腹腔鏡下全子宮切除術(shù)臨床觀察

周昭敏

（汕頭潮南民生醫(yī)院，廣東 汕頭 515144）

0 引言

當(dāng)前的子宮切除術(shù)包括傳統(tǒng)開腹手術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)、經(jīng)腹腔三種入路方式，而其中腹腔鏡手術(shù)是婦科的常見手術(shù)術(shù)式，并逐漸取代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。例如某些子宮體積較大或伴有腺肌瘤、盆腔粘連的患者，通過腹腔鏡手術(shù)也成為了可能。所以本次研究也選擇了90例患者的臨床資料展開回顧性分析，詳細(xì)報(bào)告內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2017年3月至2019年3月期間我院收治的行全子宮切除術(shù)的45例患者作為本次研究的觀察組，將同期行傳統(tǒng)開腹手術(shù)的45例患者作為對(duì)照組。觀察組中患者年齡40-55歲，平均（47.9±0.8）歲；共有29例子宮肌瘤患者、12例子宮腺肌瘤患者，4例子宮肌瘤合并子宮癌患者；對(duì)照組中患者年齡42-57歲，平均（48.4±1.0）歲，共有27例子宮肌瘤患者、16例子宮腺肌瘤患者，2例子宮肌瘤合并子宮癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象均存在合并盆腔粘連情況。且所有研究對(duì)象在術(shù)前進(jìn)行相關(guān)檢查已經(jīng)排除其他惡性病變情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病者、心、肝等功能不全者；患者子宮內(nèi)膜、子宮頸等部位惡性疾病者；患有血液系統(tǒng)疾病者；有生育要求者。研究對(duì)象在一般資料上無明顯差異，數(shù)據(jù)具有可比性，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法。對(duì)照組行傳統(tǒng)開腹手術(shù)，觀察組行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)。觀察組建立二氧化碳?xì)飧拱卜排e宮杯，在腹腔鏡下對(duì)腹腔、盆腔進(jìn)行探查。用超聲刀將左側(cè)圓韌帶、左側(cè)卵巢固有韌帶進(jìn)行切斷，并鈍性分離闊韌帶前后葉，將子宮動(dòng)脈裸露。雙極鉗凝閉子宮動(dòng)脈并用超聲刀切斷后，再切斷子宮主韌帶與骶韌帶。離斷子宮后將子宮由陰道取出，充氣形成氣腹，最后連續(xù)縫合陰道殘端。

1.3 觀察指標(biāo)。對(duì)患者的所有臨床資料進(jìn)行分析，包括平均手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛程度。術(shù)后24 h內(nèi)使用VAS對(duì)患者的術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)估，總分為10分，評(píng)分越高說明疼痛程度越高。使用另外統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本次研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料全部以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，使用t進(jìn)行檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，使用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05時(shí)判定數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究結(jié)果表明，觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、VAS評(píng)分均要低于對(duì)照組，證明了腹腔鏡下手術(shù)的有效性與可行性；在并發(fā)癥發(fā)生率上觀察組的4.4%也要明顯低于對(duì)照組的13.3%，證實(shí)了腹腔鏡下手術(shù)的安全性。兩組患者各項(xiàng)數(shù)據(jù)對(duì)比差異顯著（P<0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳細(xì)數(shù)據(jù)如表1、表2所示。

表1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)對(duì)比（±s）

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表2 并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

在婦科手術(shù)中，全子宮切除術(shù)位居第三，是一種常見手術(shù)。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)會(huì)對(duì)患者的卵巢、陰道和子宮的解剖關(guān)系造成一定的影響，并影響局部神經(jīng)的分布以及腹腔、盆腔的血液供應(yīng)，加之創(chuàng)傷較大，術(shù)后發(fā)生盆腔黏連和感染幾率也比較大，患者的同感較大。隨著當(dāng)前腹腔鏡設(shè)備的完善和操作者技能水平的提升，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)已經(jīng)比較成熟。再加上患者對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的認(rèn)識(shí)更加完善，借助腹腔鏡下全子宮切除術(shù)實(shí)現(xiàn)疾病控制也成為了有效方法。

腹腔鏡下全子宮切除術(shù)已經(jīng)成為當(dāng)前臨床的常規(guī)術(shù)式，而腹腔鏡全子宮切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥非常廣泛，通過將子宮體和宮頸全部切除的方式最大程度預(yù)防宮頸癌的發(fā)生，無論是子宮良性疾病還是子宮內(nèi)膜癌早期病變等都可以采用這一手術(shù)方式[1]。由于該術(shù)式全部在腹腔鏡下進(jìn)行，同時(shí)改良了傳統(tǒng)開腹手術(shù)和陰式手術(shù)，既可以具有開腹手術(shù)的直觀優(yōu)勢(shì)，也可以避免陰式手術(shù)牽拉對(duì)陰道和盆底功能的損傷。如果是某些年輕患者，此術(shù)式對(duì)患者今后的性生活影響程度也相對(duì)較小。

整個(gè)手術(shù)中的關(guān)鍵步驟在于結(jié)扎和切斷主韌帶聯(lián)合斷端與骶韌帶區(qū)域，而手術(shù)后子宮會(huì)從陰道取出[2]。相比于傳統(tǒng)開腹治療，患者的腹部切口更小，出血量更少，所以手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯縮短。另外在安全性上，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)進(jìn)行時(shí)整個(gè)子宮會(huì)被推向腹腔，子宮可以脫離盆腔內(nèi)的狹小空間，增加了其與盆壁間的空間范圍，所以患者的膀胱或輸尿管可以遠(yuǎn)離子宮血管，產(chǎn)生出血或其他器官損傷的可能性更小[3]。經(jīng)引導(dǎo)取子宮時(shí)，即便患者子宮過大，也可以先將某些較大的肌瘤去除，從而減小子宮體積后再取出，避免陰道壁撕裂、膀胱受傷或殘端愈合問題等情況。子宮取出后的殘端處理是關(guān)鍵步驟，殘端縫合可以選擇多種方式，包括鏡下間斷縫合、連續(xù)鎖邊縫合等。但縫合時(shí)都需要避免陰道殘端感染或泌尿系統(tǒng)的損傷?？傮w來看，所有的手術(shù)操作都會(huì)在腹腔內(nèi)完成，對(duì)患者的影響程度更小，在助手和手術(shù)者的良好配合下，可以成為很多婦科疾病的首選術(shù)式[4-5]。腹腔鏡下全子宮手術(shù)由于切口較小，對(duì)患者腹壁的破壞性相對(duì)較小，既有利于減少術(shù)后瘢痕的形成，也有利于保護(hù)患者的腸道功能，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。但是腹腔鏡下全子宮切除術(shù)也并非適用于所有患者，有嚴(yán)重的盆腔黏連以及孕周超過16周的患者不適合采用腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，仍然應(yīng)該使用開腹手術(shù)。術(shù)中醫(yī)師應(yīng)全買檢查患者的腹腔實(shí)際情況，特別是仔細(xì)觀察患者的子宮病變位置，如腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的過程中出現(xiàn)突發(fā)情況或未能達(dá)到預(yù)定效果，也應(yīng)在術(shù)中直接轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，以免延誤病情。

在本次研究中，使用腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、VAS評(píng)分均要低于使用傳統(tǒng)開腹手術(shù)的對(duì)照組患者，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)有利于縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量、減少術(shù)后疼痛、降低并發(fā)癥發(fā)生率。腹腔鏡視野清晰，醫(yī)師的操作非常便利，能夠準(zhǔn)確的觀察患者的病變情況。切除的子宮可以直接通過陰道取出，然后重新置入紗布就可以預(yù)防氣體漏出，也可以通過陰道縫合陰道殘端。沖洗腹腔和盆腔之后，如水中檢查無活動(dòng)性出血，即可排出氣體并取出腹腔鏡鏡頭、套管，將穿刺孔全部縫合。

但我們?cè)谶M(jìn)行術(shù)式分析的過程當(dāng)中也需要將該手術(shù)方法的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)共同地進(jìn)行分析。從優(yōu)勢(shì)來看，此手術(shù)方法可以減少手術(shù)過程的損傷程度并維持盆底正常解剖，這樣一來對(duì)于某些年輕的患者而言，不會(huì)對(duì)性生活產(chǎn)生影響。但與此同時(shí)患者有產(chǎn)生殘端宮頸肌瘤的可能性，且再次手術(shù)會(huì)面臨較大的困難，這無疑增加了手術(shù)過程的難度，在二次手術(shù)時(shí)也會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷周圍器官。對(duì)于一些有條件定期進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查或是術(shù)后隨訪的患者，可以不考慮行子宮切除術(shù)。另外在手術(shù)過程當(dāng)中需要注意無菌處理，如出現(xiàn)違反無菌技術(shù)的情況，需要立即糾正，且術(shù)者的臍平面以下區(qū)域都應(yīng)該被視為有菌區(qū)域，因而手和器械都不可放置到該平面以下，否則要重新進(jìn)行滅菌處理后再應(yīng)用。

從術(shù)后護(hù)理角度來看，腹腔鏡下手術(shù)患者的創(chuàng)傷程度較小，只需要幫助患者加強(qiáng)常規(guī)護(hù)理和四肢護(hù)理即可，另外按要求觀察和記錄患者各項(xiàng)生命體征的變化。保持管道通暢程度，并記錄排出量、排出性質(zhì)，預(yù)防各類并發(fā)癥或是不良反應(yīng)的出現(xiàn)。

綜上所述，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的臨床效果顯著，對(duì)患者影響程度小，具有更強(qiáng)的安全性，患者的疼痛程度較輕，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，可行性良好。