有限切開結(jié)合經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折*

侯國進(jìn) 周 方 田 耘 姬洪全 張志山 郭 琰 呂 揚(yáng) 楊鐘瑋

(北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100191)

脛骨遠(yuǎn)端1/3為骨折的好發(fā)部位[1]，此處小腿內(nèi)側(cè)軟組織覆蓋較少，缺乏保護(hù)，血供單一，傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后容易出現(xiàn)切口感染、骨折延遲愈合或不愈合、內(nèi)植物失敗等并發(fā)癥[2]。隨著骨折生物學(xué)內(nèi)固定(biological osteosynthesis，BO)理念的提出，骨折端軟組織血運(yùn)保護(hù)受到廣泛重視。1997年Krettek等[3]提出經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定技術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)，MIPPO聯(lián)合鎖定接骨板(locking compression plate，LCP)在脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療中得到廣泛應(yīng)用，取得了滿意效果[4,5]。但隨著病例的積累，由于間接復(fù)位可殘留成角或旋轉(zhuǎn)畸形，嵌入的骨膜無法清理[6]等因素，MIPPO技術(shù)仍存在術(shù)后骨折延遲愈合的可能。因此，脛骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)選擇何種手術(shù)方法及內(nèi)固定方式仍有爭議。骨折部位有限切開技術(shù)在骨折復(fù)位及軟組織保護(hù)中尋得平衡，在四肢骨折治療中具有一定的應(yīng)用價(jià)值。本研究回顧性分析2015年1月～2018年12月我院脛骨遠(yuǎn)端1/3關(guān)節(jié)外新鮮閉合性骨折77例資料，其中MIPPO組25例，有限切開結(jié)合MIPPO組52例，隨訪1年以上，對比2組臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲，新鮮骨折(<3周)，單純、閉合性骨折，關(guān)節(jié)外脛骨骨折(包含合并后踝骨折)，排除病理性骨折和多發(fā)性創(chuàng)傷，骨折采用接骨板固定，術(shù)后至少隨訪1年。

共納入77例，其中64例(83.1%)合并腓骨骨折，51例(66.2%)合并后踝骨折。軟組織不太腫脹，無張力性水皰后行MIPPO，先行間接復(fù)位，如透視下復(fù)位不滿意(正側(cè)位成角畸形>5°，短縮>1 cm，殘余骨折間隙>2 mm)則聯(lián)合骨折斷端有限切開。有限切開+MIPPO組52例，MIPPO組25例，2組一般資料比較見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均為同一專業(yè)組高級職稱醫(yī)師完成。采用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，仰臥位，使用止血帶。對合并需手術(shù)處理的腓骨遠(yuǎn)端骨折，患側(cè)臀部墊髂枕，先行腓骨骨折切開復(fù)位接骨板固定，根據(jù)骨折位置選擇干骺端接骨板或解剖型接骨板，以恢復(fù)下肢長度。

MIPPO組：選擇合適長度的鎖定加壓接骨板(LCP)。自內(nèi)踝前方和大隱靜脈之間縱行切開長約3 cm，分離大隱靜脈和隱神經(jīng)，顯露脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)面，用骨膜剝離器沿脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)面向近端潛行剝離，在骨膜外形成隧道，采用間接復(fù)位技術(shù)進(jìn)行復(fù)位。透視下復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端骨折，骨折整體復(fù)位滿意(正側(cè)位成角畸形<5°，短縮<1 cm，殘余骨折間隙<2 mm)后將脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板自遠(yuǎn)端小切口內(nèi)放置，透視確定位置合適后，依次鉆孔、測深、置入螺釘固定骨折。

有限切開+MIPPO組：于脛骨嵴外側(cè)1 cm，以骨折中心做3～5 cm長切口(圖1A)，將脛骨前肌牽向外側(cè)，清理嵌入的骨膜(圖1B、C)，有限骨膜下剝離暴露骨折端，查看并復(fù)位骨折，克氏針臨時(shí)固定，透視骨折復(fù)位滿意后采用上述MIPPO組的方式進(jìn)行接骨板的置入和骨折固定。

術(shù)中注意保護(hù)局部軟組織，操作輕柔，盡量減少軟組織的醫(yī)源性損傷。對較大的后踝骨折(Volkmann骨折)選用空心釘自前向后固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)不放置引流，抬高患肢、冰敷。單純脛骨骨折及脛腓骨雙骨折均行內(nèi)固定者術(shù)后無須輔助外固定，24 h后開始間斷被、主動活動踝關(guān)節(jié)，2周拆線后進(jìn)行規(guī)律專業(yè)的康復(fù)鍛煉。合并腓骨骨折未行內(nèi)固定者支具保護(hù)4周后開始踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。所有患者2～8周扶拐行走，患肢不負(fù)重，8～12周患肢部分負(fù)重，12～20周根據(jù)骨折愈合情況棄拐或單拐負(fù)重行走。術(shù)后1、4、8、12周復(fù)查X線片，以后每隔4～6周攝X線片復(fù)查，直至骨折愈合，術(shù)后6、12個(gè)月常規(guī)復(fù)查X線片。術(shù)后18～24個(gè)月根據(jù)患者要求行內(nèi)固定取出。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中透視次數(shù)，采用術(shù)中正、側(cè)位X線片評估復(fù)位質(zhì)量(殘余骨折間隙>2 mm為質(zhì)量差)，采用正位踝穴角(脛骨下1/3長軸與脛骨踝關(guān)節(jié)面的內(nèi)側(cè)夾角)評估下肢力線恢復(fù)情況(正側(cè)位成角畸形<5°，踝穴角正常范圍85°～90°)。隨訪時(shí)拍攝X線片評估骨痂生長和骨折愈合情況。骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)：正、側(cè)位X線片上至少有3層皮質(zhì)獲得橋接骨痂為骨性愈合，完全負(fù)重后骨折斷端無痛，局部無叩壓痛。踝關(guān)節(jié)功能采用踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈角度及美國足踝外科協(xié)會(American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS)評分[7]評價(jià)，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，50分以下為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2組手術(shù)均順利完成，其中39例聯(lián)合腓骨骨折切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定，11例聯(lián)合后踝骨折空心釘固定，典型病例見圖2、3。2組比較見表2，有限切開+MIPPO組術(shù)中透視次數(shù)少(P=0.006)。術(shù)后正側(cè)位X線片評估骨折區(qū)皮質(zhì)復(fù)位質(zhì)量，MIPPO組和有限切開+MIPPO組分別有3例和2例殘余骨折間隙>2 mm。通過正位踝穴角評估力線恢復(fù)情況，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.484)。MIPPO組1例明顯外翻畸形(正位踝穴角94.9°)，1例存在矢狀面成角(6.6°)。

所有患者完成規(guī)律隨訪至少1年，隨訪時(shí)間(20.3±6.6)月，見表3。MIPPO組1例殘余矢狀位成角(6.6°)，術(shù)后1個(gè)月過早負(fù)重出現(xiàn)近端螺釘斷裂，行二次翻修手術(shù)(Fisher檢驗(yàn)，P=0.325)。除1例翻修者外，2組優(yōu)良率均100%，其中有限切開+MIPPO組優(yōu)34例、良18例，MIPPO組優(yōu)14例、良10例。2組無痛負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、末次隨訪踝關(guān)節(jié)屈伸活動度及AOFAS功能評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MIPPO組和有限切開+MIPPO組各有1例局部蜂窩組織炎(Fisher檢驗(yàn)，P=0.547)，靜脈抗生素及局部換藥治愈。

表2 2組手術(shù)指標(biāo)比較

圖1 有限切開+MIPPO：A.脛骨側(cè)切口；B、C.骨折斷端嵌入的骨膜及軟組織 圖2 患者男，22歲，術(shù)前正、側(cè)位X線片(A)提示左脛腓骨遠(yuǎn)端閉合性楔形骨折，采用MIPPO微創(chuàng)接骨板治療，術(shù)后2天復(fù)查X線片(B)提示骨折復(fù)位良好，術(shù)后19個(gè)月取出內(nèi)固定物后復(fù)查X線片(C)提示骨折愈合好 圖3 患者女，37歲，術(shù)前正、側(cè)位X線片(A)提示右脛腓骨遠(yuǎn)端閉合性簡單骨折，采用有限切開+MIPPO接骨板治療，術(shù)后1天X線片(B)提示骨折解剖復(fù)位，術(shù)后20個(gè)月取出內(nèi)固定物后X線片(C)提示骨折愈合好

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法很多，傳統(tǒng)的骨折開放復(fù)位內(nèi)固定視野清晰，便于骨折復(fù)位，但過多剝離軟組織，容易發(fā)生切口感染、骨折不愈合、延遲愈合等并發(fā)癥；MIPPO技術(shù)為間接復(fù)位，可殘余復(fù)位不良，也有骨折延遲愈合可能，尤其是簡單骨折，需要進(jìn)行解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定以達(dá)到骨折一期愈合[8,9]。

脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)軟組織覆蓋少，如不能在傷后8 h內(nèi)行急診手術(shù)，骨折后軟組織損傷進(jìn)一步加劇，傷后常規(guī)抬高患肢、冰敷及臨時(shí)固定，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)非常重要，簡單的軟組織損傷輕的骨折可在36 h內(nèi)手術(shù)，而如果軟組織損傷重，出現(xiàn)張力性水皰，需延長至傷后7～14 d行手術(shù)，“皺紋征”常作為軟組織條件改善的重要體征[10]。本研究中MIPPO組患者受傷至手術(shù)時(shí)間中位數(shù)2(1～9)d，比有限切開+MIPPO組的3(1～18)d略短，有限切開者術(shù)前等待時(shí)間稍長，提示雖然骨折斷端有限切開增加了對軟組織條件的要求，但二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.152)。文獻(xiàn)報(bào)道脛骨遠(yuǎn)端術(shù)后感染率為0～4.4%[11]，本研究中2組各1例切口局部蜂窩組織炎(P=0.547)，提示有限切開并不會明顯增加局部軟組織并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

目前對于腓骨骨折是否需要固定也有一定爭議，Hazarika[12]和Strauss[13]等認(rèn)為復(fù)位腓骨骨折，恢復(fù)下肢長度，有利于維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和正常解剖關(guān)系；但Hasenboehler等[14]則不推薦腓骨固定。本研究中共64例(83.1%)合并腓骨骨折，均位于腓骨遠(yuǎn)端1/4～1/3，同時(shí)腓骨骨折行解剖復(fù)位者中脛骨骨折斷端有限切開的比率更低，提示腓骨骨折復(fù)位時(shí)通過軟組織鉸鏈作用有利于脛骨骨折的復(fù)位。我們認(rèn)為合并腓骨遠(yuǎn)端骨折可能影響踝穴的對位關(guān)系，需要進(jìn)行復(fù)位固定以預(yù)防術(shù)后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及關(guān)節(jié)炎；而腓骨中上段骨折無需常規(guī)進(jìn)行復(fù)位，只有在脛骨骨折復(fù)位困難時(shí)才考慮復(fù)位腓骨以恢復(fù)下肢的長度和力線。

MIPPO技術(shù)不顯露骨折斷端，骨折復(fù)位質(zhì)量主要依靠術(shù)中多次透視確認(rèn)，本研究中透視次數(shù)MIPPO組(10.5±2.4)次，而有限切開+MIPPO組(8.7±2.5)次(P=0.006)，MIPPO組增加約2次，這會增加患者及醫(yī)務(wù)人員放射線暴露。MIPPO組1例明顯存在外翻成角(94.9°)，1例矢狀面成角(6.6°)。脛骨遠(yuǎn)端由于其解剖特點(diǎn)，即使透視復(fù)位滿意，也可能殘余部分旋轉(zhuǎn)，有限切開顯露骨折端可以直視確認(rèn)復(fù)位質(zhì)量，避免殘余畸形對遠(yuǎn)期踝關(guān)節(jié)功能的不良影響。本研究2組骨折骨性愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示細(xì)致的有限切開操作，避免骨膜過多剝離及軟組織損傷，并不延長骨折愈合時(shí)間[15]。末次隨訪AOFAS評分平均為92.2、91.9分，提示踝關(guān)節(jié)功能良好，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，骨折斷端有限切開結(jié)合MIPPO技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端1/3骨折療效滿意，既避免骨折周圍軟組織過多破壞，不增加切口相關(guān)并發(fā)癥，還能直視確保復(fù)位質(zhì)量，有利于骨折愈合，避免殘余復(fù)位不良造成下肢及踝關(guān)節(jié)力線改變帶來的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，同時(shí)減少醫(yī)患放射線暴露。