關(guān)節(jié)鏡下髕外側(cè)支持帶松解+氨甲環(huán)酸治療髕骨外側(cè)高壓綜合征的臨床效果觀察

林志斌，林涌生，李 揚(yáng)

揭陽市人民醫(yī)院骨科，廣東 揭陽 522000

髕骨外側(cè)高壓綜合征是一種因髕骨長期向外側(cè)傾斜，導(dǎo)致外側(cè)支持帶適應(yīng)性緊縮、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面長期應(yīng)力不平衡而引起的肌肉骨骼疾病，該疾病以外側(cè)髕股關(guān)節(jié)壓力增高為主要病理表現(xiàn)［1］。當(dāng)發(fā)生髕骨外側(cè)高壓綜合征時，患者的膝前會出現(xiàn)明顯疼痛，且隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展，患者的關(guān)節(jié)功能會嚴(yán)重下降［2］。近年來，隨著臨床研究的不斷深入，髕外側(cè)支持帶松解在此類患者的治療中應(yīng)用越來越廣泛，其中以關(guān)節(jié)鏡下髕外側(cè)支持帶松解為主。但經(jīng)長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下髕外側(cè)支持帶松解術(shù)后極易出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔血腫，會在一定程度上加劇患者的關(guān)節(jié)疼痛，并影響其康復(fù)［3-4］。而氨甲環(huán)酸屬于賴氨酸合成衍生物，在減少出血量方面發(fā)揮著重要作用。但從現(xiàn)階段臨床研究來看，并無相關(guān)關(guān)節(jié)鏡下髕外側(cè)支持帶松解+氨甲環(huán)酸治療髕骨外側(cè)高壓綜合征的研究報道。對此，本研究將該聯(lián)合治療方案應(yīng)用于接收的100例髕骨外側(cè)高壓綜合征患者中，就其臨床效果進(jìn)行探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月—2021年3月揭陽市人民醫(yī)院接收的100例髕骨外側(cè)高壓綜合征患者作為此次研究對象，并采用隨機(jī)數(shù)字表法將其為常規(guī)組、研究組，各50例。常規(guī)組：男性患者28例，女性患者22例；年齡23～61 歲，平均（37.48±10.42）歲；病史7～22個月，平均（18.24±3.51）個月；單膝發(fā)病42例，雙膝發(fā)病8例。研究組：男性患者26例，女性患者24例；年齡20～60 歲，平均（37.35±10.38）歲；病史7～24個月，平均（18.32±3.64）個月；單膝發(fā)病45例，雙膝發(fā)病5例。所納入研究的患者及其家屬對此次研究均知情，且均已經(jīng)簽署知情同意書；此次研究已獲得院倫理委員會審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)非手術(shù)治療3～6個月仍有膝前慢性痛的髕骨外側(cè)高壓綜合征；（2）有緊張和/或壓痛的髕外側(cè)支持帶；（3）術(shù)前X 線、MRI 影像學(xué)證實有髕骨外側(cè)傾斜；（4）年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）髕骨骨折畸形愈合者；（2）既往有患側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；（3）手術(shù)禁忌證者；（4）合并嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知障礙者。

1.2 治療方法

常規(guī)組采用關(guān)節(jié)鏡下髕外側(cè)支持帶松解治療，手術(shù)開始前，完成患者的患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、髕骨屈膝30°、60°、90°軸位X 線片及MRI 影像學(xué)檢查。待患者進(jìn)入手術(shù)室后，協(xié)助患者取仰臥位，行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉或全麻，于大腿根部安裝止血帶、患肢驅(qū)血、止血帶充氣，記錄止血帶時間。采用前外側(cè)入路、前內(nèi)側(cè)入路、經(jīng)AL 入路進(jìn)入松解刀，AM 入路在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下在距髕骨外上緣1 cm 處自近端向遠(yuǎn)端切割縱向松解髕骨外側(cè)支持帶，逐層切開滑膜、關(guān)節(jié)囊與支持帶、淺筋膜直達(dá)皮下組織至髕骨恢復(fù)正常。在操作過程中，需注意避免損傷股外側(cè)肌。松解操作中，手術(shù)助手需沿髕骨外側(cè)緣按壓外側(cè)支持帶以利于松解，這一操作需動態(tài)、多角度觀察髕股關(guān)節(jié)活動軌跡情況，避免過度松解。使用松解外側(cè)支持帶的同時對活動出血點進(jìn)行電凝氣化徹底止血。針對合并半月板損傷、滑膜皺襞增生或關(guān)節(jié)軟骨損傷患者，需根據(jù)探查情況清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)軟骨碎屑、游離體和炎性因子等，對損傷撕裂的半月板進(jìn)行修整，清除增生嵌頓的滑膜皺襞和骨贅。待松解清理后，松大腿止血帶，恢復(fù)患肢供血，于關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)活動性出血點進(jìn)行電凝止血，隨后縫合切口。

在常規(guī)組基礎(chǔ)上，研究組采用氨甲環(huán)酸治療，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸注射液（廣州白云山天心制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056986，規(guī)格5 mL：0.5 g，產(chǎn)品批號201234）5 mL，使用敷料卷壓髕骨外側(cè)緣，患肢行彈力繃帶加壓包扎。

兩組在術(shù)后1～3 d維持彈力繃帶患肢加壓包扎，冰敷3 d。術(shù)后根據(jù)患者的恢復(fù)情況開展針對性功能鍛煉，在早期康復(fù)訓(xùn)練階段口服非甾體類抗炎藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）在術(shù)前、術(shù)后1個月，采集患者靜脈血3 mL，由專業(yè)檢驗人員通過相應(yīng)的檢驗方法測定患者的血紅蛋白（Hb）、D-二聚體（D-dimer）水平。

（2）在術(shù)前、術(shù)后1個月，對患者的關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行“視覺模擬評分法（VAS）”評分［5］，主要使用一條長約10 cm的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高說明患者的疼痛越劇烈。

（3）術(shù)后，采用同一測量尺測量患者的軟組織瘀斑膝上周徑；同時，觀察患者下肢血栓的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后統(tǒng)計學(xué)分析；計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組的Hb、D-dimer水平

術(shù)前，兩組的Hb、D-dimer 水平相當(dāng)，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1個月，研究組的Hb、D-dimer水平均高于常規(guī)組（P<0.05）。見表1。

表1 比較兩組的Hb、D-dimer水平（±s）Tab.1 Comparison of Hb and D-dimer levels between two groups（±s）

表1 比較兩組的Hb、D-dimer水平（±s）Tab.1 Comparison of Hb and D-dimer levels between two groups（±s）

注：與本組術(shù)前比較，1）P<0.05。

組別常規(guī)組研究組t值P值例數(shù) 5 0 50 Hb/（g·L-1）術(shù)前125.63±10.54 125.47±10.41 0.05>0.05術(shù)后1個月81.57±7.341）92.33±8.251）4.87<0.05 D-dimer/（mg·L-1）術(shù)前0.33±0.04 0.34±0.04 0.88>0.05術(shù)后1個月0.45±0.051）0.55±0.071）5.81<0.05

2.2 兩組的VAS評分和術(shù)后軟組織瘀斑膝上周徑比較

術(shù)前，兩組的VAS評分相當(dāng)，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1個月，研究組的VAS評分低于常規(guī)組（P<0.05）。同時，研究組術(shù)后軟組織瘀斑膝上周徑短于常規(guī)組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組的VAS評分和術(shù)后軟組織瘀斑膝上周徑比較（±s）Table 2 Comparison of VAS score and last diameter of knee with ecchymotic spot after operation between two groups（±s）

表2 兩組的VAS評分和術(shù)后軟組織瘀斑膝上周徑比較（±s）Table 2 Comparison of VAS score and last diameter of knee with ecchymotic spot after operation between two groups（±s）

注：與本組術(shù)前比較，1）P<0.05。

組別例數(shù)常規(guī)組 50研究組 50 t值P值VAS術(shù)前4.32±0.74 4.28±0.71 0.20>0.05術(shù)后1個月2.94±0.631）1.89±0.521）6.43<0.05術(shù)后軟組織瘀斑膝上周徑/cm 7.34±1.20 4.05±1.04 10.36<0.05

2.3 兩組的下肢血栓發(fā)生率比較

經(jīng)觀察，常規(guī)組共出現(xiàn)5例下肢血栓，發(fā)生率為10.00%；研究組無下肢血栓發(fā)生；研究組的下肢血栓發(fā)生率低于常規(guī)組（χ2=5.26，P<0.05）。

3 討論

髕骨外側(cè)高壓綜合征是臨床常見的髕骨關(guān)節(jié)疾病，該疾病會導(dǎo)致髕骨上髕股外側(cè)傾斜運(yùn)動中壓力增加，引起關(guān)節(jié)軟骨退化，加重關(guān)節(jié)損傷，使膝前出現(xiàn)劇烈疼痛［6］。在此類患者中，采用髕外側(cè)支持帶松解術(shù)治療，能有效恢復(fù)外移髕骨恢復(fù)正常位置，使髕股關(guān)節(jié)軟骨間的壓力趨于平衡。但近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下髕外側(cè)支持帶松解成為了髕骨外側(cè)高壓綜合征的主要治療手段。

關(guān)節(jié)鏡下髕外側(cè)支持帶松解主要是在關(guān)節(jié)鏡下直觀、動態(tài)觀察患者的髕骨運(yùn)動軌跡，并了解受累關(guān)節(jié)面軟骨退化、髕骨關(guān)節(jié)接觸壓等情況，使術(shù)中可進(jìn)行針對性處理［7］。雖然該手術(shù)能有效改善患者的關(guān)節(jié)功能，但術(shù)后關(guān)節(jié)腔出血、血腫形成是影響患者康復(fù)的一大因素。因此，如何減少出血量，促進(jìn)患者康復(fù)是值得探索的問題。據(jù)本次研究表明，術(shù)后1個月，研究組的Hb、D-dimer 水平均高于常規(guī)組（P<0.05）；同時，研究組的VAS評分低于常規(guī)組，其術(shù)后軟組織瘀斑膝上周徑短于常規(guī)組（P<0.05）；該結(jié)果提示，關(guān)節(jié)鏡下髕外側(cè)支持帶松解+氨甲環(huán)酸能有效改善髕骨外側(cè)高壓綜合征患者的的Hb、D-dimer 水平，并減輕其疼痛，縮小瘀斑。氨甲環(huán)酸是一種止血藥，其能有抗纖維蛋白溶解，抑制纖溶酶原、纖溶酶和纖維蛋白結(jié)合，使纖溶系統(tǒng)活性下降，改善Hb、D-dimer，進(jìn)而達(dá)到減少出血的目的［8］。同時，該藥物能競爭性阻斷纖溶酶原在纖維蛋白上吸附，避免纖維溶酶被激活，進(jìn)而保護(hù)纖維蛋白。關(guān)節(jié)鏡下多角度觀察松解情況能有效避免股外肌損傷，使關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血減少。同時，在關(guān)節(jié)鏡下髕外側(cè)支持帶松解術(shù)后，將氨甲環(huán)酸注射至患者的關(guān)節(jié)腔內(nèi)，則能達(dá)到局部止血目的，減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血發(fā)生概率。故本次研究觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)觀察，研究組術(shù)后下肢血栓發(fā)生率低于常規(guī)組（P<0.05）。然而，當(dāng)患者的關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血減少時，則有利于預(yù)防關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫形成，減少下肢血栓發(fā)生。

綜上所述，在髕骨外側(cè)高壓綜合征中采用關(guān)節(jié)鏡下髕外側(cè)支持帶松解+氨甲環(huán)酸治療，能有效改善患者的Hb、D-dimer水平，減輕其疼痛，改善瘀斑，降低下肢血栓發(fā)生率。

（收稿日期：2021-04-30）