加速康復外科理念在初次膝關節(jié)置換圍手術期的應用

李文俊，盧瀚宇，李貴濤，孫鴻濤通信作者）

（廣東省第二人民醫(yī)院 骨科醫(yī)學中心，廣東 廣州 510317）

0 引言

近年來，加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念不斷應用于臨床各學科，收獲了較理想的療效[1-3]。運用人工全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）治療終末期膝骨關節(jié)炎是目前的共識。對于行TKA治療的患者，如何實現(xiàn)術后快速康復已成為我們臨床工作的重點，ERAS的臨床推廣應用為我們提供了新的解決方案。近年來我院應用ERAS對人工全膝關節(jié)置換治療膝骨關節(jié)炎的患者行圍手術期處理，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇我院2018年1月至2020年6月收治的96例符合入選標準的因膝骨關節(jié)炎需行人工全膝關節(jié)置換術的患者，所有患者均遵循自愿原則入選。其中男28例，女68例，年齡55-80 歲，平均年齡66.41歲，術前將96例患者隨機數(shù)表分為ERAS組和常規(guī)組，每組48例。ERAS組中男13例，女35例，平均年齡（66.69±6.23）歲。常規(guī)組中男15例，女33例，平均年齡（66.13±5.63）歲。兩組年齡（t＝0.462，P＝0.645）、性別（χ2＝0.653，P＝0.823）等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。本研究取得患者知情同意，符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。納入標準：①符合膝關節(jié)關節(jié)炎診斷標準，符合全膝關節(jié)置換手術指征。②初次行全膝關節(jié)表面置換術的患者。③單側膝關節(jié)置換者。排除標準：①不符合診斷及納入標準者。②非表面置換的復雜膝關節(jié)置換者。③合并嚴重器質性疾病者。

1.2 方法。常規(guī)組：患者在圍手術期予以常規(guī)的治療。入院后常規(guī)查視患者，對患者進行入院一般情況評估，完善術前相關檢驗、檢查，制定詳細的手術方案；術前8小時囑患者禁食水，術后6小時開始進食。密切關注患者生命體征，術中使用導尿管，術后常規(guī)留置引流管1根。ERAS組：①入院宣教。入院時即通過ERAS手冊及公眾號多渠道宣教，建立醫(yī)患雙向溝通途徑，并告知患者出院計劃、隨訪計劃。②疼痛管理。采用多模式鎮(zhèn)痛：術前預防性鎮(zhèn)痛+術中收肌管阻滯、局部雞尾酒注射+術后Cox-2抑制劑、其他止痛藥物。③術中操作管理。術中充分注意微創(chuàng)理療、徹底止血，不常規(guī)安置尿管及引流管，根據(jù)患者情況全程不使用止血帶或根據(jù)需要僅部分關鍵操作使用止血帶。④飲食管理。術前6小時自由進食，術前2小時可飲水，術前2小時予碳水化合物負荷。術后患者清醒且無副反應即可開始飲食。⑤并發(fā)癥管理。在麻醉科指導下，規(guī)范使用阿片類藥物，術中、術后預防應用地塞米松及止吐藥。⑥康復管理。采用個性化康復方案，術后恢復下肢感覺及肌力后即開始在康復醫(yī)師指導參與下進行康復鍛煉，并制定逐日運動方案，助行設施完善，指導與監(jiān)護體系完善。

1.3 評價指標。采用以下評價指標：VAS評分、膝關節(jié)HSS評分、住院時間及患者滿意度等。

1.4 統(tǒng)計學分析。采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，以（±s）表示；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α取雙側0.05。

2 結果

2.1 兩組患者VAS評分比較。兩組間術前VAS評分差異無統(tǒng)計學意義，ERAS組患者術后24 h及14 d的VAS評分均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者VAS評分比較（±s）

表1 兩組患者VAS評分比較（±s）

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2.2 兩組患者HSS評分較。兩組間術前HSS評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），ERAS組患者術后1月的HSS評分低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者住院時間及滿意度比較。ERAS組患者住院時間小于常規(guī)組、患者滿意度高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表2 兩組患者HSS評分比較（±s）

表2 兩組患者HSS評分比較（±s）

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表3 兩組患者住院時間及滿意度比較（±s）

表3 兩組患者住院時間及滿意度比較（±s）

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3 討論

目前許多文獻報道了ERAS理念在TKA中的應用療效，但是目前仍沒有統(tǒng)一的ERAS實施方案，本研究按照中華醫(yī)學會關節(jié)學組加速康復專業(yè)委員會（籌）主辦的《促進關節(jié)外科加速康復病房規(guī)范建設項目》建議的ERAS病房建設標準，在術前患者溝通宣教、超前鎮(zhèn)痛、麻醉管理、術后鎮(zhèn)痛、術后康復等方面進行優(yōu)化，將ERAS組和常規(guī)組在VAS評分、HSS評分、住院時間及術后患者滿意度等方面進行對比研究。

行TKA手術的多數(shù)為老年患者，由于認知受限，老年人常對手術及其效果有著一定的恐懼，導致其心情緊張，依從性差，不利于術后康復。ERAS術前宣教較傳統(tǒng)術前宣教更加全面透徹，術前我們通過多渠道的宣教讓患者詳細了解治療過程、告知其出院計劃及鍛煉計劃，讓其有良好的心理準備，更有利于圍術期的配合，提高患者滿意就醫(yī)體驗。相關研究表明，良好的術前宣教可以令患者擁有更好地關節(jié)功能[4]。

TKA作為解決患者因終末期膝骨關節(jié)炎引起的關節(jié)功能障礙的常規(guī)手術，幫助廣大患者重建了關節(jié)功能，改善了生活質量。傳統(tǒng)的TKA圍術期理念下常出現(xiàn)患者術后疼痛、不能早期進行有效康復功能鍛煉，導致住院時間延長、術后關節(jié)功能恢復欠佳，影響了患者的就醫(yī)滿意度。ERAS 通過圍手術期進行多學科聯(lián)合干預，可加快患者術后恢復，顯著降低術后病死率，有效縮短住院時間[5-6]。既往研究[7-8]表明，疼痛是降低TKA術后患者滿意度的主要原因之一。

術后疼痛是引起患者應激反應、阻礙患者康復鍛煉的重要原因，也是影響患者遵醫(yī)囑情況和術后康復滿意度的重要原因[9]。研究表明，使用Cox-2抑制劑超前鎮(zhèn)痛較單純術后鎮(zhèn)痛的效果更優(yōu)，更利于加速康復，多模式鎮(zhèn)痛可減少單一藥物用量，避免單一藥物用量過大而產(chǎn)生的副作用，增強鎮(zhèn)痛效果[10]。

疼痛程度是患者術后早期對治療滿意度最直接的評判指標。本研究中ERAS組患者術后24 h、14 d的VAS評分明顯低于常規(guī)組，這也證實超前鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛的有效性。術后早期功能鍛煉的無痛體驗，促進了患者早期的康復鍛煉，這是ERAS組術后HSS評分優(yōu)于常規(guī)組的重要原因。

ERAS中的圍手術期疼痛管理是患者能進行康復鍛煉的前提，早期介入、科學的康復鍛煉是獲得理想術后關節(jié)功能的關鍵，這有利于縮短患者住院時間、提升患者的滿意度。