側(cè)方非功能區(qū)入路切除功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤*

孫建軍 陳素華 尹曉亮 陳 新 楊辰龍 于 濤 馬千權(quán) 楊 軍 常 青 田素青 馬長(zhǎng)城 韓蕓峰 劉 穎 吳 超

(北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)外科 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部精準(zhǔn)神經(jīng)外科與腫瘤研究中心，北京 100191)

盡可能大范圍切除膠質(zhì)瘤組織以及其周圍的水腫帶，是有效治療腦膠質(zhì)瘤的首要手段[1～4]。但涉及到功能區(qū)膠質(zhì)瘤，擴(kuò)大切除膠質(zhì)瘤組織和周圍的水腫帶，會(huì)造成患者失去部分肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)，或語(yǔ)言和視覺(jué)，或正常情感和記憶功能，即使稍加延長(zhǎng)存活期，也是沒(méi)有生活質(zhì)量的生存[5～15]。如能保留患者功能區(qū)皮層，盡可能保護(hù)患者殘存的神經(jīng)功能，結(jié)合放、化療等綜合治療措施確保一定時(shí)長(zhǎng)高質(zhì)量的存活狀態(tài)也許是最佳的選擇[11～13，16，17]。2018年8月～2019年12月，我們采用側(cè)方非功能區(qū)入路治療36例功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤，探討該入路切除腫瘤的效果和安全可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男18例，女18例。年齡8～74歲，(48.5±15.2)歲。首發(fā)癥狀：頭痛9例，頭暈2例，間斷黑朦和視力下降2例，陣發(fā)癲癇1例，運(yùn)動(dòng)或命名性失語(yǔ)等言語(yǔ)功能障礙7例，記憶力下降1例，昏迷2例，肢體無(wú)力8例，肢體活動(dòng)不利3例，偏癱1例。病程1～1460 d，中位數(shù)30 d。常規(guī)神經(jīng)功能查體：雙側(cè)肢體肌力下降3例(1例四肢肌力1級(jí)，1例雙上肢肌力0級(jí)、雙下肢肌力3級(jí)，1例雙上肢肌力2級(jí)、雙下肢肌力1級(jí))，偏一側(cè)肢體肌力下降9例(1級(jí)肌力1例，2級(jí)肌力1例，3級(jí)肌力1例，4級(jí)肌力6例)，偏癱2例，即肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙共14例(其中5例伴發(fā)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ))；5例失語(yǔ)(單純運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)3例，單純命名性失語(yǔ)2例)；復(fù)視、視力下降或偏盲等視放射功能障礙4例；肢體感覺(jué)障礙1例；無(wú)特殊異常12例。腫瘤部位：額葉運(yùn)動(dòng)區(qū)侵及胼胝體11例，額內(nèi)囊前支5例，額顳3例，額鞍區(qū)1例，額頂7例，頂(枕)葉4例，三角區(qū)1例，丘腦2例，顳后2例。累及雙側(cè)和中線4例，右側(cè)18例，左側(cè)14例。強(qiáng)化腫瘤容積0.03～91.49 cm3，中位數(shù)19.3 cm3，包括水腫帶內(nèi)的全部腫瘤組織容積3.85～407.48 cm3，中位數(shù)92.8 cm3。彌散張量成像(diffusion tensor imaging,DTI)提示：12例腫瘤在中央前回下，7例腫瘤與額下回后部相毗鄰，2例腫瘤將視放射擠偏移，11例腫瘤壓迫胼胝體內(nèi)的橫行纖維束，4例未行DTI掃描，但應(yīng)用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)。經(jīng)縱裂鐮旁入6例影像學(xué)顯示腫瘤與矢狀竇相隔一定距離。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前影像學(xué)評(píng)估提示為腦膠質(zhì)瘤可能，腫瘤生長(zhǎng)部位毗鄰腦內(nèi)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)區(qū)皮層，運(yùn)動(dòng)性、命名性、視覺(jué)性語(yǔ)言中樞，基底節(jié)區(qū)，視覺(jué)皮層等功能區(qū)結(jié)構(gòu)，與腦內(nèi)關(guān)鍵功能性神經(jīng)纖維束關(guān)系密切，術(shù)中切除腫瘤過(guò)程中稍有不慎就會(huì)對(duì)關(guān)鍵神經(jīng)纖維束和功能區(qū)腦皮層造成損害。

1.2 方法

綜合術(shù)前全部影像資料進(jìn)行全面評(píng)估后，采取側(cè)方避開(kāi)功能區(qū)皮層的手術(shù)入路,避開(kāi)功能區(qū)皮層和重要神經(jīng)纖維束，將全部術(shù)前影像輸入導(dǎo)航系統(tǒng)，做出前述原則性的計(jì)劃。膠質(zhì)瘤所在功能區(qū)腦葉毗鄰大腦鐮、小腦幕、顱底等自然間隙，利用腦葉旁自然間隙進(jìn)入(17例)；膠質(zhì)瘤所在功能區(qū)腦葉離上述自然間隙較遠(yuǎn)，選擇鄰近的非功能區(qū)腦溝回進(jìn)入(17例)，然后在功能區(qū)皮層下斜行插入，切除功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤；膠質(zhì)瘤處于功能區(qū)皮層的核心位置，周圍沒(méi)有非功能區(qū)腦皮層或者自然間隙，選擇在功能區(qū)皮層溝回間深入(2例)，然后從側(cè)方進(jìn)入膠質(zhì)瘤組織中。根據(jù)術(shù)前的導(dǎo)航計(jì)劃，采取上述3種入路方式之一，以相對(duì)最短徑路設(shè)計(jì)切口。按常規(guī)開(kāi)顱程序取下骨瓣，打開(kāi)硬膜。顯微鏡下黃熒光指引下，沿最短徑路的腦溝回間或者緊貼幕緣和腦鐮的側(cè)方白質(zhì)進(jìn)入，找到腦膠質(zhì)瘤周邊的水腫帶。嚴(yán)格沿水腫帶周邊將膠質(zhì)瘤組織盡量整塊切除，切除過(guò)程中注意保護(hù)穿經(jīng)的主要?jiǎng)用}和皮層表面的粗大靜脈結(jié)構(gòu)。切除腫瘤組織后的空腔以速即紗和凝膠海綿充分止血。不放引流，如硬膜有受累表現(xiàn)，可用人工硬膜予以擴(kuò)大成形硬腦膜，從而隔絕硬膜外供血，降低腫瘤復(fù)發(fā)幾率。

術(shù)后復(fù)查增強(qiáng)MRI，以強(qiáng)化腫瘤病灶和水腫帶內(nèi)病灶作為評(píng)估切除率和切除程度的指標(biāo)，切除率=(術(shù)前-術(shù)后)/術(shù)前(強(qiáng)化腫瘤組織容積或水腫帶內(nèi)腫瘤組織總?cè)莘e)。切除率99%以上為全切，95%～99%為近全切，85%～95%為次全切，85%以下為大部切除。

術(shù)后3周左右，患者切口狀況予以外放射治療，同時(shí)配以小劑量替莫唑胺化療。放化療同步約42次。同步放化療后，休息20 d，再行單藥化療，足量單藥化療6個(gè)療程，即經(jīng)典的1+6模式。如果治療效果良好，腦膠質(zhì)瘤無(wú)復(fù)發(fā)或播散并造成腦疝等危及生命的后果，進(jìn)入后續(xù)鞏固治療階段，即4個(gè)小劑量單藥替莫唑胺化療階段。如果復(fù)發(fā)或者播散腫瘤組織造成腦疝等不良后果，可考慮再次手術(shù)清除復(fù)發(fā)或播散的腫瘤組織。術(shù)后電話或微信溝通跟蹤隨訪患者近況，進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)分并記錄在案。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)切除程度和術(shù)后狀況

術(shù)中導(dǎo)航計(jì)劃時(shí)間20～30 min，手術(shù)時(shí)間(從切皮到縫皮結(jié)束)90～155 min，平均115 min。開(kāi)關(guān)顱出血量30～100 ml，備有自體血回輸；切除腫瘤過(guò)程出血量20～60 ml，不可進(jìn)行自體血回輸。利用腦葉旁既有間隙進(jìn)入，包括從鐮旁、顱底等間隙進(jìn)入共17例(圖1)；利用附近非功能區(qū)腦溝回進(jìn)入，包括額前、顳前、三角區(qū)和經(jīng)島葉等入路，共17例；局部功能區(qū)皮層側(cè)方進(jìn)入2例。顯微鏡下全切26例，近全切4例，次全切5例，大部切除1例。術(shù)后病理：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤24例，星形細(xì)胞瘤Ⅰ級(jí)4例，星形細(xì)胞瘤Ⅱ級(jí)2例，少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤Ⅱ級(jí)2例，間變形膠質(zhì)瘤Ⅲ級(jí)4例。術(shù)后出現(xiàn)切口積液6例，抽液和加壓包扎等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)后神經(jīng)功能格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow Outcome Scale,GOS)5分30例，4分6例。術(shù)前14例肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙者(包括2例偏癱)：術(shù)后2周內(nèi)偏癱3例，其中1例新發(fā)；術(shù)后2周內(nèi)肢體肌力較術(shù)前升高1～2級(jí)10例。術(shù)前8例運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，術(shù)后2周內(nèi)從簡(jiǎn)單吐字到成句表達(dá)5例。

圖1 女，55歲，頭暈2個(gè)月 A.CT示左側(cè)丘腦旁低密度病變；B.MRI T1相左側(cè)丘腦旁等、長(zhǎng)T1信號(hào)腦內(nèi)病變；C.無(wú)明顯增強(qiáng)表現(xiàn)；D～F.保守觀察3個(gè)月后再次復(fù)查MRI，左側(cè)丘腦旁腦內(nèi)占位無(wú)消散跡象，出現(xiàn)部分強(qiáng)化表現(xiàn), 不能排除腦膠質(zhì)瘤(D.軸位，E.冠狀位，F(xiàn).矢狀位)；G.顳下入路手術(shù)切口；H.術(shù)中抬起顳葉逐步釋放腦脊液；I.從側(cè)方“峭壁“挖除腦膠質(zhì)瘤；J.術(shù)后當(dāng)天CT示腫瘤切除后局部空腔狀態(tài)；K.有核分裂相，部分病理血管成型，考慮星形細(xì)胞瘤Ⅱ級(jí)(HE染色 ×100)

2.2 隨訪情況

36例隨訪4～20個(gè)月,平均11個(gè)月。3例術(shù)后2周內(nèi)偏癱，肢體肌力恢復(fù)至4級(jí)和5級(jí)。3例術(shù)后2周內(nèi)遺留運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，言語(yǔ)表達(dá)進(jìn)一步恢復(fù)2例。癲癇繼續(xù)發(fā)作2例。腫瘤復(fù)發(fā)8例(首次術(shù)后6～8個(gè)月發(fā)生)，復(fù)發(fā)后再次手術(shù)4例。3例分別于首次手術(shù)后11、12、18個(gè)月發(fā)生繼發(fā)中線播散。1例原發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤未能進(jìn)行有效的放化療，術(shù)后11個(gè)月死亡，且6-氧-甲基鳥(niǎo)嘌呤-DNA-甲基轉(zhuǎn)移酶陰性和異檸檬酸脫氫酶-1(isocitrate dehydrogenase 1, IDH1)野生型。

3 討論

手術(shù)切除腫瘤組織是膠質(zhì)瘤綜合治療的首要措施[10，13],Glenn等[14]提倡盡可能大范圍的定邊界切除腦膠質(zhì)瘤組織和周邊水腫帶，直到切緣干凈無(wú)腫瘤細(xì)胞為止[15]。但對(duì)功能區(qū)皮層覆蓋下的腦膠質(zhì)瘤，如果擴(kuò)大切除腫瘤組織和周圍的水腫帶，會(huì)造成患者失去部分肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)，或失去語(yǔ)言和視覺(jué)，或失去正常情感和記憶功能，喪失部分生活質(zhì)量[5～15]。我們贊成保留患者功能區(qū)皮層，保護(hù)患者殘存神經(jīng)功能的手術(shù)策略[16～18]，其中包括術(shù)中喚醒、電生理監(jiān)測(cè)輔助的定位手術(shù)[15,19]。但考慮到術(shù)中喚醒和定位操作耗時(shí)較長(zhǎng)，且對(duì)手術(shù)麻醉有較高要求[20，21]，我們探索側(cè)方非功能區(qū)手術(shù)入路切除功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤。

側(cè)方非功能區(qū)入路是采取“迂回”的方式，利用腦膠質(zhì)瘤所在功能區(qū)腦葉旁的鐮旁、顱底等天然間隙，或者借道附近非功能區(qū)腦溝回迂回進(jìn)入，避開(kāi)直接接觸功能區(qū)腦皮層。利用自然間隙進(jìn)入，前提條件是膠質(zhì)瘤所在功能區(qū)腦葉毗鄰大腦鐮、小腦幕、顱底等自然間隙，設(shè)計(jì)的手術(shù)切口可打開(kāi)和內(nèi)含膠質(zhì)瘤組織的功能區(qū)腦葉所毗鄰的顱底或鐮旁間隙，選擇鐮旁、額前、額底、顳前以及顳下入路向后方和深方迂回進(jìn)入膠質(zhì)瘤組織中，有效保護(hù)功能區(qū)腦皮層。如果膠質(zhì)瘤所在功能區(qū)腦葉離上述自然間隙較遠(yuǎn)，需要選擇鄰近的非功能區(qū)腦溝回進(jìn)入，然后在功能區(qū)皮層下斜行插入，切除功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤。如果膠質(zhì)瘤處于功能區(qū)皮層的核心位置，周圍沒(méi)有非功能區(qū)腦皮層或者自然間隙，需要直接面對(duì)功能區(qū)腦皮層時(shí)，那么選擇在功能區(qū)皮層溝回間進(jìn)入膠質(zhì)瘤組織側(cè)緣，以拐彎方式掏除膠質(zhì)瘤組織，盡量避免損傷功能區(qū)腦皮層。本組36例功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤，采取利用腦葉旁間隙、附近非功能區(qū)腦溝回和功能區(qū)皮層側(cè)方進(jìn)入3種方式，在手術(shù)操作上，有時(shí)會(huì)“迂回”和“繞遠(yuǎn)”，但在臨床實(shí)際效果上，卻能最大程度的保護(hù)功能區(qū)皮層。再利用圍手術(shù)期DTI和虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，術(shù)中導(dǎo)航指引避開(kāi)損傷重要的神經(jīng)纖維束。

在保證功能區(qū)皮層和重要纖維束不造成損害的前提下，盡可能多的切除腫瘤組織，在從非功能區(qū)側(cè)方入路切除膠質(zhì)瘤組織后，有殘存功能的皮層和纖維束會(huì)再次恢復(fù)正常功能，本組14例術(shù)前出現(xiàn)肢體肌力下降，術(shù)后2周內(nèi)恢復(fù)10例，術(shù)后3個(gè)月進(jìn)一步改善3例；8例術(shù)前出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，術(shù)后2周內(nèi)言語(yǔ)表達(dá)恢復(fù)5例，術(shù)后3個(gè)月進(jìn)一步改善2例。術(shù)后再輔以分子檢測(cè)指導(dǎo)下的放化療措施，實(shí)際臨床治療效果良好。本組膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)在術(shù)后6～8個(gè)月，存活期11個(gè)月，星形細(xì)胞瘤和少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤Ⅰ～Ⅱ級(jí)，以及Ⅲ級(jí)的間變性膠質(zhì)瘤還無(wú)復(fù)發(fā)和死亡的病例。這些數(shù)據(jù)都不低于腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤文獻(xiàn)[1～14,21]報(bào)道的平均水平。

為保護(hù)殘存的神經(jīng)功能，采取側(cè)方非功能區(qū)入路切除功能區(qū)膠質(zhì)瘤，術(shù)后輔以分子檢測(cè)指導(dǎo)下的放化療等綜合治療措施，患者神經(jīng)功能得以有效保護(hù)和改善的基礎(chǔ)上，存活期并不短。這樣的手術(shù)入路措施，可保證功能區(qū)膠質(zhì)瘤患者既有生活質(zhì)量，又有等量的生存時(shí)長(zhǎng)，安全、可行和值得推廣。