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    腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)加速康復(fù)外科對骨科護(hù)士護(hù)理的知識、信念和行為的效果分析

    2021-02-26 00:52:12張艷平金姬延劉東暉
    中國微創(chuàng)外科雜志 2021年2期
    關(guān)鍵詞:優(yōu)秀率圍術(shù)骨科

    張艷平 金姬延 劉東暉 龐 冬

    ① (北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科,北京 100191)

    加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是指為使患者快速康復(fù),在圍術(shù)期采用一系列經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實有效的優(yōu)化處理措施,以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)[1]。ERAS由丹麥Kehlet等[2,3]1997年首次提出并應(yīng)用于臨床。ERAS已被證實可以減少手術(shù)并發(fā)癥,縮短住院時間,降低再入院風(fēng)險及死亡風(fēng)險[4]。骨科手術(shù)因麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥等因素,給患者帶來心理和生理的應(yīng)激反應(yīng),影響患者術(shù)后康復(fù)。然而,ERAS在脊柱外科中仍處于推廣階段。隨著人口老齡化加劇,腰椎退行性疾病的患病率逐年增加[5],腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎管狹窄癥療效較為顯著,能夠改善癥狀,但并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。ERAS在腰椎管狹窄后路腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)的推廣和持續(xù)改進(jìn),可以提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全。

    人類行為的改變分為獲取知識、產(chǎn)生信念及形成行為3個連續(xù)過程, 即知識-信念-行為。知識、信念和行為(知信行)理論最早是1950年由美國哈佛大學(xué)教授Mayo提出,后經(jīng)Gochman在其1988年主編的《健康行為》中予以發(fā)展,并成功應(yīng)用于健康行為的改變[6]。醫(yī)護(hù)人員對于ERAS的知信行已成為影響ERAS應(yīng)用和發(fā)揮效果的重要因素[7]。因此,醫(yī)護(hù)人員ERAS知信行優(yōu)秀率的提高,降低平均住院日和并發(fā)癥發(fā)生率。本文以腰椎管狹窄癥腰椎減壓融合內(nèi)固定圍術(shù)期為例,探討脊柱外科圍術(shù)期ERAS的管理、制定、實施的可行性和優(yōu)越性。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    本研究通過我院倫理委員會審批(批文號:M2019013)。選擇我院骨科病房工作時間≥1年的98名護(hù)理人員作為研究對象,自愿參與本次調(diào)查。

    1.2 方法

    (1)一般資料調(diào)查問卷。該問卷為自設(shè)問卷,內(nèi)容包括性別、年齡、工作年限、最高學(xué)歷、職業(yè)、技術(shù)職稱等。

    (2)2019年7月對98名骨科護(hù)理人員進(jìn)行ERAS知信行現(xiàn)狀的基線調(diào)查。2019年8月制定腰椎手術(shù)ERAS開展方案,根據(jù)方案開展腰椎ERAS項目1年后,2020年8月再次對98名骨科護(hù)理人員進(jìn)行ERAS知信行現(xiàn)狀調(diào)查。研究使用的問卷是王丹編制的《外科醫(yī)護(hù)人員對ERAS知信行現(xiàn)狀的調(diào)查問卷》[8]。在本次研究調(diào)查初期進(jìn)行信度核驗,Cronbach’α系數(shù)是目前常用的評價內(nèi)部一致性的方法,幾乎應(yīng)用于所有的信度分析中[9],

    若量表中的條目以二分法(dichotomously)記分,可用KR-20(Kruder-Rechardson 20)公式計算α,

    1.3 ERAS項目開展情況

    1.3.1 擴(kuò)大ERAS多學(xué)科團(tuán)隊 在示范病房建立多學(xué)科團(tuán)隊基礎(chǔ)上增加腰椎專業(yè)組骨科醫(yī)生和護(hù)士長團(tuán)隊,共同制定腰椎患者圍術(shù)期優(yōu)化的規(guī)范化細(xì)則,做到針對每項措施都能達(dá)到團(tuán)隊成員的共識,最終確定腰椎患者ERAS實施方案,并開始臨床應(yīng)用。定期召開多學(xué)科團(tuán)隊溝通會,及時修訂在實際落實中存在的問題。

    1.3.2 骨科成立腰椎專業(yè)ERAS工作小組 ERAS工作小組由醫(yī)療主任擔(dān)任組長,護(hù)士長作為副組長。根據(jù)專家共識[11],內(nèi)容包含術(shù)前宣教、術(shù)前評估和管理、飲食管理、抗生素藥物使用與皮膚準(zhǔn)備、麻醉、手術(shù)技術(shù)、激素的應(yīng)用、圍術(shù)期血液管理、圍術(shù)期輸液管理、疼痛管理、血栓預(yù)防、術(shù)后消化道管理、切口引流管理、尿管管理、術(shù)后康復(fù)鍛煉和出院后管理。護(hù)理相關(guān)的腰椎專業(yè)ERAS標(biāo)準(zhǔn)化實施方案見表1。定期開展小組討論,研究開展過程中遇到的實際問題,并做進(jìn)一步方案的修改,制定適合于腰椎手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化細(xì)則。

    表1 腰椎管狹窄癥腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)“患者ERAS模式和傳統(tǒng)模式圍術(shù)期管理細(xì)則”

    1.3.3 開展ERAS培訓(xùn),建立標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)體系 全員進(jìn)行護(hù)理規(guī)范化培訓(xùn),學(xué)習(xí)腰椎手術(shù)專家共識和指南。2019年8月集中進(jìn)行全科護(hù)士腰椎手術(shù)ERAS措施的培訓(xùn),共3次課程。同時,2019年11月聘請ERAS方面專家,進(jìn)行國家級骨科ERAS護(hù)理新進(jìn)展培訓(xùn)班學(xué)習(xí)。培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋ERAS概念、核心要素及在骨科領(lǐng)域最新指南和專家共識的解讀。鼓勵并安排護(hù)理人員參加學(xué)會、骨科組織的ERAS學(xué)術(shù)會議。經(jīng)過集中培訓(xùn)的本科學(xué)歷護(hù)士組織全體護(hù)士進(jìn)行ERAS指南解讀,解讀后組織討論。每周期6次課,共培訓(xùn)2個周期。本科生護(hù)士和低年資護(hù)士組成學(xué)習(xí)小組。定期考核,查缺補(bǔ)漏。工作日在晨交班時,醫(yī)護(hù)一起討論患者實際實施效果,提出合理化建議,提高護(hù)士ERAS方面的護(hù)理水平。

    1.3.4 定期反饋ERAS開展情況,持續(xù)改進(jìn) 在實際工作中護(hù)士長帶領(lǐng)護(hù)理團(tuán)隊落實ERAS模式措施,制定標(biāo)準(zhǔn)化細(xì)則表格并逐項落實,定時聽取專家建議,ERAS在病房開展中存在問題由護(hù)士長負(fù)責(zé)定期反饋,ERAS工作小組成員針對反饋問題定期討論,必要時啟動多學(xué)科團(tuán)隊會議解決具體問題,修改措施,保障ERAS臨床落實。

    1.4 觀察指標(biāo)

    選取2018年8月~2019年7月入院診斷為腰椎管狹窄癥行腰椎后路融合術(shù)958例為傳統(tǒng)模式組,2019年8月~2020年7月入院診斷為腰椎管狹窄癥行腰椎后路融合術(shù)883例為ERAS模式組。觀察患者術(shù)后腦脊液漏、硬膜外血腫、手術(shù)部位感染、深靜脈血栓等發(fā)生情況。腦脊液漏通過術(shù)中情況、術(shù)后引流性質(zhì)、影像學(xué)和臨床癥狀來診斷[12],硬膜外血腫通過影像學(xué)和臨床癥狀來診斷[13],手術(shù)部位感染參照2010年版《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南(試行)》[14]; 深靜脈血栓參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制訂的《預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南》(草案)[15]。比較2種模式患者住院日、常見并發(fā)癥發(fā)生率,30 d再住院,30 d再手術(shù)率。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

    2 結(jié)果

    2.1 骨科護(hù)理人員的問卷調(diào)查情況

    2次問卷調(diào)查均為我院骨科同一組臨床工作護(hù)士:2019年7月共調(diào)查未開展腰椎后路融合內(nèi)固定圍術(shù)期ERAS骨科護(hù)士98人,回收問卷98份,回收率100%;經(jīng)過培訓(xùn)后,2020年8月再次調(diào)查骨科護(hù)理人員98人,回收問卷98份,回收率100%。

    2.2 腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)2種護(hù)理模式的一般資料

    2組性別、年齡、術(shù)前ASA分級、手術(shù)節(jié)段差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性,見表2。

    2.3 骨科護(hù)理人員開展ERAS培訓(xùn)前后的比較

    在知識維度方面,與培訓(xùn)前比較,培訓(xùn)后優(yōu)秀率提高明顯(P<0.05),行為和信念優(yōu)秀率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但優(yōu)秀人數(shù)處于較高水平,見表3。

    2.4 腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)質(zhì)量的比較

    2組均無死亡病例,ERAS模式組腦脊液漏發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)模式組(P<0.05),住院時間明顯短于傳統(tǒng)模式組(P<0.05),短時間內(nèi)達(dá)到康復(fù)效果,提高住院質(zhì)量,見表4。

    表3 骨科護(hù)士ERAS相關(guān)知識培訓(xùn)前后知信行優(yōu)秀率的比較(n=98)

    3 討論

    3.1 骨科醫(yī)護(hù)人員ERAS知識

    開展腰椎減壓融合內(nèi)固定ERAS護(hù)理模式之后1年,知識方面護(hù)士優(yōu)秀率為55.1%(54/98),較開展之前優(yōu)秀率顯著提高(P<0.05)。分析原因主要是在開展ERAS時,科室領(lǐng)導(dǎo)重視[18],建立多學(xué)科團(tuán)隊的醫(yī)護(hù)一體化管理是ERAS成功的關(guān)鍵[19],同時進(jìn)行各學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn),學(xué)習(xí)各專業(yè)組疾病指南和專家共識。后續(xù)根據(jù)基線調(diào)查結(jié)果,有針對性地對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn),建立考核制度。將高年資本科學(xué)歷護(hù)士與低年資護(hù)士組成學(xué)習(xí)小組,在學(xué)習(xí)中相互促進(jìn),查缺補(bǔ)漏,提高護(hù)士學(xué)習(xí)的興趣,參與制定腰椎ERAS護(hù)理模式,在此基礎(chǔ)上制定標(biāo)準(zhǔn)化落實細(xì)則表格,同時也帶動護(hù)士參與ERAS護(hù)理模式的積極性。提高ERAS??浦R水平,經(jīng)進(jìn)一步分析,20個條目中有17個條目優(yōu)秀人數(shù)顯著提高。其中分?jǐn)?shù)較高的是在術(shù)前宣教、圍術(shù)期飲食管理、預(yù)防性陣痛、早期下床活動、預(yù)防血栓治療等這幾個方面。分析原因是涉及的這幾項內(nèi)容與護(hù)理人員日常工作的特點有關(guān),更加關(guān)注圍術(shù)期護(hù)理知識,是重點實施的項目。

    3.2 骨科醫(yī)護(hù)人員ERAS行為

    開展ERAS后,骨科護(hù)理人員優(yōu)秀人員增加,優(yōu)秀率79.6%(78/98),行為維度改變集中于圍術(shù)期飲食管理(指導(dǎo)無胃腸道動力障礙患者術(shù)前6 h禁食固體食物、術(shù)前2 h禁食清流質(zhì);指導(dǎo)無糖尿病史患者手術(shù)2 h前口服12.5%碳水化合物飲料200~400 ml;接臺手術(shù)不能按預(yù)期進(jìn)行時,會重新為患者做飲食指導(dǎo)或者補(bǔ)液)和促進(jìn)患者術(shù)后早期下床活動(鼓勵患者術(shù)后早期下床活動,制定每日活動計劃并鼓勵患者達(dá)成活動目標(biāo),逐日增加活動量)等醫(yī)護(hù)合作性措施。分析原因與醫(yī)療主任和護(hù)士長負(fù)責(zé)制,建立ERAS多學(xué)科團(tuán)隊,共同制定標(biāo)準(zhǔn)化方案,護(hù)士在執(zhí)行ERAS過程中能夠很好地落實標(biāo)準(zhǔn)化細(xì)則,全員參與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)可以規(guī)范護(hù)理工作行為[20],以及定期反饋ERAS開展中存在的問題并加以分析和持續(xù)改進(jìn)有關(guān)。

    3.3 骨科醫(yī)護(hù)人員ERAS信念

    本研究中,骨科護(hù)理人員在開展ERAS外科信念優(yōu)秀人數(shù)增加,優(yōu)秀率85.7%(84/98),高于知識和行為的人數(shù)。醫(yī)務(wù)人員以更開放的態(tài)度去學(xué)習(xí)新理念和新技術(shù),知識面拓寬,已有認(rèn)知也得到加深,個人素質(zhì)提高的同時,職業(yè)價值可以更好地得以實現(xiàn)[21],提高護(hù)理人員的主動服務(wù)意識。本研究結(jié)果顯示:護(hù)理人員對ERAS的態(tài)度是很支持的,在術(shù)前風(fēng)險評估、健康教育、早期下床活動、血栓等并發(fā)癥預(yù)防方面態(tài)度上是非常積極的,認(rèn)為ERAS在國內(nèi)具有良好的發(fā)展前景,適合在本專業(yè)應(yīng)用,提高護(hù)士學(xué)習(xí)的主動性,自愿參與ERAS的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。在開展ERAS過程中,護(hù)理人員積極參與,從入院評估,到術(shù)前個體化宣教,找出開臺接臺手術(shù)患者飲食管理的方法與時間,并嚴(yán)格落實,減少腸道準(zhǔn)備和導(dǎo)尿,既減輕護(hù)士的工作量,又可以將護(hù)理時間還給患者,提高患者滿意度。

    3.4 骨科醫(yī)護(hù)人員知信行優(yōu)秀人數(shù)的提高對臨床工作的效果分析

    骨科護(hù)士是圍術(shù)期護(hù)理工作的具體執(zhí)行者,通過開展腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)ERAS使ERAS知識水平提高,提升護(hù)士的信念和行為,更好地落實圍術(shù)期ERAS的護(hù)理措施,確?;颊甙踩?。ERAS模式組30 d再入院例數(shù)在極低的情況下比傳統(tǒng)模式組減少1例,2組患者死亡人數(shù)為均為0,說明ERAS的實施不增加30 d再入院、再手術(shù)的例數(shù)和死亡率。ERAS模式組并發(fā)癥發(fā)生率1.4%(12/883),明顯低于傳統(tǒng)模式組3.3%(32/958,P=0.005),與楊志強(qiáng)等[22]研究結(jié)果一致,特別是腦脊液漏發(fā)生率由傳統(tǒng)模式2.3%(22/958)降至ERAS模式0.7%(6/853,P=0.005),可見,ERAS模式能夠減少腰椎管狹窄癥手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率。在知識水平中,優(yōu)秀率提升的條目主要集中在術(shù)前宣教、飲食管理、預(yù)防性陣痛、下床活動、預(yù)防血栓治療。這主要是通過醫(yī)護(hù)一體化模式,將ERAS方案貫穿圍術(shù)期整個過程:更多的護(hù)士具有良好的態(tài)度和行為,提高醫(yī)護(hù)人員工作的積極性;在門診就開始進(jìn)行健康宣教指導(dǎo)并監(jiān)督患者術(shù)前戒煙,使其了解吸煙可增加硬膜外血腫、腦脊液漏、切口感染等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率;進(jìn)行圍術(shù)期輸液管理,術(shù)后專科評估,做好并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理及病情觀察,降低手術(shù)后血腫、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生率,同時做到并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)、早治療,降低術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險。落實圍術(shù)期早期功能鍛煉和下床活動也是預(yù)防下肢靜脈血栓的關(guān)鍵[23],降低下肢靜脈血栓的發(fā)生率。術(shù)前做好健康宣教,告知縮短禁食水時間可減少應(yīng)激反應(yīng),早期做好風(fēng)險和疼痛評估有關(guān),與Debono等[24]研究結(jié)果一致,可以縮短患者平均住院時間,同時也節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源,減輕社會負(fù)擔(dān),使醫(yī)療資源作用能夠發(fā)揮到最大化。

    綜上,腰椎管狹窄癥患者行腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)圍術(shù)期實施ERAS模式綜合護(hù)理管理措施是可行的,可以提高護(hù)理人員在知識、信念和行為方面的優(yōu)良率,從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率,縮短平均住院時間,確保患者圍手期安全,有利于患者術(shù)后康復(fù),同時提高護(hù)士的主動服務(wù)意識,更好地為患者提供護(hù)理服務(wù)。

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