腹腔鏡保留輸卵管術(shù)對(duì)輸卵管妊娠患者卵巢儲(chǔ)備功能及生育功能的影響

張 進(jìn), 陳 梅, 徐秀蘭

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院漢川醫(yī)院婦產(chǎn)科, 湖北 孝感 432300)

輸卵管妊娠是因輸卵管發(fā)育畸形、受精卵游走等因素導(dǎo)致受精卵種植在異常部位，繼而引發(fā)各種病癥的異位妊娠，輸卵管妊娠發(fā)生部位從高到低依次為壺腹部、峽部、傘部，其中傘部發(fā)生率極低[1]。原發(fā)病灶持續(xù)存在會(huì)造成各類并發(fā)癥，而出血或感染并發(fā)癥進(jìn)行性發(fā)展則會(huì)導(dǎo)致休克的發(fā)生，直接威脅患者生命安全，并對(duì)其生育能力造成不可逆影響[2]。檢索輸卵管妊娠當(dāng)前主要臨床療法，方法眾多，手術(shù)是最常用的被推薦療法，手術(shù)療法又可以細(xì)分為腹腔鏡、開腹兩種方式，而腹腔鏡為基礎(chǔ)的術(shù)式還可以細(xì)分為多種療法。探究不同療法的具體影響，可為輸卵管妊娠臨床干預(yù)提供依據(jù)，并為患者生育功能的保留提供支撐，便于醫(yī)患選擇最優(yōu)方法[3,4]。本文回顧性分析采用不同手術(shù)治療對(duì)218例輸卵管妊娠患者生育功能的影響，以指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1臨床資料：2019年2月至2020年7月回顧性分析我院婦科收治的218例輸卵管妊娠確診患者。該研究項(xiàng)目獲得科室醫(yī)學(xué)倫理備案登記。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡21～40歲；初次妊娠，并確診為輸卵管妊娠；自愿參與研究且簽署知情同意書；后期順利完成隨訪調(diào)查的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有子宮內(nèi)膜異位癥；有卵巢腫瘤現(xiàn)病史、手術(shù)史的患者；近30d有使用免疫抑制劑或影響內(nèi)分泌的藥物；生殖系統(tǒng)有發(fā)育畸形或急重癥而進(jìn)行手術(shù)的對(duì)象。三組患者性別、不孕時(shí)間、治療前卵巢體積、停經(jīng)時(shí)間、孕期、妊娠包塊直徑的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2治療方法：具體根據(jù)療法差異分為保守組(87人)、切除組(89人)、保留組(42人)。其中，保守組患者采用常規(guī)藥物進(jìn)行干預(yù)治療，藥方均由同一醫(yī)師給出。切除組和保留組患者均由同一醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)及術(shù)后照護(hù)過(guò)程，麻醉方法均為全身麻醉，術(shù)前進(jìn)行相同的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并進(jìn)行完善的術(shù)前準(zhǔn)備工作。①保守組(藥物保守治療)：餐后口服米非司酮3片(大約300mg)，同時(shí)每天進(jìn)行氨甲喋呤(76mg)的肌肉注射。以5d為一個(gè)周期檢測(cè)血中HCG的含量，若HCG值上升明顯，其值>100U/L而<1800U/L則再次肌肉注射MTX76mg；當(dāng)HCG值>2000U/L時(shí)，則需要即可轉(zhuǎn)手術(shù)治療；若HCG值下降則繼續(xù)服用中藥治療。②切除組(腹腔鏡下輸卵管切除手術(shù))：首先進(jìn)行人工氣腹的建立，而后緩慢置入腹腔鏡，全面探查患者的腹腔、盆腔等部位。而后吸盡腹腔或盆腔內(nèi)的積血、緩慢分離粘連組織，充分暴露患側(cè)的輸卵管，切除妊娠輸卵管后取出，同時(shí)取出妊娠物，進(jìn)行電凝止血，反復(fù)沖洗盆腔，仔細(xì)檢查傷口有無(wú)滲血，放置止血凝膠后方可放氣，最后關(guān)腹縫合。③保留組(腹腔鏡下保留輸卵管手術(shù))：人工氣腹建立的方式同切除組，同樣規(guī)格的腹腔置入患者腹腔，檢查后穿刺，探查過(guò)程大體中切除組。充分暴露患側(cè)輸卵管，部分切開病灶后，取出妊娠物，行電凝止血，沖洗盆腔，術(shù)后處理同切除組。

表1 兩組患者基本情況

1.3檢測(cè)指標(biāo)

1.3.1基本情況：內(nèi)容包括患者性別、不孕病程、治療前卵巢體積、停經(jīng)時(shí)間、孕期、妊娠包塊直徑指標(biāo)7個(gè)項(xiàng)目。

1.3.2性激素水平：包括4個(gè)檢查項(xiàng)目，分別是卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)、孕酮水平。分別于治療前、治療后(術(shù)后3個(gè)月)進(jìn)行兩次重復(fù)調(diào)查，每次調(diào)查均需在患者月經(jīng)周期過(guò)后的4d方可進(jìn)行，抽取空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈處的血液標(biāo)本大約8mL，室溫下靜置70～90min，高速離心(4200r/min)12min，去除血細(xì)胞部分，而后對(duì)剩余標(biāo)本進(jìn)行冷凍保存，或當(dāng)即送檢。

1.3.3經(jīng)陰道彩色多普勒超聲測(cè)量：檢查項(xiàng)目包括卵巢截面積和竇狀卵泡數(shù)2個(gè)項(xiàng)目，同時(shí)檢測(cè)的參數(shù)包括PSV(血流速度峰值)、EDV(卵巢動(dòng)脈收縮期末期流速)。

2 結(jié) 果

2.1三組患者治療前后性激素水平的比較:治療前比較，三組患者性激素4項(xiàng)指標(biāo)(FSH、E2、LH、孕酮)含量的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后比較，性激素4項(xiàng)指標(biāo)含量的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩兩比較發(fā)現(xiàn)，保留組FSH、E2、LH均低于保守組或切除組，保留組孕酮高于保守組或切除組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后相比治療前，隨著時(shí)間推移，三組患者E2、孕酮性激素指標(biāo)水平呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)，F(xiàn)SH、LH性激素指標(biāo)水平顯著上升。具體見(jiàn)表2。

表2 三組患者治療前后性激素水平的比較

2.2三組患者治療前后卵巢功能參數(shù)的比較:治療前比較，三組患者卵巢功能相關(guān)4項(xiàng)參數(shù)(卵巢截面積、竇狀卵泡數(shù)、PSV、EDV)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后比較，4項(xiàng)參數(shù)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩兩比較發(fā)現(xiàn)，保留組各項(xiàng)卵巢功能參數(shù)顯著高于保守組和切除組，兩兩組別之間的差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后相比治療前，隨著時(shí)間推移，三組患者各項(xiàng)卵巢功能參數(shù)呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)，各組分別進(jìn)行組內(nèi)比較，發(fā)現(xiàn)其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體見(jiàn)表3。

表3 三組患者治療前后性激素水平的比較

2.3三組患者妊娠及再次妊娠情況的比較:三組患者比較，其未孕、宮內(nèi)妊娠發(fā)生情況構(gòu)成的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。保留組未孕率和宮內(nèi)妊娠率明顯低于保守組或切除組。具體見(jiàn)表4。

表4 三組患者妊娠及再次妊娠情況的比較n(%)

3 討 論

隨著社會(huì)環(huán)境和自然環(huán)境的變化，諸多疾病流行特征亦在發(fā)生轉(zhuǎn)變。女性生殖系統(tǒng)作為人體重要系統(tǒng)，容易受外環(huán)境的影響。有研究[5]發(fā)現(xiàn)，我國(guó)女性人群中異位妊娠的發(fā)病率逐漸增高，且有95.43%的異位妊娠為輸卵管妊娠。同時(shí)異位妊娠的患者大多數(shù)為未育者，其對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能及生育功能的要求值得重視。隨著臨床學(xué)者對(duì)輸卵管妊娠研究不斷深入，相關(guān)技術(shù)和療法也不斷更新，保守手術(shù)及藥物治療是醫(yī)師推薦療法，其中又以手術(shù)療法最為常見(jiàn)。但不同研究報(bào)道的療效差別較大，藥物治療主要以氨甲喋呤為主，中藥為輔；腹腔鏡保留輸卵管術(shù)僅對(duì)病灶進(jìn)行部分切開，取出妊娠物；輸卵管切除術(shù)則切除并取出。腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、安全等優(yōu)點(diǎn)，因此在異位妊娠手術(shù)中常常用到，但是其對(duì)于患者生育功能的影響尚未有明確的研究[6,7]。

本研究結(jié)果顯示，治療后保留組患者的FSH、E2、LH性激素指標(biāo)水平顯著低于其他兩組，而保留組患者的孕酮水平顯著高于保守組和切除組，兩兩比較的組間差異說(shuō)明切除組、保留組經(jīng)過(guò)手術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷之后，其卵巢功能短期內(nèi)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為孕酮含量的差別。輸卵管作為生殖系統(tǒng)重要器官，是卵巢和子宮連接的唯一通路，其功能狀態(tài)將直接影響生殖系統(tǒng)其他器官的功能狀態(tài)。這可能是因?yàn)榍谐委熡捎谇谐溯斅压埽谝欢ǔ潭壬蠝p少了卵巢的血流供應(yīng)，卵巢功能隨之降低，導(dǎo)致FSH、LH水平升高，負(fù)反饋調(diào)節(jié)使得E2和孕酮水平下降；卵巢供血減少后卵巢一定程度上萎縮導(dǎo)致卵巢橫截面積減少，竇狀卵泡數(shù)減少，以及PSV、EDV水平降低。張嶺[8]在對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能減退患者進(jìn)行研究中指出，F(xiàn)SH、LH、E2等激素含量的變化與女性卵巢儲(chǔ)備功能及生理狀態(tài)均有密切關(guān)聯(lián)，其含量顯著改變也是眾多疾病病變初期的潛在預(yù)兆，通過(guò)性激素含量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)有助于更好評(píng)估患者病情狀態(tài)或發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者指出FSH高水平亦是卵巢不排卵的信號(hào)，E2水平升高時(shí)能負(fù)反饋抑制FSH水平[9]。而藥物治療主要是重于輸卵管妊娠、緩釋臨床癥狀，無(wú)法對(duì)病灶進(jìn)行治療[10]。本研究發(fā)現(xiàn)保留組雖然能有效提高患者術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能和生育功能，降低術(shù)后不育幾率，但持續(xù)性異位妊娠的比例仍高，且行手術(shù)切除的患者宮內(nèi)妊娠比例同樣顯著低于保守組。這可能是由于無(wú)論是保留手術(shù)還是切除手術(shù)，其本身對(duì)卵巢組織存在機(jī)械系損傷，手術(shù)止血使用的電凝止血使得術(shù)后局部組織粘粘、形成瘢痕一定程度上影響了生殖系統(tǒng)正常的生理功能，這種影響對(duì)患者生殖功能的影響是長(zhǎng)期且深遠(yuǎn)的，需要較長(zhǎng)時(shí)間方可恢復(fù)[11]。藥物治療雖無(wú)法根治病灶，但未破壞患者正常的生理結(jié)構(gòu)，因此治療后患者宮內(nèi)妊娠的比例較其他兩組明顯增高。但是本研究納入病例數(shù)相對(duì)較少，研究性質(zhì)也為回顧性研究，尚且無(wú)法進(jìn)一步探究不同療法及具體措施對(duì)患者生育功能、卵巢儲(chǔ)備功能的長(zhǎng)期影響，后續(xù)研究仍需在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步深入探究。