淺談臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證現(xiàn)狀與思考

李健，高海峰，成敏，楊柳，錢睿哲（通信作者）

（1.復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院 教務(wù)處，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 臨床檢驗(yàn)中心，上海 201102）

0 引言

醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證是一種外部質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制，被公認(rèn)為評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨著質(zhì)量令人懷疑的新醫(yī)學(xué)院數(shù)量激增，醫(yī)學(xué)生群體愈加龐大，這種情況加劇了定義標(biāo)準(zhǔn)和引入有效透明的認(rèn)證體系的需求。1998年，世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)（World Federation for Medical Education，WFME）啟動(dòng)了國(guó)際醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目，2003年出版《本科醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》[1]。在這種背景下，2004年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）/WFME建立了戰(zhàn)略合作伙伴關(guān)系，以改善醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀。全球標(biāo)準(zhǔn)涵蓋醫(yī)學(xué)教育全過程，充分尊重國(guó)家/地區(qū)之間的差異，尊重每所醫(yī)學(xué)院校的自主權(quán)利[2]。盡管目前有關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證的研究有限，但國(guó)際醫(yī)學(xué)教育與研究進(jìn)展基金會(huì)（Foundation for Advancement of International Medical Education and Research，F(xiàn)AIMER）等的研究表明，認(rèn)證與教育成果之間存在正相關(guān)，定性研究也顯示了認(rèn)證和醫(yī)學(xué)院教育質(zhì)量之間的積極聯(lián)系[3]。

過去，長(zhǎng)期缺乏認(rèn)證導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)學(xué)與國(guó)際脫軌，而由此衍生的醫(yī)學(xué)教育問題也隨之而來，在教育理念方面仍然是重理論輕實(shí)踐，以記憶性學(xué)習(xí)為主，學(xué)生的歸納表達(dá)和分析解決問題的能力嚴(yán)重不足。面對(duì)這種國(guó)內(nèi)外的巨大差距，2002年后，在國(guó)家的重視和各種政策的相繼出臺(tái)下，醫(yī)學(xué)院校以開放的心態(tài)和堅(jiān)定的決心實(shí)施了各種改革，積極參與認(rèn)證工作，極大促進(jìn)了醫(yī)學(xué)院校的專業(yè)化，加強(qiáng)中國(guó)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域與國(guó)際的交流和聯(lián)系，逐漸以更加開放和包容的姿態(tài)走向國(guó)際。

1 世界各國(guó)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證的發(fā)展與現(xiàn)狀

外國(guó)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生教育委員會(huì)（Educational Commission for Foreign Medical Graduates，ECFMG）宣布，在2023年之后，所有申請(qǐng)ECFMG認(rèn)證（國(guó)際醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在美國(guó)接受畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育所必需的）的個(gè)人都將必須從獲得WFME認(rèn)證的醫(yī)學(xué)院畢業(yè)[4]。隨著截止日期的臨近，全球范圍內(nèi)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)急需得到WFME認(rèn)證，這可以看作是一種協(xié)調(diào)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)和程序的激勵(lì)措施，以促進(jìn)全球醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，見表1。

表1 按WHO分區(qū)顯示的全球本科醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證體系

根據(jù)“醫(yī)學(xué)院校認(rèn)證機(jī)構(gòu)名錄（Directory of Organizations that Recognize/Accredit Medical Schools，DORA）”統(tǒng)計(jì)，將列入國(guó)際醫(yī)學(xué)教育目錄（International Medical Education Directory，IMED）的醫(yī)學(xué)院校所在國(guó)按WHO分區(qū)劃分，各地區(qū)認(rèn)證結(jié)果如表一所示，截止2020年9月，共119個(gè)國(guó)家或地區(qū)有認(rèn)證體系，64個(gè)國(guó)家無相關(guān)資料，共23家機(jī)構(gòu)獲得WFME認(rèn)證?？傮w來看，各地區(qū)間差異很大，歐洲、美洲國(guó)家的認(rèn)證體系發(fā)展顯然領(lǐng)先于其他地區(qū)。美洲地區(qū)約2/3的國(guó)家有醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證體系且其認(rèn)證工作最早開始，歐洲地區(qū)列入IMED中的國(guó)家最多且88%的國(guó)家都有認(rèn)證體系。相比較而言，西太平洋地區(qū)、東南亞地區(qū)、東地中海地區(qū)列入IMED中的國(guó)家較少，非洲地區(qū)雖然列入IMED中的國(guó)家較多但72.7%的國(guó)家很難找到認(rèn)證體系、高等教育質(zhì)量保證范圍等相關(guān)的數(shù)據(jù)[5-6]。

美國(guó)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證發(fā)端于20世紀(jì)初，40年代初步入了規(guī)范化的軌道。1942年，醫(yī)學(xué)教育聯(lián)絡(luò)委員會(huì)（Liaison Committee on Medical Education，LCME）成立，經(jīng)過多次改革后成為專業(yè)、權(quán)威的獨(dú)立機(jī)構(gòu)，目前負(fù)責(zé)美國(guó)和加拿大所有醫(yī)學(xué)院校課程的認(rèn)證[7]。90年代后，美國(guó)《高等教育法》修正案出臺(tái)，自此，認(rèn)證成為有法律制度保障的自愿民間行為，各醫(yī)學(xué)院校為了獲得社會(huì)各界認(rèn)可及政府資金幫助，都積極參與認(rèn)證[8]。醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證工作摸索推進(jìn)過程中區(qū)域性共享的模式慢慢被廣泛接納，并得到了進(jìn)一步的發(fā)展和完善，如LCME和CAAM-HP2。加勒比醫(yī)學(xué)和其他衛(wèi)生專業(yè)教育認(rèn)證委員會(huì)（Caribbean Accreditation Authority for Education in Medicine and Other Health Professions，CAAM-HP）由加勒比共同體于2004年主持成立，對(duì)加勒比地區(qū)的本科醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)控[9]。

瑞士在1990年代建立了醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證程序。1999年，所有瑞士醫(yī)學(xué)院都對(duì)培訓(xùn)課程進(jìn)行了非強(qiáng)制性的試點(diǎn)認(rèn)證[10]；2011年，瑞士認(rèn)證和質(zhì)量保證中心對(duì)多所醫(yī)學(xué)院進(jìn)行了首次認(rèn)證，涵蓋了學(xué)士和碩士學(xué)位的整個(gè)課程[11]。五所瑞士醫(yī)學(xué)院經(jīng)大幅度修改教學(xué)大綱，使其課程質(zhì)量適應(yīng)當(dāng)時(shí)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，到2012年年中，都順利通過了認(rèn)證[12]。

澳大利亞醫(yī)學(xué)委員會(huì)（Australia Medical Council，AMC）于1988年開始了對(duì)澳大利亞醫(yī)學(xué)院的認(rèn)證計(jì)劃[13]，之后擴(kuò)展到新西蘭醫(yī)學(xué)院[14]。日本于2004年引入了機(jī)構(gòu)認(rèn)證制度，但是并沒有針對(duì)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域?qū)ｉT建立認(rèn)證體系；2015年，日本醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（Japan Accreditation Council for Medical Education，JACME）正式成立，所有80所醫(yī)學(xué)院校都加入其中；2017年，JACME獲得WFME認(rèn)證，正式開始進(jìn)行評(píng)估工作[15-16]。

泰國(guó)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證研究所和印度尼西亞衛(wèi)生高等教育認(rèn)證機(jī)構(gòu)均已獲得WFME認(rèn)證。印度尼西亞《國(guó)家教育體系法》（2003年修訂）要求對(duì)在印度尼西亞的教育課程和教育機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證，從此高等教育認(rèn)證委員會(huì)作為外部質(zhì)量保障系統(tǒng)開始認(rèn)證工作，結(jié)合內(nèi)部質(zhì)量保障系統(tǒng)，有效提高了印尼高等教育質(zhì)量[17]。

國(guó)際社會(huì)已經(jīng)廣泛認(rèn)同醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證體系對(duì)于醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量外部審核的重要性，并積極推進(jìn)本國(guó)或本地區(qū)認(rèn)證工作的規(guī)范開展，因此越來越多的國(guó)家尤其是發(fā)展中國(guó)家的認(rèn)證工作進(jìn)展迅速。然而，仍然有相當(dāng)數(shù)量的國(guó)家/地區(qū)沒有相關(guān)認(rèn)證體系，由于意識(shí)、資源和政策導(dǎo)向等方面的差異，目前的全球醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證制度和體系仍然呈現(xiàn)多元化的格局，各個(gè)國(guó)家/地區(qū)的認(rèn)證效果也受到當(dāng)?shù)卣我蛩睾驼咧萍s的影響，有待進(jìn)一步規(guī)范[2]。

2 我國(guó)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證的發(fā)展歷程

中國(guó)近二十年來一直進(jìn)行相關(guān)研究并著力構(gòu)建自身的醫(yī)學(xué)教育國(guó)家認(rèn)證體系。我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證的歷程，大致可以分為三個(gè)階段[18]：

以研究為支撐的起步階段（2002-2008）：2002年教育部委托中國(guó)高等教育學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會(huì)組建了“中國(guó)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保證體系研究課題組”。課題組研究擬定了《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》（下稱《標(biāo)準(zhǔn)（試行）》），初步制定了本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的教育標(biāo)準(zhǔn)。2006年，對(duì)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)進(jìn)行國(guó)際醫(yī)學(xué)本科教育試點(diǎn)性認(rèn)證，這是我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育史上第一所醫(yī)學(xué)院校的專業(yè)認(rèn)證。

以頒布醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)志的規(guī)范發(fā)展階段（2008-2012）：2008年，《標(biāo)準(zhǔn)（試行）》頒布，教育部臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證工作委員會(huì)和教育部醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證專家委員會(huì)成立，標(biāo)志著我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證體系的建立，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證工作正式啟動(dòng)。

以構(gòu)建實(shí)質(zhì)等效的認(rèn)證制度為目標(biāo)的創(chuàng)新發(fā)展階段（2012-現(xiàn)在）：2012年，《教育部衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見》（下稱《意見》）提出，到2020年完成高等學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)首輪認(rèn)證工作。2017年頒布了《中國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（2016版）》（下稱《標(biāo)準(zhǔn)》）和《本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證指南（2016版）》?！稑?biāo)準(zhǔn)》關(guān)注全球醫(yī)學(xué)教育發(fā)展趨勢(shì)，為醫(yī)學(xué)院校的持續(xù)改進(jìn)指出了方向。2018年，工作委員會(huì)啟動(dòng)機(jī)構(gòu)認(rèn)定申請(qǐng)工作。2020年6月，WFME通報(bào)中國(guó)教育部臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證工作委員會(huì)機(jī)構(gòu)認(rèn)定獲得“無條件通過”的優(yōu)異成績(jī)[19]。

3 我國(guó)醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)與全球標(biāo)準(zhǔn)的共性以及創(chuàng)新之處

與全球標(biāo)準(zhǔn)相比，我國(guó)的《標(biāo)準(zhǔn)》在領(lǐng)域、亞領(lǐng)域、基本標(biāo)準(zhǔn)條目等方面進(jìn)行了更加詳細(xì)地劃分，并且二者在“科學(xué)研究”這一層面?zhèn)戎夭煌Ｎ覈?guó)近些年來加快了將科學(xué)研究納入到本科醫(yī)學(xué)教育的步伐，無論是基本標(biāo)準(zhǔn)還是發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)，都對(duì)科學(xué)研究的描述更加詳細(xì)，也對(duì)學(xué)生、教師、醫(yī)學(xué)院校提出了更高的要求。在2012年下達(dá)的《意見》中明確指出要促進(jìn)醫(yī)教研結(jié)合，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床診療和科研創(chuàng)新的潛質(zhì)[20]。而全球標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于在科學(xué)研究方面的要求較少，僅對(duì)醫(yī)學(xué)院校提出了基本標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)。

除了在科學(xué)研究方面有側(cè)重，《標(biāo)準(zhǔn)》在公共衛(wèi)生課程方面也提出了更高的要求。其中除了安排公共衛(wèi)生相關(guān)內(nèi)容，培養(yǎng)學(xué)生的預(yù)防戰(zhàn)略和公共衛(wèi)生意識(shí)，使其掌握健康教育和健康促進(jìn)的知識(shí)和技能這一基本標(biāo)準(zhǔn)外，也提出了使學(xué)生了解全球衛(wèi)生的狀況，具有全球衛(wèi)生意識(shí)的發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)。通過不斷發(fā)展和更新對(duì)公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防控制等本科人才培養(yǎng)的要求，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)本科生的公共衛(wèi)生教育，為中國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)。

4 后醫(yī)學(xué)認(rèn)證時(shí)代

4.1 大力推進(jìn)依據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》辦學(xué)的理念，推進(jìn)《標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施的科學(xué)化和質(zhì)量化。伴隨“健康中國(guó)2030”[21]上升為國(guó)家戰(zhàn)略，十九大報(bào)告指出要為全民提供全方位全生命周期的健康服務(wù)，倡導(dǎo)“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉(zhuǎn)變，國(guó)家和社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)教育提出了更高要求。各醫(yī)學(xué)院校以醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證為契機(jī)，推進(jìn)依據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》辦學(xué)的理念，在自身教學(xué)改革過程中，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀，確立符合自身辦學(xué)實(shí)際的人才培養(yǎng)目標(biāo)，建立更科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化的教育教學(xué)評(píng)價(jià)體系；重視校外利益方如用人單位、家長(zhǎng)、畢業(yè)后教育機(jī)構(gòu)的訴求[22]，積極開展畢業(yè)生調(diào)查活動(dòng)，通過畢業(yè)生院校教育和畢業(yè)后教育的銜接結(jié)果以及畢業(yè)生的發(fā)展?fàn)顩r以找出培養(yǎng)過程的問題所在，有針對(duì)性地調(diào)整人才培養(yǎng)戰(zhàn)略；摒棄為了認(rèn)證而認(rèn)證的表面工程以及同行院校之間的攀比行為，著眼于持續(xù)改進(jìn)，不爭(zhēng)優(yōu)排序，達(dá)到《標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施科學(xué)化和質(zhì)量化的結(jié)果。

4.2 繼續(xù)推進(jìn)中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教育的國(guó)際化進(jìn)程。中國(guó)醫(yī)學(xué)教育已經(jīng)站在了世界舞臺(tái)上，培養(yǎng)具有國(guó)際視野的全球衛(wèi)生人才，是提高我國(guó)在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力的重要手段?？v觀當(dāng)今國(guó)際醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢(shì)，國(guó)家政策的支持、醫(yī)學(xué)院校的積極響應(yīng)、開放包容的國(guó)際合作氛圍三者缺一不可?！蛾P(guān)于做好新時(shí)期教育對(duì)外開放工作的若干意見》強(qiáng)調(diào)了堅(jiān)持?jǐn)U大開放，做強(qiáng)中國(guó)教育[23]。醫(yī)學(xué)院校應(yīng)順應(yīng)黨中央的政策導(dǎo)向，引入國(guó)內(nèi)和國(guó)外優(yōu)質(zhì)資源；培訓(xùn)國(guó)際一流的師資隊(duì)伍；學(xué)習(xí)世界一流大學(xué)的特色學(xué)科和辦學(xué)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)國(guó)際前沿和薄弱學(xué)科建設(shè)；建設(shè)高水平聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室、研究中心，促進(jìn)科技創(chuàng)新；搭建友好往來平臺(tái)，豐富國(guó)際人文交流。

4.3 緊跟時(shí)代潮流，應(yīng)用人工智能新技術(shù)。在《標(biāo)準(zhǔn)》的普及和認(rèn)證的不斷推進(jìn)下，人才輩出，從而使得許多的新技術(shù)得以開發(fā)和應(yīng)用。與此同時(shí)，將新技術(shù)應(yīng)用于教學(xué)上的大膽嘗試也更好地服務(wù)了老師和學(xué)生，從而推進(jìn)《標(biāo)準(zhǔn)》的實(shí)施?，F(xiàn)如今，人工智能（artificial intelligence，AI）早已被越來越廣泛地應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域。但是目前的醫(yī)學(xué)教學(xué)中仍存在課程建設(shè)滯后、課堂互動(dòng)不足等矛盾[24]。有調(diào)查顯示，在160名醫(yī)學(xué)生中，僅有16.46%能全部正確理解人工智能概念[25]。學(xué)習(xí)計(jì)算機(jī)編程、并將AI與所學(xué)專業(yè)相結(jié)合受到醫(yī)學(xué)生日益廣泛的關(guān)注。2019年復(fù)旦大學(xué)與華為合作開發(fā)的中國(guó)首個(gè)“醫(yī)學(xué)人工智能與機(jī)器學(xué)習(xí)”課程開始授課，吸引了超過120名師生參加。在部分醫(yī)學(xué)院校的課堂中，也趨向采用AI模擬程序進(jìn)行教學(xué)[26]。相對(duì)科技企業(yè)來說，醫(yī)學(xué)院校處于從屬地位，因此，主動(dòng)擁抱技術(shù)革新，在實(shí)際教學(xué)中推進(jìn)AI應(yīng)用，開設(shè)課程，強(qiáng)化校企研發(fā)合作，才能實(shí)現(xiàn)人才培養(yǎng)和企業(yè)技術(shù)發(fā)展的雙贏局面[24]。

4.4 完成首輪認(rèn)證，啟動(dòng)新一輪認(rèn)證。首輪認(rèn)證的完成，并不意味著結(jié)束，而是新一輪認(rèn)證工作的起始。在持續(xù)推進(jìn)認(rèn)證的基礎(chǔ)上，積極開展中醫(yī)、護(hù)理、口腔、預(yù)防醫(yī)學(xué)等其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的認(rèn)證，推進(jìn)院校教育與畢業(yè)后教育的有機(jī)銜接，形成更加完善的中國(guó)特色醫(yī)學(xué)認(rèn)證體系[18]。在這個(gè)過程中，政府、醫(yī)學(xué)院、醫(yī)院、企業(yè)應(yīng)該更加明確各自在新一輪認(rèn)證過程中的地位和要發(fā)揮的作用。其中，對(duì)于認(rèn)證的主要參與方醫(yī)學(xué)院和醫(yī)院來說，明確界定管理結(jié)構(gòu)及職能，建立醫(yī)學(xué)院及附屬醫(yī)院之間的有效管理機(jī)制，確保醫(yī)教研協(xié)調(diào)發(fā)展至關(guān)重要。

5 結(jié)論

面對(duì)國(guó)際醫(yī)學(xué)發(fā)展的新局面，我們要更加清醒地認(rèn)識(shí)到，只有系統(tǒng)性謀劃認(rèn)證工作的未來發(fā)展，跟蹤國(guó)際認(rèn)證發(fā)展進(jìn)程并且加以借鑒、主動(dòng)應(yīng)用到我國(guó)的認(rèn)證工作中，才能加強(qiáng)保障我國(guó)各地區(qū)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量，提升我國(guó)醫(yī)學(xué)教育國(guó)際影響力，并在人類健康命運(yùn)共同體建設(shè)中貢獻(xiàn)中國(guó)力量。