帶蒂瓣聯(lián)合結(jié)締組織移植術(shù)、翻瓣術(shù)治療唇頰側(cè)牙齦瘤的臨床效果比較

張建全，高麗榮，王毅軍，丁春燕，聶廷洪，陳傳鴻

牙齦瘤是指牙齦上，特別是牙齦乳頭處出現(xiàn)的局部炎癥反應(yīng)性瘤樣增生物，多呈圓形或橢圓形，來(lái)源于牙齦及牙周膜的結(jié)締組織，但該組織無(wú)腫瘤的生物學(xué)特征和結(jié)構(gòu)，因此非真正意義上的腫瘤［1］。牙齦瘤一般由牙石、殘根以及不良修復(fù)體等局部因素引發(fā)，與慢性炎癥反應(yīng)和機(jī)械刺激等有關(guān)［2］。以往對(duì)于牙齦瘤的治療多主張將病變波及的牙齒同時(shí)拔出，治療徹底，復(fù)發(fā)率低，但將牙齦瘤受累牙齒拔出創(chuàng)傷大、療程長(zhǎng)，且術(shù)后牙缺失可增加患者心理負(fù)擔(dān)，尤其是不符合當(dāng)前大多數(shù)中青年患者的審美要求［3］。翻瓣術(shù)為目前應(yīng)用最廣泛的牙周手術(shù)方法，同時(shí)也是其他牙周手術(shù)的基礎(chǔ)，可完整保留牙齒，效果滿意，但對(duì)于較大的牙齦瘤，采用翻瓣術(shù)后存在牙槽暴露的問(wèn)題，導(dǎo)致傷口延遲愈合，遺留大范圍的牙齦缺損，美學(xué)效果相對(duì)欠理想［4］。本研究將帶蒂瓣聯(lián)合結(jié)締組織移植術(shù)用于牙齦瘤切除術(shù)后患者，糾正術(shù)區(qū)軟組織缺損，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月—2019年12月在天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院口腔科住院治療的80例唇頰側(cè)牙齦瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床檢查確診為牙齦瘤，且病理診斷為纖維型。（2）患牙松動(dòng)度≤Ⅰ度。（3）凝血功能正常。（4）牙齦瘤僅波及唇頰側(cè)牙齦，即單純唇頰側(cè)牙齦瘤。（5）術(shù)前嚴(yán)格接受牙周基礎(chǔ)治療，治療期間菌斑控制良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）牙齦炎控制不佳患者。（2）合并全身系統(tǒng)疾病患者。（3）口腔衛(wèi)生狀況差的患者。（4）患牙及鄰牙有修復(fù)體或充填體者。（5）合并精神障礙性疾病患者。所有患者治療期間嚴(yán)格禁煙。根據(jù)患者手術(shù)方法的不同，將行翻瓣術(shù)糾正術(shù)區(qū)軟組織缺損的38例患者納入對(duì)照組，行帶蒂瓣聯(lián)合結(jié)締組織移植術(shù)的42例患者納入觀察組。對(duì)照組年齡28～60歲，觀察組年齡26～62 歲，2 組患者性別構(gòu)成、年齡、牙瘤體體積及牙齦瘤牙位等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of general information between two groups表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者均行牙齦瘤切除術(shù)，術(shù)前2組均行牙周基礎(chǔ)治療去除牙齦瘤周圍局部刺激因素，術(shù)中將瘤體、蒂及部分牙齦切除（牙齦瘤邊緣擴(kuò)大切除2～3 mm），完整切除瘤體后送病理，再進(jìn)行根面處理和骨修整，獲得自然移行形態(tài)后，再行術(shù)區(qū)軟組織缺損修復(fù)治療，術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行嚴(yán)格的菌斑控制措施。對(duì)照組給予翻瓣術(shù)治療。瘤體切除完成后，采用生理鹽水對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，并注射派力奧（鹽酸米諾環(huán)素）對(duì)根面進(jìn)行處理5 min 后，再使用生理鹽水沖洗，以促進(jìn)牙周膜細(xì)胞的生長(zhǎng)和附著。對(duì)牙齦瓣進(jìn)行修剪，使之盡量與骨外形相適應(yīng)，獲得滿意外形后，用4-0 不可吸收聚四氟乙烯縫線進(jìn)行原位復(fù)位縫合，將牙齦縫合于牙槽嵴頂。觀察組給予帶蒂瓣聯(lián)合結(jié)締組織移植術(shù)，包括側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣和冠向復(fù)位瓣。對(duì)于滿足以下條件的33例患者給予冠向復(fù)位瓣法治療：缺損高度＜4 mm 者；剩余角化齦寬度（keratinized gingival width，KGW，術(shù)區(qū)齦緣中點(diǎn)到膜齦聯(lián)合線的垂直距離）［5］≥3 mm；牙齦退縮Ⅱ～Ⅳ類；瘤體直徑＜1.5 cm；牙齦厚度≥1 mm。對(duì)于滿足以下條件的9例患者給予側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù)治療：前庭溝深度可供給齦瓣，并能側(cè)向轉(zhuǎn)移以覆蓋裸露的根面；瘤體直徑≥1.5 cm；牙根沒(méi)有暴露；鄰牙牙周組織健康。用注射派力奧對(duì)根面進(jìn)行處理5 min 后，再使用生理鹽水沖洗，距上頜前磨牙或磨牙腭側(cè)齦緣約2 mm處做水平切口，切除約1 mm 厚度，長(zhǎng)度和寬度可以覆蓋暴露根面及周圍骨面3 mm的帶上皮結(jié)締組織，體外將上皮去除后，將結(jié)締組織縫合至平齊根面覆蓋線處，確定覆蓋完善無(wú)誤后，用6-0 可吸收線骨膜縫合，或采用5-0不可吸收聚四氟乙烯縫線縫合雙側(cè)健康牙齦，對(duì)結(jié)締組織進(jìn)行壓迫固定處理，將帶蒂瓣組織進(jìn)行復(fù)位，確保覆蓋結(jié)締組織后縫合。2 組術(shù)后均給予頭孢克洛片、甲硝唑片口服，預(yù)防感染。術(shù)后2周復(fù)診拆線，并加強(qiáng)患者口腔衛(wèi)生宣教。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄2組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月的齦溝出血指數(shù)（sulcular bleeding index，SBI）、牙齦指數(shù)（gingival index，GI）、牙周探診深度（probing depth，PD，即齦緣至袋底或齦溝底的距離）。SBI評(píng)分計(jì)為0～5分：完全健康（0分），牙齦外觀正常，對(duì)牙齦根部進(jìn)行輕探后未見出血；基本健康（1分），牙齦外觀可見有輕度炎癥，但對(duì)牙齦根部進(jìn)行輕探后未見出血；牙齦炎輕微（2分），牙齦外觀可見輕度炎癥，且顏色改變，未見腫脹或呈血腫狀，對(duì)牙齦根部進(jìn)行輕探后有出血，呈點(diǎn)狀；牙齦炎明顯（3分），牙齦外觀炎癥為中度，伴有顏色改變，牙齦可見輕度水腫，輕探后有出血狀況，但未溢出齦溝；牙齦炎較重（4分），牙齦外觀炎癥為中度，伴有顏色改變，腫脹明顯，對(duì)牙齦根部進(jìn)行輕探后有出血，且溢出齦溝；重度牙齦炎（5分），牙齦外觀炎癥為重度，伴有明顯腫脹，部分可見潰瘍，探診出血且溢出牙齦溝，或有自動(dòng)出血癥狀［6］。GI 評(píng)分計(jì)為0～3 分：完全健康（0 分），牙齦外觀正常，無(wú)炎癥水腫；牙齦輕度炎癥（1分），牙齦外觀呈輕度水腫，且伴有顏色改變，探診后未見出血；牙齦炎輕微（2分），牙齦顏色呈紅色，伴有水腫，光亮，探診后有出血狀況；牙齦嚴(yán)重炎癥（3 分），可見牙齦外觀伴有明顯的紅腫，部分患者伴有潰瘍，探診出血且有自動(dòng)出血的傾向［7］。（2）比較2組術(shù)后即刻、術(shù)后3 個(gè)月和術(shù)后6 個(gè)月的KGW、根面覆蓋率（RC）。RC=［術(shù)前根面暴露（RD，患牙頰側(cè)釉質(zhì)牙骨質(zhì)界到齦緣最深的一段距離）-術(shù)后RD］/術(shù)前RD×100%［8］。（3）統(tǒng)計(jì)手術(shù)后的美學(xué)效果及患者手術(shù)滿意度。美學(xué)效果評(píng)價(jià)分為優(yōu)、良、差3個(gè)等級(jí)：優(yōu)，術(shù)后6個(gè)月患者手術(shù)區(qū)牙齦形態(tài)良好，無(wú)進(jìn)一步退縮，牙齦色澤呈粉紅色，無(wú)明顯瘢痕；良，術(shù)后6個(gè)月患者手術(shù)區(qū)牙齦形態(tài)良好，牙齦有輕度退縮或術(shù)區(qū)有瘢痕形成；差，術(shù)后6個(gè)月手術(shù)區(qū)牙齦形態(tài)不佳，牙齦有進(jìn)一步退縮，術(shù)區(qū)有瘢痕形成，色澤暗紅或鮮紅［9］?；颊呤中g(shù)滿意度采用本院自制問(wèn)卷調(diào)查表，分為滿意、一般和不滿意3 項(xiàng)，總滿意率=（滿意+一般）/總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中計(jì)量資料均通過(guò)正態(tài)性檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述。2 組間的比較為成組t檢驗(yàn)，同組內(nèi)前后比較為配對(duì)t檢驗(yàn)。重復(fù)觀測(cè)資料則行重復(fù)測(cè)量資料的方差分析。計(jì)數(shù)資料以例或例（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組不同時(shí)間點(diǎn)SBI、GI、PD 比較 2 組SBI、GI在組間、時(shí)間和交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。2 組術(shù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月的SBI、GI 評(píng)分均較術(shù)前顯著降低，PD 顯著減小，且觀察組術(shù)后3 個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月的SBI、GI評(píng)分顯著低于對(duì)照組，PD顯著小于對(duì)照組（均P＜0.01），見表2。

2.2 2 組不同時(shí)間點(diǎn)KGW 與RC 比較 2 組KGW、RC 在組間、時(shí)間和交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后即刻的KGW顯著降低，但術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月均顯著高于對(duì)照組，觀察組術(shù)后即刻、術(shù)后3 個(gè)月及術(shù)后6 個(gè)月的RC均顯著高于對(duì)照組（P＜0.01），見表3。

Tab. 2 Comparison of SBI,GI and PD at different time points between two groups表2 2組不同時(shí)間點(diǎn)SBI、GI、PD比較 （±s）

Tab. 2 Comparison of SBI,GI and PD at different time points between two groups表2 2組不同時(shí)間點(diǎn)SBI、GI、PD比較 （±s）

＊＊P＜0.01；SBI：F組間=43.128，F(xiàn)時(shí)間=54.641，F(xiàn)交互=18.954，均P＜0.01；GI：F組間=47.641，F(xiàn)時(shí)間=45.614，F(xiàn)交互=20.015，均P＜0.01；PD：F組間=52.810，F(xiàn)時(shí)間=83.145，F(xiàn)交互=27.541，均P＜0.01；a與術(shù)前比較，b與術(shù)后3個(gè)月比較，P＜0.05

組別對(duì)照組觀察組t組別對(duì)照組觀察組t組別對(duì)照組觀察組t n F 38 42 SBI（分）術(shù)前3.54±0.40 3.52±0.43 0.215 GI（分）術(shù)前3.94±0.55 3.99±0.58 0.395 PD（mm）術(shù)前6.78±1.36 6.65±1.50 0.405術(shù)后3個(gè)月2.78±0.35a 2.26±0.37a 6.440＊＊術(shù)后6個(gè)月2.34±0.36ab 1.89±0.33ab 5.834＊＊101.948＊＊213.628＊＊術(shù)后3個(gè)月2.84±0.40a 2.28±0.39a 6.336＊＊術(shù)后6個(gè)月2.39±0.33ab 1.78±0.31ab 8.524＊＊F 126.855＊＊289.467＊＊術(shù)后3個(gè)月5.74±0.78a 4.55±0.81a 6.678＊＊術(shù)后6個(gè)月4.18±0.49ab 3.21±0.58ab 8.035＊＊F 72.358＊＊116.831＊＊

Tab.3 Comparison of KGW and RC at different time points between two groups表3 2組不同時(shí)間點(diǎn)KGW與RC比較（±s）

Tab.3 Comparison of KGW and RC at different time points between two groups表3 2組不同時(shí)間點(diǎn)KGW與RC比較（±s）

＊＊P＜0.01；KGW：F組間=56.159，F(xiàn)時(shí)間=58.513，F(xiàn)交互=26.102，均P＜0.01；RC：F組間=46.189，F(xiàn)時(shí)間=56.236，F(xiàn)交互=28.628，均P＜0.01；a與術(shù)后即刻比較，b與術(shù)后3個(gè)月比較，P＜0.05

組別對(duì)照組觀察組t組別對(duì)照組觀察組t n F 38 42 KGW（mm）術(shù)后即刻1.92±0.35 1.61±0.30 4.264＊＊RC（%）術(shù)后即刻35.2±8.1 85.2±9.2 25.683＊＊術(shù)后3個(gè)月2.13±0.55a 4.05±0.58a 15.152＊＊術(shù)后6個(gè)月2.73±0.85ab 4.95±1.05ab 10.326＊＊17.555＊＊246.127＊＊術(shù)后3個(gè)月44.5±7.6 85.3±8.4 226.693＊＊術(shù)后6個(gè)月53.4±6.5 84.9±7.8 19.507＊＊F 57.009＊＊0.025

2.3 2組術(shù)后美學(xué)效果及并發(fā)癥比較 觀察組美學(xué)效果優(yōu)良率較對(duì)照組高（97.6%vs.84.2%，P=0.049），見表4。觀察組術(shù)后有1例出現(xiàn)術(shù)區(qū)瘢痕形成，對(duì)照組有2例出現(xiàn)術(shù)區(qū)瘢痕形成。組織瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)修復(fù)牙齦瘤術(shù)后局部缺損，術(shù)后恢復(fù)良好，見圖1。2 組術(shù)后6個(gè)月牙齦瘤均未見復(fù)發(fā)。

Tab.4 Comparison of aesthetic effects between two groups表4 2組美學(xué)效果比較 例（%）

Fig.1 Pedicled flap combined with connective tissue transplantation圖1 帶蒂瓣聯(lián)合結(jié)締組織移植術(shù)

2.4 2組患者手術(shù)滿意效果比較 觀察組手術(shù)滿意率較對(duì)照組顯著提高（97.6% vs. 78.9%，P=0.011），見表5。

Tab.5 Comparison of satisfactory results of surgery between two groups表5 2組患者手術(shù)滿意效果比較 例（%）

3 討論

以往常規(guī)處理牙齦瘤多將病變組織全部切除，并將病變組織涉及的牙齒拔除，去除牙齦瘤波及的牙周膜、骨膜及鄰近的骨組織。該方法雖然操作簡(jiǎn)單，術(shù)后效果明顯，但損傷范圍大、出血較多，并且牙齒缺失，嚴(yán)重影響咀嚼功能和美觀，且可形成“黑三角”，根面敏感，患者術(shù)后需要著重維護(hù)口腔衛(wèi)生，防止由于附著牙齦過(guò)窄影響牙周健康［10］。

3.1 側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù)、冠向復(fù)位瓣與結(jié)締組織移植術(shù)的應(yīng)用 側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù)利用相鄰牙健康牙齦形成帶蒂的齦黏膜瓣向牙齦退變區(qū)域轉(zhuǎn)移，修復(fù)裸露根面，臨床用于個(gè)別牙的唇側(cè)齦裂、部分牙根暴露但面積較窄者的根面修復(fù)，也適用于深單面牙周袋（或進(jìn)入牙槽黏膜）且牙周袋內(nèi)壁上皮損壞不能利用、切除術(shù)后缺乏牙齦瓣覆蓋者［11］。Cruz等［12］將其用于妊娠期牙齦瘤治療，取得了滿意的治療效果。冠向復(fù)位瓣聯(lián)合結(jié)締組織移植術(shù)是當(dāng)前治療牙齦退縮的有效方法，不僅可以獲得完全根面覆蓋，確保牙齦完整，而且術(shù)后6 個(gè)月還可以觀察到牙齦緣向冠方生長(zhǎng)［13］。本研究中，2 組患者均為薄齦生物型，觀察組術(shù)后3個(gè)月和6 個(gè)月KGW 顯著增寬的原因可能為帶蒂瓣聯(lián)合結(jié)締組織移植術(shù)術(shù)后能形成以結(jié)合上皮為特征的愈合，可以有效預(yù)防牙齦退縮，術(shù)后能獲得完全根面覆蓋，齦緣向冠方生長(zhǎng)良好，對(duì)于牙齦組織不足的患者，采用帶蒂瓣技術(shù)從單側(cè)或雙側(cè)鄰牙轉(zhuǎn)移質(zhì)量較好、附著齦充足的齦瓣代替冠向復(fù)位瓣，而對(duì)照組對(duì)牙齦瓣進(jìn)行原位復(fù)位縫合，因此觀察組效果更好。對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月RC較低的原因可能是術(shù)中齦瓣復(fù)位于覆蓋牙槽嵴頂，沒(méi)有進(jìn)行根面覆蓋，而觀察組在術(shù)中給予了根面覆蓋處理，將齦瓣復(fù)位于術(shù)中預(yù)估的根面覆蓋線處，因此根面覆蓋效果明確。

3.2 美學(xué)效果評(píng)價(jià) 孫素珍等［14］研究報(bào)道，對(duì)24例牙齦瘤患者行牙齦瘤切除術(shù)＋局部刮治和牙槽骨修整治療后，14 例采用冠向復(fù)位瓣法處理牙齦缺失，10例采用側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù)處理牙齦缺失，有18例患者均取得了滿意的治療效果，但術(shù)后6 例有輕微牙齦退縮及牙槽骨吸收或呈現(xiàn)出視覺(jué)“黑三角”，且均為女性薄齦生物型患者，建議采用聯(lián)合手術(shù)治療。本研究中，觀察組采用帶蒂瓣聯(lián)合結(jié)締組織移植術(shù)糾正牙齦瘤切除術(shù)后術(shù)區(qū)軟組織缺損，美學(xué)效果優(yōu)良率和患者手術(shù)滿意度均較對(duì)照組提高。2組術(shù)后均有瘢痕形成，觀察組1例，對(duì)照組2例，觀察組可能是術(shù)中在制備轉(zhuǎn)位瓣時(shí)操作不當(dāng)，造成瓣破損引起。需要說(shuō)明的是，雖然觀察組美學(xué)優(yōu)良率較對(duì)照組稍高，但是P 值為0.049，需要在今后臨床工作中增加樣本量，從而更加準(zhǔn)確、客觀地評(píng)價(jià)2種術(shù)式的美學(xué)效果。

3.3 適應(yīng)證的選擇 既往有文獻(xiàn)報(bào)道采用冠向復(fù)位瓣聯(lián)合結(jié)締組織移植可形成結(jié)合上皮為特征的愈合［15］。因此，獲得滿意效果的前提是確保齦瓣能無(wú)張力地覆蓋暴露的根面和移植的結(jié)締組織；但在臨床中，牙齦瘤患者行切除術(shù)后往往存在牙齦缺失較多的問(wèn)題，剩余牙齦寬度不足以覆蓋暴露的根面和結(jié)締組織，故臨床牙周醫(yī)生對(duì)剩余牙齦組織不足的病例可采取帶蒂瓣技術(shù)，即雙乳頭瓣和側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣，于單側(cè)或雙側(cè)鄰牙轉(zhuǎn)移質(zhì)量較好且附著牙齦充足的齦瓣，以代替冠向復(fù)位瓣。

3.4 牙齦瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的控制 多項(xiàng)研究指出牙齦瘤單純的切除后復(fù)發(fā)率可達(dá)到10%～20%［16］。本研究中未見復(fù)發(fā)病例，可能跟以下因素有關(guān)：（1）本研究中術(shù)前對(duì)所有患者進(jìn)行了牙周基礎(chǔ)治療，術(shù)中在正常組織范圍內(nèi)完整切除腫瘤，術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行菌斑控制，多項(xiàng)措施均對(duì)牙齦瘤的復(fù)發(fā)起到良好控制作用。（2）本研究只觀察到術(shù)后6 個(gè)月，術(shù)后觀察時(shí)間尚短，在今后的研究中爭(zhēng)取延長(zhǎng)術(shù)后隨訪時(shí)間，期望獲得更準(zhǔn)確的臨床數(shù)據(jù)。

綜上所述，采用帶蒂瓣聯(lián)合結(jié)締組織移植術(shù)糾正牙齦瘤切除術(shù)后術(shù)區(qū)軟組織缺損效果滿意，相對(duì)于采用翻瓣術(shù)糾正術(shù)區(qū)軟組織缺損可獲得更好的KGW，術(shù)后美學(xué)效果更好，患者手術(shù)滿意度更高。