標準創(chuàng)傷大骨瓣開顱術(shù)用于重型顱腦損傷治療的臨床體會

張賀春

（大同市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，山西 大同 037000）

0 引言

重型顱腦損傷屬臨床常見危重疾病，患者多合并顱內(nèi)血腫、腦疝、腦組織挫裂傷、腦水腫等并發(fā)癥，病情進展速度快，具有較高的致殘率及致死率[1]。臨床治療重型顱腦損傷多采用手術(shù)治療，不同術(shù)式的臨床效果及對患者預(yù)后的影響存在較大差異，醫(yī)師需結(jié)合患者病情及各項指征合理選擇治療方案。標準創(chuàng)傷大骨瓣開顱術(shù)是臨床治療重型顱腦損傷的主要術(shù)式，其主要優(yōu)勢為術(shù)中暴露完全，減壓充分，可緩解腦疝，降低致殘率及致死率[2]。本次研究總結(jié)并系統(tǒng)性評估我院患者基線臨床資料，分析并探究標準創(chuàng)傷大骨瓣開顱術(shù)的實際臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。研究開展時間跨度區(qū)間范圍設(shè)定為2018年2月至2020年2月，納入樣本共計68例重型顱腦損傷患者，全部患者均符合重型顱腦損傷臨床診斷標準，以手術(shù)治療方案差異為分組的主要依據(jù)，將68例患者平均劃分為研究組、對照組，研究組患者男19例，女15例，年齡21-69歲，平均（47.69±5.63）歲，GCS（格拉斯哥昏迷）評分均值計算結(jié)果為（7.54±1.38）分；對照組患者男18例，女16例，年齡22-65歲，平均（47.54±5.85）歲，GCS評分均值計算結(jié)果為（7.61±1.32）分，基線資料組間無差異（P>0.05）。

1.2 方法。研究組患者治療方案為標準創(chuàng)傷大骨瓣開顱手術(shù)，麻醉方式為氣管插管全麻，切口位置設(shè)置于耳屏前、患側(cè)顴弓上方1 cm處，以患側(cè)耳廓為基礎(chǔ)，向后方及上方延伸，達到頂部中線位置即可。以中線旁1 cm處為基準點，切口延伸至患者額部發(fā)際線內(nèi)部，將患者頭皮切開，并對顱骨進行鉆孔操作，使骨瓣游離。對頂部骨瓣進行處理，確保骨窗前端與后界區(qū)域分別抵達額極與乳突，上方及下方至矢狀竇于顴弓，控制骨窗范圍為12×15 cm。將硬膜外血腫清除，利用咬骨鉗將平蝶骨嵴咬平。硬腦膜區(qū)域設(shè)置小切口，將腦脊液緩慢釋放，以此來達到降低顱內(nèi)壓的效果。對硬腦膜進行十字形打開，徹底清除腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫、壞死組織，確保止血效果充分。如患者腦組織挫傷含有膨出嚴重，需將顳肌與額極切除，并進行內(nèi)減壓術(shù)治療。將骨瓣去除，并結(jié)合患者病情采取硬腦膜修補及減張縫合，完成操作后對顳肌、皮下組織、透皮逐層縫合。對照組患者治療方案為常規(guī)骨瓣開顱手術(shù)，醫(yī)師結(jié)合患者病情對骨瓣實施常規(guī)游離操作，骨窗范圍約為6×8 cm，手術(shù)操作與研究組患者一致。術(shù)后兩組患者于ICU內(nèi)監(jiān)護，重點監(jiān)測顱內(nèi)壓變化情況及各項生理指標，維持氣道通暢，配合采取利尿、脫水、對癥支持、營養(yǎng)神經(jīng)等基礎(chǔ)治療方案。

1.3 評價標準。利用GOS評分（格拉斯哥拉預(yù)后評分）評估組間治療后6個月預(yù)后兇過。指標包括良好、中殘、重殘、植物狀態(tài)、死亡等，預(yù)后效果良好率=（良好+中殘）/34×100%。評估組間切口疝、腦積水、腦梗死等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。本次研究中計數(shù)資料為預(yù)后效果良好率、并發(fā)癥發(fā)生率（%），檢驗方法為χ2，為確保數(shù)據(jù)分析計算結(jié)果準確，采用SPSS 23.0軟件計算各類數(shù)據(jù)，如P<0.05，則組間有差異。

2 結(jié)果

2.1 評估組間預(yù)后效果良好率。評估組間預(yù)后效果良好率，研究組優(yōu)于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 評估組間并發(fā)癥發(fā)生率。評估組間并發(fā)癥發(fā)生率，研究組低于對照組（P<0.05），見表2。

3 討論

重型顱腦損傷屬臨床常見疾病，患者病情危重，致病原因與外界創(chuàng)傷等有關(guān)，患者受傷即刻可產(chǎn)生原發(fā)性損傷，傷后不同時間段合并神經(jīng)組織繼發(fā)性損傷，產(chǎn)生低灌注量、高顱內(nèi)壓、缺血缺氧等癥狀，如未能及時有效治療可導(dǎo)致患者死亡[3]。臨床治療重型顱腦損傷主要采用手術(shù)治療，不同術(shù)式臨床效果存在差異，醫(yī)師需結(jié)合患者病情合理選擇治療方案。

表1 評估組間預(yù)后效果良好率[n（%）]

表2 評估組間并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]

總結(jié)研究中的各項數(shù)據(jù)資源，研究組患者經(jīng)預(yù)后效果良好率及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組，提示該術(shù)式臨床效果顯著，治療安全性較高。去骨瓣開顱減壓術(shù)可有效清除腦內(nèi)經(jīng)硬膜下血腫，也可清除挫傷病灶，在顱內(nèi)營造充足的代償空間，進而調(diào)節(jié)腦組織灌注量，改善缺血缺氧狀態(tài)，降低顱內(nèi)壓[4]。與常規(guī)骨瓣開顱手術(shù)相比，標準創(chuàng)傷大骨瓣開顱術(shù)可完全咬除蝶骨嵴，增加骨瓣面積，術(shù)中暴露清晰，可實現(xiàn)壞死腦組織及顱內(nèi)血腫的徹底清除，提高降低顱內(nèi)壓的臨床效果。標準創(chuàng)傷大骨瓣開顱術(shù)能夠有效緩解腦組織水腫，預(yù)防腦急性膨出，改善腦組織微循環(huán)，實現(xiàn)對外側(cè)裂靜脈組織的有效減壓，降低腦梗死等危重疾病發(fā)生率[5]。同時，標準創(chuàng)傷大骨瓣開顱術(shù)可有效控制靜脈竇、顱底、顱前窩與中窩等區(qū)域出血，術(shù)中可充分暴露患者功能區(qū)域，操作簡單，可避免手術(shù)操作損傷健康組織。標準創(chuàng)傷大骨瓣開顱術(shù)手術(shù)時間長，創(chuàng)傷面積大，存在一定適用范圍，如患者合并休克，不適合采用該術(shù)式。骨瓣過大也可導(dǎo)致腦室穿通畸形及腦組織移位等癥狀，術(shù)后患者顱骨缺損面積較大，修復(fù)難度增加。醫(yī)師在選擇術(shù)式期間需準確把握患者適應(yīng)癥，如腦組織存在廣泛性挫傷，合并硬膜下急性水腫，存在腦疝及彌散性腦腫脹患者可采用標準創(chuàng)傷大骨瓣開顱術(shù)治療[6]。

通過系統(tǒng)性的總結(jié)分析可知，標準創(chuàng)傷大骨瓣開顱術(shù)在重型顱腦損傷治療中具有較為顯著的臨床優(yōu)勢。首先，標準創(chuàng)傷大骨瓣開顱術(shù)能夠顯著降低顱內(nèi)壓。顱內(nèi)壓升高是影響重型顱腦損傷患者治療效果的主要因素，誘發(fā)顱內(nèi)壓升高的主要原因為腦水腫。采用標準大骨瓣開顱術(shù)治療可降低骨窗位置，并能夠擴大骨窗范圍，減壓操作經(jīng)由患者顳葉底部完成，并可將蝶骨咬除，繼而有效完成外側(cè)裂血管的減壓操作，使腦疝納還，有助于提高救治成功率。同時，標準大骨瓣開顱術(shù)可全面清除壞死腦組織，顯著提高止血效果，并能夠充分暴露頂葉、顳葉、中顱窩、前顱窩等區(qū)域，便于醫(yī)師清除硬膜下、硬膜外與腦組織內(nèi)部血腫，也可有效清除額前、顳前壞死腦組織，控制巖竇撕裂等癥狀，達到良好的止血效果。有效預(yù)防遲發(fā)性血腫等方面的問題。另外，標準大骨瓣開顱術(shù)能夠調(diào)節(jié)局部腦組織微循環(huán)狀態(tài)，由于該術(shù)式具有良好且充分的減壓效果，可有效緩解腦組織膨出，并能夠增加氧分壓，提高血流量，進而緩解缺氧及缺血性腦損傷，實現(xiàn)對健康腦組織的有效保護。臨床應(yīng)用標準大骨瓣開顱術(shù)需準確抱我手術(shù)時機，如患者合并意識障礙，GCS評分低于8分，CT檢查可見移位，腦池或腦室顯著縮小，額顳區(qū)域存在嚴重的腦挫裂傷，建議及早行標準大骨瓣開顱術(shù)治療干預(yù)，以提高手術(shù)治療效果。術(shù)中醫(yī)師需依據(jù)患者具體病情采取妥善有效的處理方案，可采用梯度減壓治療模式，以此來調(diào)節(jié)骨窗區(qū)域腦組織順應(yīng)程度。規(guī)范化完成硬腦膜修補等操作，預(yù)防手術(shù)操作對健康腦組織造成的意外損傷。另外，部分患者不適合采用標準大骨瓣開顱術(shù)，如后期顱骨無法修補、腦膨出導(dǎo)致移位及扭曲、后期合并腦積水與畸形等并發(fā)癥等。為顯著提高標準大骨瓣開顱術(shù)治療效果，醫(yī)師需準確把握相關(guān)適應(yīng)癥，避免延誤治療，影響預(yù)后效果。

由此可知，重型顱腦損傷治療需結(jié)合患者病情合理選擇術(shù)式，標準創(chuàng)傷大骨瓣開顱術(shù)用于重型顱腦損傷治療可提高患者預(yù)后效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。同時，本次研究在多種客觀因素的影響之下仍存在諸多不足之處，就診患者總體數(shù)量較少，持續(xù)開展時間偏短，缺乏與地區(qū)內(nèi)部同類型數(shù)據(jù)內(nèi)容的橫向比對與分析研究，標準創(chuàng)傷大骨瓣開顱術(shù)的具體應(yīng)用情況仍需進行持續(xù)性分析與研究。