三孔法腹腔鏡膀胱根治性切除術(shù)的初步應(yīng)用*

張多兵彭龍飛何可曹張軍王琦楊超于德新畢良寬

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，合肥 230601)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1]，膀胱根治性切除術(shù)步驟繁多、復(fù)雜，手術(shù)操作難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，盆腔組織創(chuàng)面廣泛，術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率高，圍手術(shù)期或術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20%～60.4%[2]。該術(shù)式已由傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R手術(shù)[3，4]。傳統(tǒng)腹腔鏡膀胱根治性切除術(shù)需要采用五孔法[5]，主刀需要與第一助手共同暴露、分離組織，對(duì)第一助手的術(shù)中配合意識(shí)和節(jié)奏把握要求非常嚴(yán)格，阻礙該術(shù)式的順利推廣與普及。三孔法腹腔鏡膀胱根治性切除術(shù)是在五孔法的基礎(chǔ)上，借鑒三孔法前列腺癌根治術(shù)進(jìn)行技術(shù)上的改進(jìn)與創(chuàng)新，對(duì)手術(shù)操作的步驟和細(xì)節(jié)進(jìn)行合理的優(yōu)化設(shè)計(jì)。我院2018年10月～2019年8月采用三孔法腹腔鏡膀胱根治性切除術(shù)治療19例膀胱癌，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，男15例，女4例。年齡54～89歲，平均68歲。BMI 17.4～28.7，平均23.5。均有肉眼血尿，初發(fā)12例，復(fù)發(fā)7例。5例有經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBt)史1次，TURBt 2、3次各1例；膀胱部分切除術(shù)1例(TURBt 2次)。腫瘤數(shù)目<2個(gè)8例，>2個(gè)11例。腫瘤位置：膀胱頸2例，三角區(qū)3例，側(cè)壁13例，頂壁8例，前列腺部尿道1例，后壁5例。腫瘤直徑平均3.8 cm(2～6 cm)。術(shù)前膀胱灌注化療4例，均未行全身化療及放療。B超、CT、MRI及尿脫落細(xì)胞學(xué)膀胱鏡檢查明確診斷為膀胱惡性腫瘤。合并原發(fā)性高血壓6例，冠心病3例，2型糖尿病1例，腦梗死2例，前列腺增生(Ⅱ度及以上)4例，肺通氣功能障礙、腹股溝斜疝、膽囊結(jié)石、脂肪肝、胸腔積液、宮頸囊腫、慢性支氣管炎、肝腎囊腫、肺結(jié)節(jié)、腎功能不全，雙側(cè)髂動(dòng)脈瘤及心律失常各1例。手術(shù)史：1次手術(shù)史7例(分別為：冠脈支架置入術(shù)、頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)、右下肢骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、膀胱切開(kāi)取石術(shù)和白內(nèi)障晶狀體置換術(shù))，2次手術(shù)史1例(膀胱切開(kāi)取石術(shù)和剖宮產(chǎn)術(shù))，>3次手術(shù)史1例(膽囊切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、鼻腫瘤切除術(shù)和4次心臟起搏器更換術(shù))。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①T2～4aN0～xM0浸潤(rùn)性膀胱癌；②高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌T1G3(高級(jí)別)；③卡介苗(BCG)治療無(wú)效的Tis；④反復(fù)復(fù)發(fā)的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌；⑤TURBt和膀胱灌注無(wú)法控制的廣泛乳頭狀病變及膀胱非尿路上皮癌等[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單發(fā)非肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌；②有心腦血管、血液系統(tǒng)疾病等全身疾病不能耐受手術(shù)和麻醉。

1.2 方法

按照標(biāo)準(zhǔn)化流程行原位回腸新膀胱術(shù)[5]。①注重采取ERAS理念模式[7，8]完善術(shù)前準(zhǔn)備。②采用改良三孔法：第1穿刺孔直徑10 mm，為觀察孔，位于臍正中以上2～3 cm處；第2穿刺孔直徑12 mm，位于右側(cè)腹直肌旁平臍位置；第3穿刺孔直徑5 mm，位于左側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)上方約2 cm。主刀及助手站位同五孔法腹腔鏡手術(shù)[5]，見(jiàn)圖1。③依次顯露外側(cè)入路3個(gè)層面[9]。④游離膀胱側(cè)血管蒂及前列腺側(cè)血管蒂，這時(shí)左手需保持足夠張力暴露操作視野，對(duì)于過(guò)于肥胖患者可選擇將分離后的組織用固定的左側(cè)器械進(jìn)行有效阻擋，再?gòu)挠覀?cè)打開(kāi)前列腺盆內(nèi)筋膜，可選擇行保留神經(jīng)的前列腺筋膜內(nèi)切除法[10]。⑤對(duì)于前列腺筋膜內(nèi)切除可選擇先縫合背靜脈復(fù)合體后使用鈦夾夾閉前列腺筋膜，待后期行尿道吻合時(shí)逐一去除鈦夾，既達(dá)到減少出血量的效果，同時(shí)減少盆腔內(nèi)組織夾過(guò)多致后期向新膀胱內(nèi)侵蝕，遠(yuǎn)期增加膀胱結(jié)石、新膀胱穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率。⑥沿右側(cè)前列腺側(cè)壁依次筋膜內(nèi)切除前列腺組織的3/4處，再自左側(cè)依次暴露前列腺部尿道，順逆結(jié)合切除膀胱、前列腺及附屬器官，充分發(fā)揮左手的視野暴露優(yōu)勢(shì)，女性患者可選擇保留生殖器官[10]。⑦采用標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃，達(dá)到淋巴清掃的五星級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9，11]：清掃范圍從髂總動(dòng)脈分叉處至輸精管以上平面，女性患者到子宮圓韌帶平面，先經(jīng)髂外動(dòng)脈外側(cè)清除動(dòng)靜脈前面和外側(cè)的淋巴結(jié)，骨骼化髂外靜脈和閉孔神經(jīng)，由其內(nèi)側(cè)游離至內(nèi)側(cè)骨盆壁，由髂血管分叉處向下游離閉孔神經(jīng)，清除周圍淋巴結(jié)。⑧將盆壁腹膜用3-0倒刺線或Hem-o-lok夾恢復(fù)腸壁解剖位置及盆腔腹膜的延續(xù)性。此法可有效減少腸道功能恢復(fù)延遲和腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生[12](圖2)。⑨尿流改道選擇不同方式。a.制作輸尿管抗返流乳頭[5]。b.原位膀胱可行開(kāi)放[5]和全腹腔鏡下操作(圖3)：距離回盲部約35 cm處選擇系膜最低點(diǎn)用2-0倒刺線依次與尿道吻合，開(kāi)一0.8 cm小孔，以尿道為中心各取約20 ml腸段并縱行剖開(kāi)，沿新膀胱頸口，依次將剖開(kāi)的腸壁與尿道口4～9點(diǎn)吻合，吻合新膀胱后壁(縱行剖開(kāi)的腸壁系膜側(cè))，尿管置入新膀胱，依次吻合尿道9～3點(diǎn)，尿管氣囊10 ml固定，分別縱行切開(kāi)遠(yuǎn)近端腸管約5 cm，3-0倒刺線吻合腸管兩端，關(guān)閉系膜，把做好外翻帶單 J管的輸尿管固定在腸管兩斷端末側(cè)，左側(cè)進(jìn)入Studer內(nèi)，右側(cè)位于膀胱前壁做插入式縫合。最后縫合新膀胱前壁。c.回腸膀胱術(shù)：距離回盲部約15 cm處取15～20 cm腸管，把處理好的輸尿管[5]分別自腸管兩側(cè)戳孔放入回腸，4-0可吸收線固定輸尿管與腸壁，最后吻合近端腸管，做荷包包埋，回納腹腔。d.輸尿管皮膚造口：把制作好乳頭的輸尿管，根據(jù)患者體型距輸尿管遠(yuǎn)端3～5 cm與腹壁肌層固定，縫合在腹壁。e.直腸膀胱術(shù)：采用乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)(MainzⅡ)[13]。

2 結(jié)果

尿流改道方式：12例回腸膀胱術(shù)(1例行子宮切除術(shù)，1例行左側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù))，1例雙側(cè)輸尿管皮膚造口，1例結(jié)腸膀胱術(shù)，5例原位新膀胱(3例全腹腔鏡下完成)。所有手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)或增加穿刺通道。手術(shù)時(shí)間138～287 min，平均203.5 min；出血量50～200 ml，平均82.6 ml，術(shù)中所有患者均未輸血。均行標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃，清掃淋巴結(jié)5～35枚，平均14.4枚，淋巴結(jié)陽(yáng)性率2.6%(7/274)。術(shù)后病理：2例鱗狀細(xì)胞癌，其余均為尿路上皮癌；3例T1N0G3，7例T2aN0(1例合并前列腺導(dǎo)管內(nèi)腺癌)，4例T2bN0，1例T2bN1，1例T3aN0，2例T4aN0，1例T4aN1；手術(shù)切緣陽(yáng)性率為0。術(shù)后禁食水時(shí)間1～14 d,平均3.5 d。術(shù)后平均住院13.8(7～23 d)。術(shù)后90 d內(nèi)并發(fā)癥： Clavien-Dindo分級(jí)Ⅰ級(jí)8例(食欲減退1例，輕度腹瀉1例，便秘3例，夜間尿失禁3例)，Ⅱ級(jí) 2例。造口旁皮疹1例，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。19例隨訪1～11個(gè)月，中位隨訪6個(gè)月，均健在，能生活自理，5例原位新膀胱日間均能良好控尿，結(jié)腸膀胱術(shù)后完全自主控尿，后續(xù)GC(順鉑+吉西他濱)方案化療2例(T4aN0和T4aN1各1例)，治療后均無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)后3個(gè)月局部復(fù)發(fā)1例(T4aN1)，化療后腫瘤無(wú)明顯進(jìn)展。

3 討論

3.1 三孔法的技術(shù)優(yōu)勢(shì)與不足

膀胱根治性切除術(shù)是治療膀胱肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌、復(fù)發(fā)性高危非肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌和鱗狀細(xì)胞癌、腺癌等非尿路上皮癌的標(biāo)準(zhǔn)方法。腹腔鏡下膀胱根治性切除術(shù)經(jīng)過(guò)近幾十年來(lái)的發(fā)展，因切口創(chuàng)傷小、近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥少、符合快速康復(fù)理念等優(yōu)點(diǎn)，已得到廣泛應(yīng)用。然而，傳統(tǒng)五孔腹腔鏡手術(shù)因需要助手協(xié)助下完成手術(shù)視野的暴露、游離等動(dòng)作，需要助手對(duì)盆腔解剖、手術(shù)步驟及術(shù)者的手術(shù)習(xí)慣熟練掌握。三孔法技術(shù)充分利用左手取代第一助手，達(dá)到手術(shù)步驟和操作的統(tǒng)一，操作具有可重復(fù)性，手術(shù)步驟流程標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，便于術(shù)者掌握與推廣。即使是相對(duì)肥胖、盆腔臟器空間狹小、暴露有困難的患者，也可以通過(guò)左手器械的阻擋作用將部分多余的組織分離，暴露更多的視野空間，操作安全有效。程序化的操作流程減少不必要的術(shù)中出血，在每次完成重要手術(shù)節(jié)點(diǎn)時(shí)均使用滅菌用水沖洗術(shù)野，確切止血和減少腫瘤種植，未發(fā)生術(shù)中嚴(yán)重滲血而影響視野。對(duì)于初學(xué)者需加強(qiáng)對(duì)全膀胱手術(shù)步驟流程的熟練掌握，規(guī)劃手術(shù)重要節(jié)點(diǎn)，如膀胱切除術(shù)、淋巴結(jié)清掃、腹膜重建、尿流改道等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全把控(包括滲血、空間暴露和后續(xù)手術(shù)步驟的提前準(zhǔn)備)。對(duì)于一些巨大膀胱腫瘤、盆腔狹窄、畸形及血管變異等盆腔異常情況致無(wú)法充分暴露盆腔間隙的膀胱癌患者，其療效和并發(fā)癥還有待更長(zhǎng)期的大樣本資料的總結(jié)。

圖1 A.術(shù)前標(biāo)記三孔腹腔鏡手術(shù)中trocar的位置；B.術(shù)中trocar位置圖2 三孔腹腔鏡手術(shù) A.外側(cè)入路；B.暴露盆腔三層面；C.保留神經(jīng)的前列腺；D.3/4前列腺切除法；E.盆腔淋巴結(jié)清掃；F.盆腔腹膜重建 圖3 全腹腔鏡下原位新膀胱 A.制作輸尿管乳頭；B.盆腔腹膜重建；C.回腸系膜最低點(diǎn)與尿道吻合；D.新膀胱與尿道減張縫合；E.縱行剖開(kāi)回腸；F.吻合重建新膀胱后壁；G.去除鈦夾；H.Studer新膀胱輸尿管吻合；I.新膀胱形態(tài)

3.2 并發(fā)癥的處理

圍手術(shù)期繼發(fā)性出血一直是造成膀胱根治性切除術(shù)手術(shù)難度增加和延長(zhǎng)學(xué)習(xí)曲線的重要因素[14]。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡相關(guān)器械的快速更新發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步,特別是大血管處理和組織分離能量設(shè)備的應(yīng)用、升級(jí)和創(chuàng)新，大大促進(jìn)腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展,如雙極電凝、超聲刀、大血管閉合器、電工作站等能量設(shè)備已經(jīng)成為腹腔鏡手術(shù)不可或缺的器械。聯(lián)合使用超聲刀和雙極電凝等設(shè)備能夠有效地減少術(shù)中出血量。本組19例采用超聲刀和雙極電凝相結(jié)合的方式進(jìn)行組織分離和止血，尤其是對(duì)一些小的動(dòng)靜脈出血，止血效果非常確切。外科血管縫合線的材料改進(jìn)也為血管損傷，尤其是大靜脈的損傷修補(bǔ)提供保障。另外，在手術(shù)步驟的整體設(shè)計(jì)中，首先把膀胱前列腺的供應(yīng)血管充分暴露并進(jìn)行早期結(jié)扎，從而有效控制術(shù)中出血量及大出血的概率。

3.3 淋巴結(jié)清掃的要求

盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是膀胱根治性切除術(shù)重要的手術(shù)步驟，對(duì)于膀胱腫瘤準(zhǔn)確病理分期及術(shù)后指導(dǎo)進(jìn)一步輔助治療有非常重要的意義[15，16]。目前，關(guān)于盆腔淋巴結(jié)清掃在膀胱癌的范圍仍有爭(zhēng)議[17]。所以在設(shè)計(jì)手術(shù)步驟方面中通常行標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)腫瘤相對(duì)較晚分期或術(shù)前影像學(xué)資料提示有淋巴結(jié)腫大者需進(jìn)一步行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)。我們通過(guò)首先切除膀胱再行淋巴清掃的步驟優(yōu)化，充分暴露盆腔的視野，大大降低盆腔淋巴結(jié)清掃的難度，達(dá)到淋巴結(jié)清掃的五星級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]。

3.4 尿流改道

尿流改道是膀胱根治性切除術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的影響因素。目前，常用的尿流改道方式包括帶抗返流機(jī)制的輸尿管皮膚造口、回腸膀胱及原位新膀胱術(shù)3種[18]，結(jié)直腸新膀胱作為不能行原位新膀胱患者的補(bǔ)充。輸尿管皮膚造口術(shù)雖然手術(shù)過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短，但是術(shù)后輸尿管吻合口狹窄和感染發(fā)生的概率仍較高，因多需定期更換雙 J管引流，主要適用于年齡較大，基礎(chǔ)疾病較多，腫瘤分期較晚的患者?；啬c膀胱術(shù)使用較短的腸段，手術(shù)方式相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)腸道的影響較小，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后恢復(fù)快；另外，腸道內(nèi)的尿流存留時(shí)間較短，有效降低因尿液吸收而引起的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。但是由于回腸造瘺，患者需要終身定期更換造瘺裝置，回腸造口引起的遠(yuǎn)期并發(fā)癥也嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存狀況，如回腸造口攣縮、狹窄、脫垂、造口疝及繼發(fā)結(jié)石等[19]。因此，對(duì)于臨床分期較早，尿道及膀胱頸處未侵犯的膀胱腫瘤患者，可推薦的尿流改道方式是原位新膀胱術(shù)。該手術(shù)的設(shè)計(jì)使患者無(wú)需使用腹壁造口袋，能夠自主控制排尿，最大限度提高患者日常的社交活動(dòng)能力和個(gè)人的生活質(zhì)量[20]。目前，全腹腔鏡下原位新膀胱，最大限度保持回腸的內(nèi)環(huán)境因素，有效減少體液的蒸發(fā)和外暴露，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，但該術(shù)式相對(duì)較復(fù)雜，結(jié)直腸膀胱術(shù)解決患者自主排尿，改善生活質(zhì)量，但有潛在逆行感染等風(fēng)險(xiǎn)，4種術(shù)式在三孔腹腔鏡下均能順利完成，說(shuō)明三孔法能完成多種尿流改道術(shù)式，操作具有可重復(fù)性，安全有效，特別是全腹腔鏡下尿流改道，通過(guò)優(yōu)化手術(shù)步驟，加快患者圍手術(shù)期康復(fù)，在減少并發(fā)癥等方面前景廣闊，符合ERAS理念。

綜上所述，膀胱根治性切除術(shù)手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)步驟繁多，是泌尿外科最具挑戰(zhàn)的手術(shù)之一。三孔法腹腔鏡膀胱根治性切除+尿流改道術(shù)充分利用術(shù)者左手的助手作用，使手術(shù)操作更加流暢，避免術(shù)中再增加手術(shù)切口和創(chuàng)傷，操作具有可重復(fù)性和安全性，腫瘤控制情況良好，在根治性全膀胱學(xué)習(xí)曲線的縮短方面提供了新的思路，利于該術(shù)式的應(yīng)用推廣。