深板層角膜移植聯(lián)合自體角膜層間墊片術(shù)對(duì)角膜穿孔的臨床應(yīng)用價(jià)值

王璐璐 張?jiān)虑?余曉菲 蔡瑞珍

河南省人民醫(yī)院 河南省立眼科醫(yī)院 河南省眼科研究所 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，鄭州 450003

角膜穿孔是各種角膜潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥，如果不及時(shí)治療，可發(fā)生眼內(nèi)容物脫出、眼內(nèi)炎、繼發(fā)性青光眼等，嚴(yán)重影響患眼視力，甚至可致盲，因此需要及時(shí)修復(fù)角膜，保持眼球完整性，挽救視功能。一般根據(jù)角膜潰瘍穿孔的大小、位置、原發(fā)病選擇合適的治療方法。目前治療角膜穿孔常用的手術(shù)方法是球結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、多層羊膜填塞術(shù)、穿透角膜移植術(shù)等[1-2]。結(jié)膜瓣遮蓋及羊膜填塞可暫時(shí)保留眼球的完整性，但術(shù)后視力恢復(fù)不佳，還需行角膜移植術(shù)[3]。新鮮角膜供體的缺乏限制了穿透角膜移植術(shù)的及時(shí)開(kāi)展[4]，但冷凍保存的板層角膜材料尚不難得到，本研究采用深板層角膜移植聯(lián)合自體角膜層間墊片術(shù)治療角膜穿孔，探討其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用系列病例觀察研究方法。收集2017年1月至2018年8月于河南省人民醫(yī)院眼科就診的角膜穿孔患者14例14眼，其中男10例10眼，女4例4眼；年齡31～71歲，平均(54.4±9.7)歲；其中角膜異物取出術(shù)后角膜穿孔3眼，真菌性角膜潰瘍穿孔4眼，病毒性角膜炎角膜穿孔5眼，翼狀胬肉術(shù)后角膜溶解穿孔1眼，不明原因角膜穿孔1眼，其中11眼合并虹膜嵌頓。所有患者均有不同程度的混合型球結(jié)膜充血、畏光、流淚、視力下降等癥狀；角膜病灶直徑為3～9 mm，穿孔呈圓形或類(lèi)圓形；角膜穿孔直徑<4 mm，平均(2.64±0.81)mm；角膜潰瘍直徑3～7 mm，平均(4.53±2.22)mm(表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)角膜穿孔直徑<4 mm；(3)穿孔周?chē)悄じ腥疚催_(dá)全層，或經(jīng)過(guò)治療病灶相對(duì)局限，無(wú)前房積膿等感染加重體征。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有眼內(nèi)炎及其他眼部疾病影響角膜修復(fù)者。本研究經(jīng)河南省立眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批文號(hào)：HNEECKY-2019(18)]，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 角膜穿孔患者術(shù)前一般情況Table 1 Preoperative demographic and clinical characteristics of the patients with corneal perforation患者編號(hào)性別年齡(歲)眼別診斷穿孔原因病灶面積(mm2)穿孔直徑(mm)病灶位置1男35左角膜穿孔角膜異物取出術(shù)后3×41.5周邊區(qū)2女48右角膜潰瘍穿孔真菌性角膜潰瘍結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)后7×83.5中央?yún)^(qū)3女65左角膜潰瘍穿孔真菌性角膜潰瘍7×62.5中央?yún)^(qū)4男31右角膜穿孔病毒性角膜炎5×52.0旁中央?yún)^(qū)5男57右角膜穿孔病毒性角膜炎5×62.0旁中央?yún)^(qū)6男58左角膜穿孔角膜異物取出術(shù)后3×31.5周邊區(qū)7男57左角膜穿孔真菌性角膜潰瘍結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)后7×73.0中央?yún)^(qū)8男59右角膜潰瘍穿孔病毒性角膜炎合并真菌感染6×73.5中央?yún)^(qū)9女62左角膜潰瘍穿孔翼狀胬肉術(shù)后3×41.5周邊區(qū)10男67右角膜穿孔病毒性角膜炎6×72.5旁中央?yún)^(qū)11男53左角膜潰瘍穿孔真菌性角膜潰瘍結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)后7×73.0旁中央?yún)^(qū)12男38右角膜穿孔角膜異物取出術(shù)后3×31.5周邊區(qū)13女64左角膜穿孔病毒性角膜炎7×73.0周邊區(qū)14男71右角膜潰瘍穿孔原因不明6×62.0旁中央?yún)^(qū)

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。采用全身麻醉，植床直徑大于潰瘍浸潤(rùn)病灶直徑0.5 mm，首先完成第1層剖切，剖切2/3角膜厚度，盡量清除角膜感染病灶，再進(jìn)行深層剖切，深板層剖切至3/4～4/5角膜厚度，剖切深度接近或達(dá)到后彈力層，取角膜穿孔周?chē)是械牡?層角膜基質(zhì)，修剪成與穿孔范圍大小相應(yīng)的角膜基質(zhì)墊片覆蓋于角膜穿孔處(圖1)，制作大于植床0.25 mm的全層供體角膜植片，縫合于植床上，采用10-0尼龍線(xiàn)間斷縫合16～24針。術(shù)中保證角膜層間墊片始終覆蓋于穿孔處，不能移位。其中1眼角膜穿孔前房消失超過(guò)1周，為預(yù)防術(shù)后青光眼，術(shù)中聯(lián)合行復(fù)合式小梁切除術(shù)。如果術(shù)前角膜穿孔范圍大，虹膜嵌頓嚴(yán)重，為防止房水滲入角膜植床植片層間形成術(shù)后雙前房，術(shù)中不分離前粘連的虹膜組織，術(shù)后采用阿托品眼用凝膠(沈陽(yáng)興齊制藥有限公司)擴(kuò)瞳(視頻1)。

圖1 深板層角膜移植聯(lián)合自體角膜層間墊片術(shù) A：術(shù)中剖切好的角膜植床及穿孔部位 B：角膜基質(zhì)片覆蓋于穿孔部位Figure 1 Lamellar keratoplasty combined with autogenous corneal stromal padding A:Corneal implantation bed and perforation site B:Corneal stromal autograft covered the corneal perforation

1.2.2術(shù)后處理 術(shù)后2周采用左氧氟沙星滴眼液(日本參天公司)點(diǎn)眼，每天4次；質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.05%他克莫司滴眼液(河南省人民醫(yī)院自制)點(diǎn)眼，每天4次，至少持續(xù)至術(shù)后1年。為預(yù)防眼內(nèi)炎發(fā)生，術(shù)后3 d全身采用頭孢唑啉(河南省人民醫(yī)院自制)1.0 g靜脈點(diǎn)滴，每12小時(shí)1次，如果患者有變態(tài)反應(yīng)或飲酒，改用左氧氟沙星(江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)公司)靜脈滴注。除真菌性角膜炎患者外，為減輕炎癥反應(yīng)，所有患者術(shù)后3 d采用地塞米松(鄭州卓峰制藥有限公司)5 mg靜脈滴注，每天1次。病毒性角膜炎患者采用復(fù)方阿昔洛韋滴眼液(河南省人民醫(yī)院自制)點(diǎn)眼，每天4次，2周后改為每天2次，持續(xù)至術(shù)后半年。真菌性角膜炎術(shù)后采用質(zhì)量分?jǐn)?shù)5%那他霉素滴眼液點(diǎn)眼(河南省人民醫(yī)院自制)，每小時(shí)1次，術(shù)后1周改為每天4次，睫狀肌麻痹滴眼液根據(jù)術(shù)后情況選用?？p線(xiàn)在術(shù)后半年拆除，如有松線(xiàn)及時(shí)拆除。

1.2.3觀察指標(biāo) 分別于術(shù)后第1、7、14天，第1、3、6、9、12個(gè)月進(jìn)行裂隙燈顯微鏡(日本Topcon公司)檢查，記錄患者視力、眼壓、角膜上皮愈合時(shí)間、感染是否復(fù)發(fā)、角膜植片及前房情況。術(shù)后第1、6、12個(gè)月行眼前節(jié)OCT(德國(guó)Carl Zeiss公司)檢查，了解角膜層間貼服情況及虹膜與前房結(jié)構(gòu)。根據(jù)隨訪時(shí)的體征，必要時(shí)進(jìn)行其他特殊眼科檢查，術(shù)后1年復(fù)查最佳矯正視力。根據(jù)術(shù)后1年的隨訪情況評(píng)估手術(shù)的安全性和有效性。安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)：術(shù)后感染未復(fù)發(fā)，未發(fā)生植床穿孔處滲漏形成雙前房，前房形成良好，未發(fā)生難治性青光眼。有效性評(píng)價(jià)指標(biāo)：術(shù)后最佳矯正視力>0.1。

2 結(jié)果

14眼均一次性成功施行板層角膜移植+自體角膜層間墊片術(shù)，患者術(shù)后隨訪12～24個(gè)月。

2.1 術(shù)后早期隨訪

術(shù)后角膜上皮愈合時(shí)間為2～4 d，平均(3.01±0.59)d。術(shù)后角膜感染無(wú)復(fù)發(fā)。術(shù)后第1天，14眼前房均已形成。7眼術(shù)后第1天仍存在虹膜前粘連，周邊前房深度正常。采用質(zhì)量分?jǐn)?shù)1%阿托品眼用凝膠擴(kuò)瞳，每天2次，1周復(fù)查，其中4眼虹膜前粘連消失，瞳孔恢復(fù)正常，其余3眼仍存在虹膜前粘連。部分患者虹膜穿孔處有少許色素附著。角膜植片輕中度水腫、混濁，植片與植床對(duì)合良好，層間墊片無(wú)移位，層間無(wú)積液。術(shù)后第7～14天，角膜水腫基本消退，移植片基本透明。術(shù)后3個(gè)月，角膜移植片透明，眼前節(jié)OCT示角膜植床植片層間貼附良好，前房情況穩(wěn)定。1眼術(shù)后眼壓高，應(yīng)用卡替洛爾滴眼液(中國(guó)大冢制藥有限公司)，每天2次，維持正常眼壓，半年后停用，隨訪期間眼壓正常。其余患者眼壓正常，未見(jiàn)角膜感染復(fù)發(fā)(表2，圖2～4)。

2.2 術(shù)后1年隨訪

術(shù)后1年所有患者視力均較術(shù)前明顯提高，眼壓正常。術(shù)前所有患者視力均<0.3；術(shù)后1年，視力≥0.3者9眼。1眼角膜植片靠近角膜緣，新生血管長(zhǎng)入角膜植片，植片輕度混濁，但由于穿孔位于周邊區(qū)，術(shù)后最佳矯正視力為0.9。所有患者角膜穿孔均有效治愈，術(shù)后視力提高明顯。隨訪期間除輕微疼痛和刺激外，未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥或免疫排斥反應(yīng)，未見(jiàn)角膜感染及穿孔復(fù)發(fā)(表2，圖2～4)。

表2 患者手術(shù)前后視力及虹膜粘連比較Table 2 Pre- and post-operative records of visual acuityand iris synechia of 14 patients with corneal perforation患者編號(hào)術(shù)前視力術(shù)后最佳矯正視力術(shù)前虹膜嵌頓術(shù)后虹膜前粘連10.10.9有無(wú)2光感0.2有有3手動(dòng)0.12有無(wú)4手動(dòng)0.6無(wú)無(wú)5光感0.3有無(wú)60.151.0無(wú)無(wú)7光感0.12有有8手動(dòng)0.1有無(wú)90.060.5無(wú)無(wú)10手動(dòng)0.3無(wú)無(wú)11光感0.1有有120.120.8有無(wú)13光感0.3有無(wú)14手動(dòng)0.3有無(wú)

圖2 患者13術(shù)前及術(shù)后眼前節(jié)照相 A：術(shù)前患眼角膜周邊區(qū)溶解穿孔，穿孔范圍為2 mm×3 mm B：術(shù)前裂隙照相可見(jiàn)前房消失、虹膜嵌頓 C：術(shù)后第3天，角膜植片輕度水腫、混濁，角膜植片植床貼服良好，前房形成，未見(jiàn)房水滲漏及虹膜前粘連 D：術(shù)后2周，角膜植片水腫消失，前房維持良好，瞳孔圓 E：術(shù)后2年，角膜植片透明Figure 2 Preoperative and postoperative images by anterior segment photography of patient 13 A:Preoperative peripheral cornea perforation with the perforation area of 2 mm×3 mm B:Anterior chamber disappeared and iris incarceration was observed by slit lamp photography preoperatively C:On the third day after operation，the corneal graft was slightly edematous and opaque，the corneal graft was well attached to the implantation bed，the anterior chamber was formed，and there was no leakage of aqueous humor or anterior synechia of iris D:Two weeks after operation，corneal graft edema disappeared，and anterior chamber maintained well，and the pupil was round E:The corneal sutures were removed 24 months after operation，and the corneal graft was transparent

圖3 患者1手術(shù)前后眼前節(jié)照相和眼前節(jié)OCT圖像 A：術(shù)前角膜穿孔，虹膜脫出、嵌頓，瞳孔變形，前房深淺不一 B：術(shù)后2周，角膜植片輕度混濁 C：術(shù)后3個(gè)月，眼前節(jié)OCT檢查可見(jiàn)角膜植床植片貼服良好，未見(jiàn)虹膜前粘連 D：術(shù)后1年，角膜植片透明，縫線(xiàn)已拆除，前房深度正常Figure 3 Preoperative and postoperative images by anterior segment photography and OCT of patient 1 A:Corneal perforation with iris prolapse and incarceration，pupil deformation，anterior chamber with irregular depth preoperatively B:The corneal graft was slightly opaque two weeks after operation C:Anterior segment OCT image showed corneal implant bed and graft were well attached without anterior synechia three months after operation D:One year after operation，the corneal graft was transparent，the sutures were removed，and the anterior chamber depth was normal

圖4 患者2手術(shù)前后眼前節(jié)照相和眼前節(jié)OCT圖像 A：真菌性角膜潰瘍角膜病灶切除聯(lián)合結(jié)膜瓣移植術(shù)后2周，角膜穿孔，佩戴角膜繃帶鏡，前房部分形成 B：眼前節(jié)OCT檢查可見(jiàn)虹膜前粘連，角膜變薄，厚度不均 C：術(shù)后1個(gè)月，前房維持良好，角膜透明 D：裂隙照相可見(jiàn)虹膜前粘連 E：術(shù)后1年，角膜植片透明，縫線(xiàn)已拆除，角膜穿孔區(qū)輕度混濁，伴有虹膜前粘連，眼壓正常 F：眼前節(jié)OCT示虹膜前粘連，角膜層間貼服良好Figure 4 Preoperative and postoperative images by anterior segment photography and OCT of patient 2 A:Corneal perforation was formed two weeks after corneal focus resection combined with conjunctival flap transplantation for fungal corneal ulcer，and the anterior chamber was partially formed after wearing corneal bandage lens B:Anterior segment OCT image showed anterior synechia and thinning cornea with irregular thickness C:One month after operation，the anterior chamber was well maintained，and the cornea was transparent D:There was still anterior synechia after operation E:One year after operation，the corneal graft was transparent，and the sutures were removed.The corneal perforation area was slightly turbid with anterior synechia and the intraocular pressure was normal F:Anterior segment OCT image showed anterior synechia and corneal implant bed，and graft was well attached to the implant bed

3 討論

角膜潰瘍穿孔是各種角膜炎癥的嚴(yán)重后果，可導(dǎo)致眼內(nèi)容物脫出、眼球塌陷、感染擴(kuò)散至眼內(nèi)等，最終可能導(dǎo)致眼球摘除[5-7]。穿透角膜移植術(shù)是治療角膜潰瘍穿孔的有效手段，不僅可以修復(fù)角膜穿孔，還可以使患眼獲得良好的視力[8-10]，但由于新鮮角膜供體缺乏，許多患者得不到及時(shí)治療，并且穿透角膜移植術(shù)后存在角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能慢性失代償?shù)膯?wèn)題，角膜植片壽命有限，術(shù)后排斥反應(yīng)發(fā)生率高。有報(bào)道采用多層羊膜聯(lián)合纖維蛋白粘合劑修補(bǔ)角膜穿孔，但由于羊膜的抗張力有限，對(duì)于穿孔及基質(zhì)缺損直徑>3 mm的較大穿孔往往不能進(jìn)行有效地修補(bǔ)，且術(shù)后恢復(fù)較差，手術(shù)適應(yīng)證范圍較窄[11]。也有報(bào)道采用多層角膜基質(zhì)透鏡修補(bǔ)角膜穿孔，但多層角膜透鏡抗張力不夠，而且在愈合后呈半透明狀，在炎癥反應(yīng)明顯的感染性角膜潰瘍中呈血管瘢痕性愈合，說(shuō)明多層厚度不均的角膜基質(zhì)片經(jīng)過(guò)疊合，板層纖維排列紊亂，不能保持透明狀態(tài)，術(shù)后視力差[12]。有研究采用自體板層角膜瓣轉(zhuǎn)位移植術(shù)治療旁中心角膜潰瘍穿孔，但要求角膜病灶無(wú)浸潤(rùn)，為非進(jìn)展性，潰瘍周?chē)仨氂薪】档慕悄ぃ绻┛追秶?，穿孔周?chē)狈φ＝悄せ|(zhì)，這種方法受到明顯限制[13]。冷凍保存的供體角膜植片在中國(guó)尚不難得到，但如果單純行前板層角膜移植術(shù)，不處理角膜穿孔處，術(shù)后房水可能滲漏到角膜植床植片層間，形成雙前房，易導(dǎo)致手術(shù)失敗[14]。

本研究中采用冷凍保存的供體角膜對(duì)角膜穿孔患者行深板層角膜移植術(shù)，術(shù)中完全去除病變角膜，取植床的正常角膜基質(zhì)墊片填墊于角膜穿孔處，既能治療角膜感染，又能有效防止房水滲漏，避免術(shù)后出現(xiàn)雙前房。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年，14眼中有9眼術(shù)后最佳矯正視力≥0.3，未見(jiàn)角膜感染及穿孔復(fù)發(fā)，眼壓正常，對(duì)于穿孔范圍<4 mm的角膜潰瘍患者，深板層角膜移植聯(lián)合自體角膜層間填墊術(shù)安全、有效。

深板層角膜移植聯(lián)合自體角膜層間填墊術(shù)治療角膜穿孔術(shù)中應(yīng)注意：(1)低眼壓下剖切角膜，應(yīng)注意保護(hù)角膜內(nèi)皮，避免形成醫(yī)源性角膜穿孔；(2)對(duì)于穿孔位于角膜中央?yún)^(qū)或旁中央?yún)^(qū)，同時(shí)穿孔范圍大、虹膜脫出較多的患眼，術(shù)中應(yīng)剝離脫出虹膜組織表面的滲出膜，不可強(qiáng)行恢復(fù)嵌頓的虹膜組織，避免形成雙前房。術(shù)后擴(kuò)瞳可解除部分虹膜前粘連。持續(xù)存在的虹膜前粘連，雖然對(duì)視力恢復(fù)有部分影響，但可避免術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而導(dǎo)致的手術(shù)失??；(3)術(shù)中角膜墊片面積需稍大于角膜穿孔，縫合時(shí)不能移位；(4)長(zhǎng)時(shí)間穿孔的患者，術(shù)中可聯(lián)合行小梁切除術(shù)，避免術(shù)后高眼壓。深板層角膜移植聯(lián)合自體角膜層間填墊術(shù)不依賴(lài)于新鮮供體角膜，可使角膜穿孔患者及時(shí)得到救治，術(shù)后視力恢復(fù)良好，且排斥反應(yīng)發(fā)生率低。但對(duì)于穿孔范圍>4 mm、穿孔周?chē)悄儑?yán)重、無(wú)正常角膜基質(zhì)可作為層間墊片的患者，不能用此方法治療。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突