全胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)治療肺部小結(jié)節(jié)對患者手術(shù)指標(biāo)肺功能及引流量的影響

徐士杰, 洪衛(wèi)東, 江海峰, 盧金山, 陳 建, 胡 蔚

(安徽省滁州市第一人民醫(yī)院南區(qū)心胸外科， 安徽 滁州 239000)

肺結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為小的局灶性、類圓性、密度增高影，其可為單發(fā)或多發(fā)。相關(guān)資料顯示，肺部小結(jié)節(jié)多為良性疾病，其中以肺炎、肺結(jié)核等最為常見，但也有少部分結(jié)節(jié)可發(fā)展為惡性，直接影響患者的肺功能及健康[1]。因此對肺部小結(jié)節(jié)患者行及時、有效的切除治療，對降低肺腺癌等惡性疾病的發(fā)生及患者預(yù)后的改善具有重要意義。全胸腔鏡下肺葉切除對肺部結(jié)節(jié)患者療效顯著，但術(shù)中仍易影響患者正常肺組織。近年來，隨著臨床肺部解剖技術(shù)的不斷深入，有研究者發(fā)現(xiàn)，行肺段切除可較大程度的保留患者肺組織，但其與肺葉切除術(shù)相比整體療效是否更佳的相關(guān)研究仍較少[2]?；诖?，選取于本研究治療的84例肺部小結(jié)節(jié)患者，探究全胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)治療對患者手術(shù)指標(biāo)、引流量及肺功能的影響，旨在為肺部小結(jié)節(jié)患者早期行及時有效治療提供價值性參考。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:前瞻性選取2016年2月至2020年4月于本院診治的肺部小結(jié)節(jié)患者84例，根據(jù)隨機數(shù)字表法簡單隨機分為兩組，各42例。研究組中，男、女各為24、18例；年齡36～78歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)20～28 kg/m2，左上肺舌段、尖后段、尖前后段及后段切除各為6、2、3、5例，左下肺基底段、背段切除各6、4例，右上肺前、后、尖段切除各4、4、2例，右下肺基底段、背段切除各4、2例。對照組中，男、女各為25、17例；年齡39～80歲；BMI 19～27 kg/m2，左上肺、左下肺、右上肺、右下肺切除各15、11、11、5例。兩組一般資料比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。本研究征得院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)ACCP最新肺結(jié)節(jié)診療指南簡介診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診為肺部小結(jié)節(jié)者；②血常規(guī)檢查顯示正常；③結(jié)節(jié)直徑<2cm者；④臨床條件與肺功能評估要求相符；⑤臨床資料完整，能夠配合完成本次研究者；⑥患者及其家屬知情且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙；②凝血功能障礙者；③CT掃描禁忌癥者；④合并有其他惡性腫瘤者；⑤哺乳期或妊娠期婦女；⑥智力或精神障礙不能配合本研究者。

1.3手術(shù)方法

1.3.1手術(shù)方法:術(shù)前患者均行側(cè)臥位，行單肺通氣，雙腔插管全麻。分別選取腋中線7～8肋間、腋前線至鎖骨中線3～4肋間及腋后線7肋間為切口，并置入30度胸腔鏡，以此作為胸腔鏡觀察孔。

1.3.2手術(shù)方式選擇原則:術(shù)前明確診斷患者病理，根據(jù)患者具體病灶及相關(guān)檢驗結(jié)果進行手術(shù)安排。首先，患者需符合：術(shù)前CT檢查顯示腫瘤最大直徑<2cm，且均不存在淋巴結(jié)腫大及轉(zhuǎn)移發(fā)生。其次，需考慮患者病灶位置及手術(shù)可行性：①若患者術(shù)前病灶較深，肺楔形切除術(shù)則可能造成患者血管、細支氣管損傷而使得術(shù)后患者出現(xiàn)咯血發(fā)生。②若患者腫瘤較深且完整切除困難時，即可考慮肺段或肺葉切除術(shù)。術(shù)中經(jīng)活檢后，進行肺段或肺葉切除手術(shù)安排。其中病理活檢淋巴結(jié)陰性患者行肺段切除，陽性患者行肺葉切除。

1.3.3肺葉切除：首先將目標(biāo)肺葉的動靜脈、支氣管進行適當(dāng)分離，術(shù)中對肺部結(jié)節(jié)進行楔形切除，放置引流管，行切口包扎。術(shù)中及術(shù)后密切關(guān)注患者生命體征狀況。

1.3.4肺段切除：首先將患者肺段血管與支氣管及肺之間的連接部分進行分離，同時對于細小血管分支進行結(jié)扎，而對于粗血管進行切割并止血。手術(shù)完成后，放置引流管，行切口包扎，并密切關(guān)注患者生命體征狀況。

1.4觀察指標(biāo):手術(shù)指標(biāo)：術(shù)中及術(shù)后分別記錄患者淋巴清掃數(shù)量、出血量、引流量、引流時間、住院時間等指標(biāo)。肺功能：分別于手術(shù)前1d、術(shù)后3、6、12個月檢測患者第1s用力呼氣容積/預(yù)測值(FEV1%)、用力肺活量實測值/預(yù)計值(FVC%)、每分鐘最大通氣兩實測值/預(yù)計值(MMV%)情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較:結(jié)果顯示，兩組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量無顯著差異(P>0.05)，但研究組術(shù)中出血量、引流量、引流時間及住院時間均少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2兩組患者治療前后肺功能比較:重復(fù)測量分析顯示，兩組以時間與組別交互為源的主體內(nèi)效應(yīng)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，LSD-t成對比較結(jié)果顯示，治療前，兩組FEV1%、FVC%、MMV%比較無顯著差異(P>0.05)，治療3、6、12個月后，研究組FEV1%、FVC%、MMV%均明顯高于對照組(P<0.05)。見表3，圖1～3。

表3 兩組患者治療前后肺功能比較(%)

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較：結(jié)果顯示：研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為4.76%，對照組為9.52%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

圖1 兩組不同時點FEV1%比較

圖2 兩組不同時點FVC%比較

圖3 兩組不同時點MMV%比較

3 討 論

肺部結(jié)節(jié)以肺炎、肺結(jié)核較為常見，經(jīng)治療后可緩解，預(yù)后較好，但少部分結(jié)節(jié)可發(fā)展為惡性，侵犯多個器官，進而引起肺功能損害，影響預(yù)后[4]。手術(shù)切除是肺部小結(jié)節(jié)的主要治療方式，其治療原則主要以結(jié)節(jié)的徹底切除、微創(chuàng)及肺功能組織的保留為主。胸腔鏡下肺葉切除術(shù)為早期臨床首選治療方案，其整體治療療效已得到證實，但術(shù)后部分患者的肺部通氣功能及生活質(zhì)量仍較差。為進一步提高術(shù)后患者肺功能，部分研究者對肺部切除術(shù)進行了優(yōu)化，進而提出肺段切除原理。相關(guān)資料顯示，人體左肺組織可分為上、下肺葉，右肺可分為上、中、下肺葉，而細化后左、右肺分別可分為八、十個肺段[5]。其中在行肺葉切除術(shù)時，并未將患者病灶部位與正常肺組織進行分離，因此肺功能影響較大；而肺段切除術(shù)將患者病灶部位進行細分及解剖性分離，從而將病灶部位與正常組織進行精細區(qū)分，進而較大程度的保留患者正常肺組織，提高患者肺功能[6]。虞桂平[7]等研究人員收集了64例肺部結(jié)節(jié)患者，并以胸腔鏡下肺葉、肺段切除術(shù)進行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胸腔鏡下肺段切除術(shù)不僅可獲得與肺葉切除術(shù)相近的療效，而且其可較大程度的保留患者正常肺部組織，降低手術(shù)對肺功能的損害。提示胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的整體療效優(yōu)于肺葉切除術(shù)。本研究中，兩組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量無顯著差異，說明肺葉、肺段切除術(shù)對于肺部小結(jié)節(jié)患者具有相近的清掃效果，與上述結(jié)論相一致。但術(shù)中出血量、引流量、引流時間及住院時間方面肺段切除術(shù)均顯著優(yōu)于肺葉切除術(shù)。原因在于肺段切除術(shù)對患者正常肺組織切除更小，利于患者術(shù)后肺功能及機體康復(fù)。另兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率均較低，提示胸腔鏡下肺葉、肺段切除術(shù)微創(chuàng)、安全等優(yōu)點。

肺部切除術(shù)對肺部結(jié)節(jié)患者肺部通氣功能及生活質(zhì)量均有較大影響，而肺功能檢查患者術(shù)后氣道病變、預(yù)后及手術(shù)療效的評估具有重要的臨床價值[8]。FEV1%、FVC%、MMV%均為肺功能檢測指標(biāo)。FEV1為最大呼氣第1秒呼出的氣量的容積，且臨床上多使用FEV1%對慢性肺阻塞嚴(yán)重程度進行評估。FVC用于肺活量氣體最快呼出能力的測定，且FVC%>80%，多提示肺功能正常，<80%提示可能存在肺部通氣障礙[9]。另MMV%多為患者通氣儲備能力的評估，常用來衡量患者肺組織彈性、氣道阻力及呼吸肌力量[10]。其中正常者>80%，<60%者即為異常，提示通氣儲備能力較差。本研究中，治療前兩組患者的FEV1%、FVC%、MMV%值均無顯著差異，術(shù)3、6、12個月后兩組患者的FEV1%、FVC%、MMV%均有降低，但肺段切除術(shù)組均顯著高于肺葉切除術(shù)組。該結(jié)果與萬仁平[11]研究結(jié)果相符，具有一致性。分析原因為：肺葉切除術(shù)后，患者肺減容效應(yīng)降低，且剩余肺組織代償性擴張及肺部通氣重新分布，使得患者FEV1%、FVC%、MMV%均降低明顯。

綜上所述，全胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)治療肺部小結(jié)節(jié)患者的整體療效優(yōu)于肺葉切除術(shù)，其可較大程度保留患者正常肺組織，且對患者肺功能影響較小。本研究不足之處為研究樣本量較少且為單中心研究，同時未對治療患者遠期生存情況進行隨訪。因此仍有待進一步行大樣本進行研究。