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    “四分區(qū)法”個體化入路顯微手術治療頸椎椎旁神經源性腫瘤*

    2021-02-26 00:47:38馬長城林國中
    中國微創(chuàng)外科雜志 2021年2期
    關鍵詞:椎旁臂叢源性

    吳 超 馬長城 林國中 楊 軍 于 濤 司 雨

    (北京大學第三醫(yī)院神經外科,北京 100191)

    頸椎椎旁腫瘤(cervical paravertebral tumor,CPVT)常見的類型是神經源性腫瘤,腫瘤位置并不恒定,往往鄰近重要結構[1]。傳統(tǒng)手術入路并不適合所有頸椎椎旁腫瘤,入路選擇不當,不僅不利于腫瘤暴露,還容易損傷重要結構,導致嚴重后果[2,3]。我們采用“四分區(qū)法”個體化選擇入路。本研究回顧性分析我科2013年1月~2018年12月42例頸椎椎旁神經源性腫瘤(cervical paravertebral neurogenic tumor,CPVNT),探討“四分區(qū)法”及個體化入路在顯微手術治療頸椎椎旁神經源性腫瘤中的應用價值。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組42例,男24例,女18例。年齡16~72歲,平均43歲。主要表現(xiàn)為頸部腫塊32例(76.2%),上肢感覺異常10例(23.8%),上肢疼痛8例(19.0%),上肢肌力下降2例(4.8%),吞咽困難1例(2.4%),Hohner綜合征1例(2.4%),Tinel征陽性12例(28.6%)。病程1~84個月,中位數(shù)26個月。均行頸椎MRI檢查,腫瘤為長T1、長T2信號,部分腫瘤因合并囊變?yōu)榛祀s信號,多數(shù)腫瘤均勻強化,位于C0~C4節(jié)段10例,C4~C6節(jié)段25例,C6~T1節(jié)段7例,腫瘤最大徑1.5~11.5 cm,中位數(shù)3.8 cm。術前均行頸椎增強MRI,39例提示為良性神經源性腫瘤,3例懷疑惡性病變者行B超引導下穿刺活檢,病理提示神經鞘瘤1例,神經纖維瘤2例。12例與臂叢關系密切者行臂叢神經成像,29例可疑累及椎間孔者行頸椎X線及CT檢查,提示椎間孔擴大。30例行頸部MRA檢查,提示腫瘤與椎動脈關系密切。

    病例選擇標準:有癥狀的CPVNT均行顯微手術治療,術后病理證實為神經源性腫瘤,臨床資料完整,術后隨訪時時間>12個月。

    1.2 頸椎椎旁區(qū)域“四分區(qū)法”(圖1)

    根據(jù)術前MRI檢查,確定腫瘤所在節(jié)段及腫瘤最大橫徑所在平面,在此平面依次確定4條線:雙側椎動脈水平連線(a線),椎體正中線(b線),過a線與頸椎外側緣交點并與a線的外側呈60°的兩條線(c線和d線)。4條線將單側的椎旁區(qū)域分成4區(qū),由頸后向頸前分別為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ區(qū),最后確定腫瘤所在的區(qū)域。本組腫瘤位置見表1。

    1.3 手術入路選擇及手術要點

    根據(jù)腫瘤所在節(jié)段及區(qū)域,選擇不同手術入路:腫瘤位于Ⅰ區(qū),或同時位于Ⅰ、Ⅱ區(qū)但是主體位于Ⅰ區(qū)者,行后方旁正中入路(12例);位于C0~C4體積較大的腫瘤,若主體同時位于Ⅱ和Ⅲ區(qū)部分累及Ⅰ或Ⅳ區(qū),采用后側方入路(2例);對于C0~C2節(jié)段內且主體位于Ⅳ區(qū)、咽后間隙時,采用經口入路(1例);位于C2~C4主體位于Ⅲ或Ⅳ區(qū),或同時位于Ⅲ和Ⅳ區(qū)者,選擇頜下入路(2例);位于C4~C6主體在Ⅱ~Ⅳ區(qū)者,參照胸鎖乳突肌(Sternocleidomastoid muscle,SCM)的位置,采用SCM前(9例)或后(7例)入路或SCM前后聯(lián)合入路(2例)(圖2);位于C6~T1主體在Ⅲ或Ⅳ區(qū)的腫瘤多在鎖骨上窩或鎖骨后方,采用鎖骨上入路(6例);腫瘤主體同時位于a線前后,單一入路手術困難時,采用前后聯(lián)合入路。

    均在全麻下行顯微外科治療,術中行神經電生理監(jiān)測(運動誘發(fā)電位及體感誘發(fā)電位),有包膜者嚴格按包膜內切除[3~5],如果腫瘤無明顯包膜且毗鄰臂叢神經、副神經、迷走神經及其分支、膈神經、舌下神經等重要神經,頜下腺、甲狀腺、食管等重要器官,椎動脈、頸內動脈等重要血管時,對腫瘤行分塊切除,以避免過度牽拉神經,避免重要血管及器官損傷[5,6]。

    2 結果

    42例手術均順利完成,手術入路見表1。術后病理診斷良性神經鞘瘤(圖2C)32例,神經纖維瘤10例。術后無腦脊液漏、傷口感染及死亡等并發(fā)癥。術后住院時間7~12 d,平均8.6 d。3例術后聲音嘶啞,1周恢復;1例左側肱二頭肌肌力由術前Ⅴ級下降為Ⅳ-級,3個月恢復正常。術后3個月復查增強MRI提示腫瘤均完全切除。42例術后隨訪12~84個月,中位數(shù)48.5月,其中12~36個月18例,36~60個月16例,>60個月8例。術前肢體疼痛、無力、吞咽困難等癥狀均緩解,頸部增強MRI檢查無腫瘤復發(fā)。

    圖1 “四分區(qū)法”頸椎椎旁腫瘤所在區(qū)域劃分 圖2 頸椎旁神經源性腫瘤:A.術前增強MRI軸位提示左側椎旁腫瘤為分葉狀,位于Ⅲ區(qū)和Ⅳ區(qū),并位于胸鎖乳突肌前后;B.采用胸鎖乳突肌前后聯(lián)合入路行腫瘤切除;C.術后病理鏡下見腫瘤細胞排列緊密,梭形為主,以Antoni A型為主,診斷神經鞘瘤(HE染色 ×100)

    表1 42例頸椎椎旁神經源性腫瘤的分布及手術入路

    3 討論

    CPVT是指貼近頸椎椎體及附件的腫瘤,可累及椎間孔,但不進入椎管內。位于頸部但距離頸椎有一定距離的不屬于CPVT。CPVT最常見的為CPVNT,多起源于臂叢、交感神經以及脊神經前后根,亦可起源于迷走神經、舌下神經等腦神經的顱外段[2~6]。CPVNT的病理類型多為良性神經鞘瘤和神經纖維瘤,惡性神經源性腫瘤較少。良性腫瘤多生長緩慢,常表現(xiàn)為無癥狀的頸部包塊,亦可因腫瘤侵犯的結構不同產生不同的癥狀。起源或壓迫臂叢者,可表現(xiàn)為臂叢神經支配區(qū)域的感覺運動障礙[2,5,7];累及交感神經者,可表現(xiàn)為Hohner綜合征(患側上瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、面部潮紅及少汗);侵犯迷走神經時,可出現(xiàn)聲音嘶啞、嗆咳[2,3];壓迫口咽部或食管時,可出現(xiàn)吞咽困難[8,9]。MRI對CPVNT的診斷是必要的,不僅有利于判別腫瘤性質,也利于了解腫瘤周圍結構。神經源性腫瘤常表現(xiàn)為長T1、長T2信號或混雜信號,因常有囊變,增強掃描呈不均勻強化[10,11]。如可疑腫瘤累及臂叢,可行臂叢神經成像[11]。MRA能理想地顯示腫瘤與頸部重要血管的關系,對于指導手術有很大幫助。CPVNT常累及椎間孔,頸椎X線及CT檢查可協(xié)助判斷。CPVNT周圍常鄰近重要結構,除非高度懷疑惡性,一般不建議穿刺活檢[12]。

    神經源性腫瘤首選手術治療,完全切除后較少復發(fā),但CPVNT位置深,常與頸部重要神經、血管、腺體、椎間孔等結構關系密切,手術有一定難度。CPVNT部位不同,累及的重要結構變化較大,容易導致嚴重并發(fā)癥,所以個體化選擇手術入路尤為重要。Liu等[4]提出頸椎“四區(qū)分型法”指導啞鈴形腫瘤手術入路的選擇。但不同于啞鈴形腫瘤,椎旁腫瘤不進入椎管,手術不需要打開椎板,并且CPVNT在頸部的分布更復雜,此方法指導CPVNT的入路選擇時存在不足。我們以此為參考,提出適合CPVNT的“四分區(qū)法”,將頸椎椎旁區(qū)域分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ區(qū),根據(jù)腫瘤主體所在區(qū)域并結合腫瘤所在節(jié)段,指導個體化選擇手術入路。對于主體位于Ⅰ區(qū)的腫瘤,行后方旁正中入路;位于C0~C4、主體同時位于Ⅱ和Ⅲ區(qū)部分累及Ⅰ或Ⅳ區(qū)的腫瘤,采用后側方入路;對于C0~C2節(jié)段內且主體位于Ⅳ區(qū)且在咽后間隙的腫瘤,可采用經口入路;位于C2~C4內、主體位于Ⅲ或Ⅳ區(qū),或同時位于Ⅲ和Ⅳ區(qū)者,選擇頜下入路;位于C4~C6節(jié)段、主體在Ⅱ~Ⅳ區(qū)的腫瘤,參照SCM的位置,采用SCM前或后入路或前后聯(lián)合入路;位于C6~T1、主體在Ⅲ或Ⅳ區(qū)的腫瘤,采用鎖骨上入路;如果腫瘤主體同時位于a線前后,單一入路手術困難時,則采用前后聯(lián)合入路。本組42例采用以上方法個體化選擇手術入路,均獲全切除,無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

    手術注意事項:①頸后旁正中入路通過分離頸后肌間隙到達腫瘤并切除,多無較大難度。如果腫瘤累及椎間孔,可適當擴大椎間孔,以完整切除腫瘤,并充分填塞或縫合椎間孔部位的硬膜以防止腦脊液漏;腫瘤與椎動脈關系密切時,術前MRA檢查有助于判斷血管走行,應嚴格按照包膜內切除腫瘤,適當牽拉椎動脈,避免損傷。②后側方入路時應注意保護副神經,除了嚴格包膜內切除外,還應輔助術中神經電生理監(jiān)測。③SCM前入路時,注意保護頸動脈三角內的重要結構,如頸總動脈、迷走神經及其分支等。④SCM后入路時,我們建議逐層解剖頸后三角,注意頸橫動靜脈、肩胛上動脈及臂叢神經等,尤其注意保護副神經和前斜角肌前方的膈神經,辨別不清時,可借助神經電刺激;如腫瘤前方覆蓋多根臂叢神經分支,為避免過度牽拉神經,應分塊切除腫瘤。⑤鎖骨上入路時,除了保護頸后三角的重要結構外,還需注意保護腫瘤下界的鎖骨下動靜脈及肺尖。⑥頜下咽旁區(qū)域的CPVNT多位于上位頸椎前方和側方,有的貼近顱底,因受下頜骨的阻擋,暴露困難且解剖更復雜,手術難度較大[13,14]。本組3例,采用頜下入路(2例)或經口腔入路(1例)。經頜下入路時,于下頜骨下緣以下2 cm做斜行切口,切口后方可至SCM前緣,術中應清晰暴露舌下神經及頸動脈鞘,還應注意保護頜下腺,如仍腫瘤暴露困難,可適當切除頜下腺,切斷二腹肌和莖突舌骨肌[13]。以往認為經口入路適用于直徑<3 cm的莖突前間隙良性腫瘤,但隨著內鏡技術的發(fā)展,以往經口入路存在的術野狹小和盲目操作的問題得以解決,經口入路適應證不斷拓寬[14,15],也為一些復雜CPVNT提供了理想的入路。本組1例咽旁區(qū)域CPVNT,在鼻內鏡輔助下,經口咽側壁切開去除腫瘤。此入路手術時,要認清咽旁間隙的重要解剖標志,尤其是莖突舌骨肌和莖突咽肌,此二者可作為安全邊界,以保護莖突后間隙內重要結構。當腫瘤體積過大時,應按照包膜內切除,逐漸對腫瘤進行包膜內減張,從而更好地保護腫瘤周圍重要血管和神經。

    綜上,根據(jù)“四分區(qū)法”個體化選擇入路行顯微手術治療CPVNT,可以完整切除腫瘤,安全有效。

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