn)生；對長期臥床的患者，可在其小腿上綁上充氣帶，采取間歇充氣的方式對小腿肌肉進行一定壓迫，以提高區(qū)域靜脈血液回流，達成防血栓的目的。若患者不適用小腿間歇充氣裝置，可對周邊其他肢體部位進行使用。

（2）對高危患者和極高?；颊叩念A防：可綜合運用基礎層面預防、物理層面預防和藥物層面預防的方式。使用抗凝藥物可以切實減低DVT 發(fā)生率，在醫(yī)院臨床治療時主要以低分子肝素的方式提高患者防血栓能力，且該方式對于血小板功能影響較小，并不需要保持長期監(jiān)測，當前市場上主要的口服抗凝藥為拜瑞妥，具有較好的凝血因子抑制功能。醫(yī)護人員需要對高?；颊?、極高危患者加強預警管理，對其VTE情況加以動態(tài)跟蹤，第一時間察覺異常，并采取具有針對性的預防對策。常見預警管理包括專項診療、護理標準、醫(yī)護常規(guī)，對VTE 相關危險因素和風險指標進行評價，以實現(xiàn)第一時間預警、識別、排除風險，進而切實減少VTE 發(fā)生率。醫(yī)院對于高?；颊咝杼峁┚緲俗R，落實專門醫(yī)護人員進行跟蹤，提高健康教育效果，加強患者康復依從性，使患者主動參與VTE 預防工作，準確飲食、按時作息、不吸煙，了解具有標準化的踝泵運動，在抗凝恢復階段，知悉預防出血的具體措施，明確凝血指標標準范圍，減少出血現(xiàn)象。在手術過程中需選用科學、適用的麻醉方法，患者在使用肝素的12 h 內應規(guī)避在行椎管部位進行麻醉操作。具體麻醉方式包括全身性、區(qū)域性或兩者綜合使用。常見的麻醉誘導藥物包括丙泊酚、瑞芬太尼等，也可通過靜脈麻醉方式或吸入麻醉方式提高麻醉效果，在手術過程中應盡可能降低鎮(zhèn)痛藥物使用，必要時攝入少量短效鎮(zhèn)痛藥物。選擇手術應盡可能遵循精準、微創(chuàng)的原則，減輕患者創(chuàng)傷應激，降低靜脈血栓出現(xiàn)可能，在護理過程中引入人性化理念，定時進行體溫檢測，盡可能不用驅血帶，必要時也需要減少驅血帶使用頻率。在手術中可考慮采用間歇壓力充氣裝置，為患者肢體血液循環(huán)提供幫助，也可用階梯壓差襪的方式，加強患者肢體血液循環(huán)能力，避免由于體位制動造成的血液淤滯。通過靜脈補液的方式，改善患者體內液體，避免出現(xiàn)由于脫水造成的血液粘稠。醫(yī)護人員在患者病情允許范圍內，基于手術時間、部位等實際情況進行臥位變換，以減少術中時間。在術后階段為患者提供保溫措施，使得患者體溫始終＞36 ℃，并結合Caprini 血栓評估量表對當前血栓風險進行分析。醫(yī)院需對術后患者強化疼痛管理效果，采取多模式鎮(zhèn)痛的方式，降低由于鎮(zhèn)痛藥物造成的負面反應，切實改善患者術后階段腸道功能，促進患者術后早期下床活動。

1.3 觀察指標

（1）對比兩組的VTE 和DVT 發(fā)生率。VTE 及DVT 診斷標準：明顯的肢體腫脹、膚溫升高、顏色紫暗，肢體遠端無脈搏，并經(jīng)超聲檢查、脈沖多普勒頻譜檢查、靜脈造影檢查確診。（2）平均住院日。

1.4 統(tǒng)計學分析

本研究統(tǒng)計學分析工具為SPSS 23.0 軟件，計量資料以（±s）表示，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組的VTE 發(fā)生率

VTE 預防措施落實率比較試驗組的VTE 發(fā)生率為3.33%，VTE 預防措施落實率為98.33%，低于對照組的18.33%、45.83%，兩組差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組的VTE 發(fā)生率、VTE 預防措施落實率比較[n(%)]

2.2 平均住院日比較

試驗組的平均住院日為（13.45±3.25）d，短于對照組的（16.52±3.55）d（t=4.279，P=0.000）。

3 討論

《中國普通外科圍手術期血栓預防和管理指南》有效結合西方國家成熟經(jīng)驗和我國當前醫(yī)護特征，為醫(yī)院醫(yī)護人員帶來規(guī)范的血栓預防和護理管理標準，使得醫(yī)院可以提高外科患者圍術期血栓管理意識。在該指南性文件指導下，外科醫(yī)師和醫(yī)護管理部門可以共同提高抗凝效果，落實有效方案，減少患者術后階段出現(xiàn)VTE 的可能；并在ERAS 框架下，降低住院時間，控制致殘、致死風險。因此外科手術患者，在圍手術期做好有效的護理措施以控制VTE 和DVT 的發(fā)生有重要意義[5]。

本研究結果顯示試驗組的VTE 發(fā)生率和VTE 預防措施落實率均低于對照組，且試驗組的平均住院日短于對照組，證實在外科手術患者圍手術期中實施預警性護理干預，可有效的預防VTE、DVT 的發(fā)生，縮短患者的住院時間。預警性護理干預是一套行之有效風險預警及應急處置的干預措施，屬于超前預防護理，即根據(jù)患者存在的風險因素，做出護理判斷，并提前采取預防性處理，以阻止風險事件的發(fā)生[6-7]。將預警性護理干預應用在外科手術患者圍手術期中，首選制定預警性護理干預計劃，以Caprini 風險評估量表評估患者發(fā)生VTE 風險等級，根據(jù)評分結果采取預防性護理干預。低危風險者，主要指導患者通過鍛煉及按摩促進下肢血液循環(huán)，并做好飲食、生活護理。中危風險者在低風險護理的基礎上加強護理監(jiān)測，并增加抗血栓襪、下肢靜脈泵，改善下肢血液循環(huán)。高風險者要在需進一步增加超聲血流監(jiān)測，結合抗凝藥物，加強術后護理監(jiān)測，對已出現(xiàn)VTE、DVT 的患者需遵醫(yī)囑隨時準備搶救[8]。根據(jù)有效的預警護理干預，可以提高對VTE、DVT 的預警監(jiān)測效果，降低VTE、DVT 發(fā)生率，降低患者治療疼痛，提高患者康復信心，進而提高患者滿意度。

綜上所述，將預警性護理干預應用在外科圍手術期患者中，可有效促進VTE 風險預防措施的落實，對于預防圍手術期VTE 的發(fā)生，切實減少患者平均住院天數(shù)，為患者術后康復帶來積極影響。