膝前后聯(lián)合入路手術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺骨折療效分析

趙 波, 鄭智攀

(湖北省漢川市人民醫(yī)院骨科, 湖北 孝感 431600)

骨折作為交通傷常見的疾病之一，其中脛骨平臺骨折約占人體全身骨折3%～4%[1]。脛骨平臺骨折常見的分型方法為Schatzker分型，其中SchatzkerⅣ型、Ⅴ型、Ⅵ型是由于高能量引起的相對復(fù)雜的骨折，該類型的骨折不僅累計內(nèi)外側(cè)的骨平臺，還往往傷及后平臺及周邊組織。如果處理不當，容易導(dǎo)致骨折畸形愈合或者不愈合，導(dǎo)致創(chuàng)傷性炎癥，影響膝功能等[2]。復(fù)雜的脛骨平臺骨折，采取傳統(tǒng)的手術(shù)單一切口，往往不能達到有效的治療。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，聯(lián)合入路對于治療復(fù)雜脛骨平臺的骨折取得了較好的成效[3]。為評價聯(lián)合入路兩種手術(shù)方式治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的臨床療效，本研究對我院114例復(fù)雜脛骨平臺骨折患者進行了臨床對照試驗研究，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 對象與方法

1.1研究對象：2014年1月至2017年12月，對我院收治的114例符合復(fù)雜脛骨平臺骨折的患者進行研究，本研究獲得湖北省漢川市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(醫(yī)倫20130252)。診斷標準：參照64層螺旋CT檢查結(jié)果確診為脛骨平臺骨折，患者均為后外側(cè)平臺塌陷的Schatzker Ⅳ型骨折。入選標準：均為閉合性骨折；基本情況可，無嚴重并發(fā)癥或重要臟器功能障礙。排除標準：有骨折史或下肢手術(shù)史的患者。兩組患者基本情況構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義，均衡性好(P>0.05)。具體見表1。

表1 兩組患者基本情況n(%)

1.2分組及治療方法：在患者符合對應(yīng)手術(shù)方案適應(yīng)癥的前提下，采用隨機數(shù)字表進行分組，均分為對照組與實驗組，每組均有57例患者。對照組采取膝前正中入路的手術(shù)方式，實驗組采取膝前后聯(lián)合入路的手術(shù)方式，具體操作方法如下。

1.2.1對照組(膝前正中入路)：采取氣管插管全身麻醉的麻醉方式，患者術(shù)中取仰臥位，患肢采取常規(guī)氣囊止血帶。于膝前正中采取直切方式取一手術(shù)切口，長約16cm，沿髕骨正中、脛骨結(jié)節(jié)兩側(cè)，鈍性游離深筋膜及脂肪組織，充分暴露半月板下的內(nèi)側(cè)脛骨平臺，清理游離的骨折小碎塊及凝血塊，采取復(fù)位鉗復(fù)位骨折面，如復(fù)位困難可適當輔助置入克氏針，復(fù)位后用鋼板及螺絲固定，如有克氏針需取出。其次，沿脛前肌群切開，游離深筋膜及脂肪，充分暴露外側(cè)平臺后，仔細探查膝關(guān)節(jié)腔，確定膝關(guān)節(jié)腔活動是否異常后安置L型支撐鋼板[3]。術(shù)后抬高患肢，常規(guī)放置引流管48h，行石膏固定4周?；颊咝崖楹螅瑖诨颊咝泄伤念^肌收縮鍛煉；拔除引流管后，膝關(guān)節(jié)CPM輔助下進行肌功能鍛煉，并逐漸增加膝關(guān)節(jié)屈曲角度；每月復(fù)查膝關(guān)節(jié)X片，根據(jù)骨折對位及愈合情況，術(shù)后8～10周，借助拐杖部分負重活動，16～18周逐漸完全負重[4]。

1.2.2實驗組(膝前后聯(lián)合入路)：采取氣管插管全身麻醉的麻醉方式，患者術(shù)中取漂浮位，患肢采取常規(guī)氣囊止血帶。首先，患者取俯臥位，始于患肢膝后褶皺橫紋處中點，沿腓骨腓腸肌內(nèi)側(cè)向下，彎至脛骨后內(nèi)側(cè)嵴，做一倒“L”型手術(shù)切口，長度約為15cm。接著，沿切口切開皮膚、皮下組織及深筋膜，切開過程中注意保護近端腓腸肌內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、小隱靜脈及腓總神經(jīng)等，遠端注意保護隱神經(jīng)及大隱靜脈。將腓腸肌及比目魚肌用拉鉤向外牽開，充分暴露后側(cè)脛骨平臺，清理骨折斷端小碎骨及凝血塊等。采取復(fù)位鉗復(fù)位內(nèi)側(cè)骨折斷端，如復(fù)位困難可借助克氏針，復(fù)位后采用鋼板及螺絲固定。通過C形臂X線機透儀確認骨折復(fù)位良好，固定滿意后改變患者體位為仰臥位，做前外側(cè)手術(shù)切口。始于脛骨外側(cè)髁上緣，向下切開至淺筋膜室，剝離脛前肌群，暴露脛骨外側(cè)脛骨平臺，將冠狀韌帶切開使外側(cè)關(guān)節(jié)面充分暴露，在C形臂X線機透儀透視下用鋼板固定及調(diào)整[5]。術(shù)后處理同對照組。

1.3數(shù)據(jù)收集：患者入院時采集詳細的基本情況，包括患者年齡、骨折平臺方位、半月板損傷情況、交叉韌帶損傷、致傷原因等。術(shù)前、術(shù)后、出院時、出院后3個月分4次對患者進行重復(fù)調(diào)查，主要收集如下指標：骨折角度(內(nèi)翻角、股脛角及后傾角的度數(shù))；關(guān)節(jié)活動度(屈膝度及伸膝度)、客觀量表評分。使用到的客觀量表具體包括Rasmussen量表和HSS評分量表，其中Rasmussen量表根據(jù)骨折復(fù)位情況，得分區(qū)間為0～18分，其中優(yōu)(18分)，良(12～17分)，中(6～11分)，差(0～6分)[6]。HSS膝關(guān)節(jié)功能評分量表根據(jù)術(shù)后膝功能，得分區(qū)間為0～100分，其中優(yōu)(85～100分)，良(70～84分)，中(60～69分)，差(0～59分)[7]。患者出院時了解其不良并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：皮膚裂開、皮緣壞死、腓淺神經(jīng)損傷、切口感染。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料用(均數(shù)±標準差)描述，用兩樣本均數(shù)t檢驗。計數(shù)資料以率(%)描述，用卡方檢驗。以P<0.05，為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后脛骨平臺內(nèi)翻角、股脛角、后傾角的比較:兩組患者不同時點脛骨平臺內(nèi)翻角、股脛角、后傾角指標的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后(后傾角)、出院時(內(nèi)翻角、股脛角、后傾角)、出院后3個月(內(nèi)翻角、股脛角、后傾角)指標的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后脛骨平臺內(nèi)翻角股脛角后傾角的比較

2.2兩組患者治療前后屈膝度和伸膝度的比較:兩組患者不同時點屈膝度、伸膝度指標的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后(屈膝度)、出院時(屈膝度、伸膝度)、出院后3個月(屈膝度、伸膝度)指標的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后屈膝度和伸膝度的比較

2.3兩組患者治療前后Rasmussen評分和HSS評分的比較:兩組患者不同時點Rasmussen評分、HSS評分指標的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后(Rasmussen評分)、出院時(Rasmussen評分、HSS評分)、出院后3個月(Rasmussen評分、HSS評分)指標的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。具體見表4。

表4 兩組患者治療前后Rasmussen評分和KSS評分的比較

2.4兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能的比較:兩組患者不同時點膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)、良、可、差指標的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者出院時、出院后3個月膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)、良、可、差指標的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。具體見表5。

表5 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能的比較n(%)

2.5兩組患者術(shù)后不良并發(fā)癥的比較:實驗組患者皮膚裂開、切口感染發(fā)生例數(shù)少于對照組，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者術(shù)后不良并發(fā)癥的比較n(%)

2.6聯(lián)合入路手術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺骨折典型病例的影像圖:影像資料1：患者楊某，男，52歲，因車禍傷及左膝部疼痛伴活動受限2h入院，圖1、2診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折伴膝關(guān)節(jié)脫位，行前后聯(lián)合入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。圖3、4術(shù)后正側(cè)位X片，提示骨折復(fù)位良好，脫位已糾正，術(shù)后第2天開始行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉;影像資料2：患者王某，男，48歲，因車禍傷及左膝部疼痛伴活動。受限2h入院，圖5、6診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折伴膝關(guān)節(jié)脫位，行前后聯(lián)合入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。圖7、8術(shù)后正側(cè)位X片，提示骨折復(fù)位良好，脫位已糾正，術(shù)后第2天開始行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖7

圖8

3 討 論

脛骨平臺骨折根據(jù)Schatzker可分為6型，分別為Ⅰ型：外側(cè)劈裂、Ⅱ型：外側(cè)劈裂并壓縮、Ⅲ型：外側(cè)壓縮、Ⅳ型：內(nèi)側(cè)壓縮、Ⅴ型：雙髁骨折、Ⅵ型：平臺劈裂延及干骺端[6]。其中Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型是由于低能量損傷造成的，而Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型屬于較為復(fù)雜的骨折，則是由于高能量損傷造成的[7,8]。復(fù)雜的脛骨平臺骨折在一般骨折的基礎(chǔ)上，往往伴隨著軟組織及神經(jīng)血管的損傷，該類骨折通常需要通過手術(shù)治療，但手術(shù)治療的過程中，需要同時兼顧骨折及周圍血管神經(jīng)，這大大提高了骨折的復(fù)位的難度，且復(fù)雜脛骨平臺的并發(fā)癥較多，致殘率也較高，給患者的治療療效帶來了一定的困難。因此，正確評估骨折及軟組織血管神經(jīng)損傷的情況、合理的手術(shù)方式及最佳的治療時機對于復(fù)雜脛骨平臺的骨折的治療有著至關(guān)重要的影響。

對于復(fù)雜脛骨平臺的骨折，最有效的方法是通過暴露脛骨平臺，根據(jù)患者骨折塊的堅強固定，來達到重建膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[9]。而重建膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定時，需要通過鋼板及螺絲等器械的輔助。因此，選擇手術(shù)入路對促進脛骨平臺固定的順利完成、改善患者預(yù)后至關(guān)重要本研究發(fā)現(xiàn)，出院后是實驗組脛骨平臺內(nèi)翻角、股脛角、后傾角與對照組的比較具有統(tǒng)計學(xué)意義。聯(lián)合入路即前后雙手術(shù)入路的手術(shù)方式逐漸取代了傳統(tǒng)手術(shù)方式。該手術(shù)方式具有充分暴露并顯露脛骨平臺，并且后內(nèi)側(cè)倒“L”型入路還能有效避開重要血管及神經(jīng)[10]。具體分析兩組患者各參數(shù)角度的具體差異，正常膝關(guān)節(jié)的脛骨都存在著一定的內(nèi)翻角、股脛角、后傾角，由于手術(shù)中無法完全避免復(fù)位帶來的誤差，但手術(shù)過程中減少內(nèi)翻角的度數(shù)對于術(shù)后的康復(fù)具有積極的影響[11]。實驗組雙入路的手術(shù)方式通過充分暴露脛骨平臺，使骨折得到更為精確的復(fù)位，減少了手術(shù)帶來的誤差，這對術(shù)后的屈膝和伸膝的角度也具有一定的影響。本研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合入路的實驗組，術(shù)后Rasmussen功能的評分與對照組具有統(tǒng)計學(xué)差異，出院后HSS評分也達到了顯著的差異。本研究后內(nèi)側(cè)入路選擇的是倒“L”型入路，該入路是通過拉鉤拉起腓腸肌及比目魚肌，有效的避免重要血管及神經(jīng)的損傷，這對膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有積極的影響。本研究研究結(jié)果還顯示，實驗組中，皮緣裂開、缺血壞死及傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生與對照組的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，這與實驗組采取的手術(shù)切口皮橋?qū)?，能有效減少對脛骨近端周圍軟組織的損傷具有密不可分的關(guān)系。

綜上，前外側(cè)及后內(nèi)側(cè)倒“L”型雙手術(shù)入路的手術(shù)方式，對于治療復(fù)雜脛骨平臺骨折，具有充分暴露骨折平臺，達到較好的解剖平面，給骨折的有效固定減少了難度，有效減少了手術(shù)過程中產(chǎn)生的風(fēng)險，不僅有利于恢復(fù)術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能，提高治療療效，對于術(shù)后并發(fā)癥的減少具有積極的影響，是一種有效治療復(fù)雜脛骨平臺的臨床方法。但是本研究也有一定局限性，單中心進行的研究納入病例數(shù)相對較少。同時，由于為臨床研究，并不能更深層次分析手術(shù)入路對患者骨折手術(shù)創(chuàng)面的具體解剖學(xué)影響，這均需在后續(xù)研究中加以完善。