反復種植失敗患者子宮動脈血流動力學和血栓彈力圖參數(shù)分析

張麗蓉， 朱 莉， 徐安莉， 馬安妮， 吳 睿

(大理大學第一附屬醫(yī)院， 云南 大理 671000)

在臨床工作中經(jīng)過連續(xù)三個周期的體外受精-胚胎移植(In Vitro Fertilization-Embryo Transfer,IVF-ET)治療移植優(yōu)質胚胎而未能成功妊娠的患者會被認定為反復種植失敗(Recurrent Implantation Failure,RIF)。目前已知與其相關的因素包括內分泌紊亂、血液高凝狀態(tài)、免疫功能失調和子宮內膜容受性不佳等[1,2]。近年來發(fā)現(xiàn)子宮動脈血流改變和血液高凝狀態(tài)對子宮內膜容受性存在一定的影響[3,4]。因此，為了探索子宮動脈血流同反復種植失敗的發(fā)生是否存在內在聯(lián)系，及其對子宮內膜容受性的影響，我們選取經(jīng)陰道超聲對不孕癥患者的子宮動脈血流情況進行評估，選取目前國內外普遍推薦的可以精準而動態(tài)的反映凝血全過程的血栓彈力圖(Thrombelasto-graphy,TEG)對不孕癥患者的凝血功能進行評估，同時結合患者的臨床資料進行全面的分析，為臨床上反復種植失敗的診療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2019年4月至2020年4月于大理大學第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學科就診的135例不孕癥患者為研究對象，其中首次妊娠成功組60例，首次妊娠失敗組60例，反復種植失敗組15例。記錄并檢測患者的基礎資料、獲卵情況、移植情況、子宮動脈血流和血栓彈力圖參數(shù)，探索子宮動脈血流情況對不孕患者妊娠結局的影響。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有入選患者均知情同意，并簽署知情同意書。納入標準：①患者年齡20～40歲；②經(jīng)婦科檢查或宮腔鏡檢查不孕原因明確，以我科現(xiàn)有能力可以治療且以完成治療者；③患者入組前2個月內未應用可能影響凝血功能的藥物；④首次妊娠成功和妊娠失敗組患者既往無不良孕產(chǎn)史；⑤反復種植失敗組患者除行IVF-ET治療期間出現(xiàn)的著床失敗或生化妊娠外既往無不良孕產(chǎn)史；⑥患者和其配偶不存在生殖系統(tǒng)感染、染色體異?；蚱渌赡苡绊懭旧w異常妊娠結局的疾病。排除標準：①不明原因性不孕；②由于生殖系統(tǒng)器質性病變、染色體異常等我科無能力治療的不孕患者；③由于免疫功能紊亂、生殖道感染等可以治療的因素導致的不孕，未完成治療者；④存在嚴重糖尿病、腎臟病、心臟病、內分泌疾病等不適宜進行IVF-ET治療者；⑤既往存在不良孕產(chǎn)史者。

1.2IVF-ET治療方案:本次研究納入的所有患者均應用標準長方案進行超促排卵，在排卵后7d左右根據(jù)患者情況給其注射長效促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone agonist,GnRHa)，于注射后的第10～14天檢測血及B超檢，確認降調是否成功。成功后每日注射Gn(FSH或HMG)150～300U/d，用量根據(jù)患者情況給予個體化調整，當1～2個卵泡發(fā)育到18～20mm，血E2水平>200pg/mL時，于當天晚上9～10時皮下注射HCG 250 μg，32～36h后取卵。

1.3觀察指標:①基礎資料：包括患者的年齡、體重指數(shù)、不孕年限、AMH和基礎激素水平。其中AMH、FSH、LH、E2、P于我院核醫(yī)學科通過化學發(fā)光法進行檢測。②獲卵情況：包括患者的竇卵泡數(shù)數(shù)(Antral Follicle Count,APC)、獲卵數(shù)?；颊叩淖訉m、卵巢和卵泡發(fā)育情況通過經(jīng)陰道超聲對進行監(jiān)測并做好相關記錄， ③ 移植情況和子宮動脈血流參數(shù)：移植情況包括準備移植時患者的子宮內膜厚度、子宮內膜分型、移植胚胎數(shù)目和移植胚胎質量。內膜分型方法參照Gonen與Capser經(jīng)陰道超聲子宮內膜形態(tài)學分類法，胚胎質量評級參照Peter卵裂期胚胎評分系統(tǒng)。子宮動脈血流參數(shù)包括搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)和收縮期峰值流速/舒張末期流速(S/D)。④血栓彈力圖參數(shù)：采用北京樂普公司，LEPU-8800型血栓彈力圖儀進行檢測,參考范圍：R(5～10)min；K(1～3)min；MA(50～70)mm；α角(53～72)度。

2 結 果

2.1基礎資料比較:三組患者的年齡、體重指數(shù)、不孕年限、抗苗勒管激素(AMH)和基礎激素水平差異沒有統(tǒng)計學意義，說明三組患者具有可比性，見表1。

表1 基礎資料比較

2.2獲卵和移植情況比較:三組患者的APC數(shù)、獲卵數(shù)、移植時內膜厚度、內膜分型、移植胚胎數(shù)量和質量差異均沒有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 獲卵和移植情況比較或計數(shù)資料)

2.3子宮動脈血流參數(shù)比較:三組患者同組內左右兩側子宮動脈的PI、RI、S/D差異沒有統(tǒng)計學意義，但三組間的比較顯示，反復失敗組患者雙側子宮動脈的PI、RI、S/D均顯著高于其它兩組，差異有統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 子宮動脈血流參數(shù)比較

2.4血栓彈力圖參數(shù)比較:三組患者的血栓彈力圖參數(shù)顯示，各組的R、K和α角差異沒有統(tǒng)計學意義，僅在MA項上反復失敗組顯著高于其它兩組，見表4。

表4 血栓彈力圖參數(shù)比較

圖1 血栓彈力圖結果圖

3 討 論

子宮內膜不是任何時候都接受胚胎的，因此只有在子宮內膜接受能力好的在種植窗口期植入發(fā)育潛能良好的胚胎是妊娠成功的關鍵。子宮內膜對胚胎的接受能力，就是子宮內膜容受性，影響子宮內膜容受性的因素有內膜因素、血流因素、胚胎因素等，其中任何一項出現(xiàn)問題均可能導致單次、多次甚至反復種植失敗。在正常妊娠過程中子宮動脈血流情況隨胚胎是滋養(yǎng)細胞侵入子宮螺旋動脈壁而改變，其可誘導子宮螺旋動脈口徑變大、阻力降低，有利于氧氣和營養(yǎng)物質在母胎間的轉運。故正常妊娠時子宮動脈血流動力學參數(shù)PI、RI和S/D值會逐步降低，移植期前后PI和RI值越低，說明子宮血流灌注越好，胚胎順利著床的可能性也越高[5]。本次研究中反復失敗組患者移植時雙側子宮動脈的PI、RI和S/D均小于其他兩組提示反復種植失敗組患者子宮動脈阻力增高可能是導致胚胎著床失敗的原因之一。良好的子宮動脈血流灌注是胚胎著床和發(fā)育的基礎，有研究表明子宮動脈血流阻力增高會導致內膜局部血管化程度降低，影響子宮的血流灌注和母胎間血液循環(huán)，當某些部位出現(xiàn)局部缺血時，又有可能導致血栓的形成，從而更加不利于胚胎著床，最終導致著床失敗、反復種植失敗或妊娠終止[6]。

有研究表明有復發(fā)性流產(chǎn)患者的凝血功能會發(fā)生改變，導致微小血栓和血栓前狀態(tài)[7]，本次研究中反復種植失敗患者的MA存在異常提示其凝血功能也發(fā)生了改變。TEG的各項指標中R代表從反應開始至第一塊纖維蛋白開始形成的時間，K代表從R時間終點至幅度達20mm所需的時間，α角為從R時間終點至最大曲線弧度的切線與水平線的夾角，MA(最大振幅)代表凝血塊的最大強度,它們分別反映了患者凝血因子的情況、纖維蛋白原的功能和血小板的功能[8]。本次研究中反復失敗組患者的MA大于其它兩組提示該組患者的血小板功能可能存在功能亢進。血小板功能亢進與微血栓的發(fā)生關系密切，微血栓是一種均質無結構的微小血栓，由血小板、白細胞或纖維蛋白互相粘集而成，這與本次研究的檢測結果也相符[9]。同時研究也表明血栓前狀態(tài)和微血栓的形成，不但會導致子宮動脈阻力升高，阻礙胚胎對營養(yǎng)物質和氧氣的獲，亦與RIF的發(fā)生直接相關[10,11]。

綜上所述，對疑似反復種植失敗的患者進行子宮動脈血流參數(shù)和TEG的檢測是十分必要的，因為血栓前狀態(tài)和微血栓的形成不但會影響子宮動脈阻力更是與妊娠結局直接相關。而TEG可以全面的反應凝血過程的各個環(huán)節(jié)，子宮動脈血流參數(shù)可以與其協(xié)同，為評估血栓前狀態(tài)、微血栓形成和種植結局提供參考。一旦發(fā)現(xiàn)血栓前狀態(tài)或子宮血流阻力增加及時參照相關指南給予相應治療，從而解除不利因素提高反復種植失敗患者IVF-ET成功率。