標(biāo)準(zhǔn)化操作管理在卒中后吞咽障礙進(jìn)食中的運(yùn)用

王靜梅，史艷萍，張銳芝，鄭春梅，董燕鴻

(云南省第二人民醫(yī)院，云南 昆明 650021)

吞咽障礙是腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥，腦卒中約有30%～65%的患者存在吞咽困難[1]，可造成患者心理障礙、脫水、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、窒息等[2]。能否安全有效進(jìn)食對(duì)卒中患者營(yíng)養(yǎng)、社會(huì)活動(dòng)及心理健康有重要意義。標(biāo)準(zhǔn)化操作(SOP)是將某一作業(yè)依照操作目的、步驟、要求，指導(dǎo)和規(guī)范工作。在卒中后吞咽障礙患者進(jìn)食中利用SOP標(biāo)準(zhǔn)化操作流程[3]管理，對(duì)專業(yè)關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行細(xì)化和量化[4]，強(qiáng)化進(jìn)食質(zhì)量管控，使護(hù)理人員快速掌握吞咽障礙進(jìn)食較為標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的操作過(guò)程，減少了個(gè)人因素的隨意性和盲目性，降低因護(hù)理不到位所致的不安全因素，從而降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提升護(hù)理質(zhì)量。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2019年12月卒中后有吞咽障礙的患者136 例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組68 例。對(duì)照組男35 例，女33 例，年齡(57.8±2.9)歲。觀察組男28 例，女40 例，年齡(56.3±3.5)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)參與研究的患者及家屬均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在吞咽障礙但意識(shí)清楚、生命體征平穩(wěn)、情緒穩(wěn)定的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在意識(shí)障礙，伴有肺部感染或消化道疾病的患者。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)進(jìn)食護(hù)理。觀察組除執(zhí)行傳統(tǒng)進(jìn)食護(hù)理外，運(yùn)用SOP流程細(xì)化、管控進(jìn)食。

1.2.1 編寫(xiě)SOP手冊(cè)

由護(hù)士長(zhǎng)、三級(jí)醫(yī)師1 名、N4級(jí)護(hù)士2 名、神經(jīng)外科和ICU主管護(hù)師各1 名組成編寫(xiě)小組，結(jié)合本科室情況，依據(jù)常規(guī)操作規(guī)程，結(jié)合最新文獻(xiàn)、指南編寫(xiě)SOP手冊(cè)，內(nèi)容包括評(píng)估、進(jìn)食中及進(jìn)食后SOP管理。

1.2.2 培訓(xùn)

專人負(fù)責(zé)SOP手冊(cè)集中示教培訓(xùn)；達(dá)標(biāo)考核：通過(guò)掌握理論、規(guī)范操作、懂得監(jiān)管的“3個(gè)1”方式，達(dá)到培訓(xùn)效果。并將SOP內(nèi)容列入科室質(zhì)控項(xiàng)目。

1.2.3 實(shí)施

1.2.3.1 進(jìn)食前評(píng)估

癥狀評(píng)估：觀察是否伴有發(fā)聲困難、咀嚼困難、流涎、吞咽后咳嗽、嗆咳等臨床癥狀。工具評(píng)估：采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(SSA)[5]評(píng)估吞咽障礙程度。SSA評(píng)分≤18 分為正常；19～25 分為輕度吞咽障礙；26～31 分為中度吞咽障礙；32～46 分為重度吞咽障礙。

1.2.3.2 進(jìn)食中注重個(gè)體化進(jìn)食[6]

輕度吞咽障礙患者：采用“安全+自主”方式。指導(dǎo)患者及家屬做好進(jìn)餐準(zhǔn)備、正確體位擺放、選擇恰當(dāng)?shù)氖澄镄螒B(tài)、控制好一口量和進(jìn)食速度，讓患者參與護(hù)理過(guò)程。中度吞咽障礙患者：在“安全+自主”基礎(chǔ)上，疊加“監(jiān)管+規(guī)范”方式。對(duì)進(jìn)食工具、食物形態(tài)、一口量進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)督，慎重決定能否經(jīng)口進(jìn)食；有目的地管控進(jìn)食。重度吞咽障礙患者：不采用經(jīng)口進(jìn)食方法，遵循管飼技術(shù)規(guī)范完成進(jìn)食。

1.2.3.3 進(jìn)食后安全監(jiān)查

中度、重度吞咽障礙患者每日進(jìn)食完成后，專人執(zhí)行“吞咽障礙患者進(jìn)食執(zhí)行監(jiān)控單”，第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)并消除進(jìn)食的不安全因素，確保進(jìn)食安全。

1.2.4 評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)執(zhí)行情況：自行設(shè)計(jì)吞咽障礙患者進(jìn)食干預(yù)情況執(zhí)行查檢表，內(nèi)容包括呼吸道準(zhǔn)備是否充分，食物性狀選擇是否合適，胃殘余量及胃管留置長(zhǎng)度有否檢測(cè)，體位準(zhǔn)備是否到位及進(jìn)食速度與溫度是否合適。記錄患者活動(dòng)期內(nèi)進(jìn)食干預(yù)執(zhí)行情況。評(píng)價(jià)護(hù)理人員對(duì)吞咽障礙患者攝食相關(guān)知識(shí)掌握情況[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

除胃管留置長(zhǎng)度外，觀察組在進(jìn)食的呼吸道準(zhǔn)備、食物性狀選擇、體位準(zhǔn)備、進(jìn)食速度與溫度方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)；培訓(xùn)后護(hù)理人員對(duì)吞咽障礙患者攝食相關(guān)知識(shí)掌握情況比培訓(xùn)前明顯提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表1 兩組患者安全進(jìn)食干預(yù)執(zhí)行情況比較 例(%)

表2 護(hù)理人員對(duì)吞咽障礙患者攝食相關(guān)知識(shí)掌握情況比較分

3 討 論

卒中后由于神經(jīng)系統(tǒng)受損，會(huì)對(duì)舌肌神經(jīng)、咀嚼肌神經(jīng)、會(huì)厭部肌肉以及咽喉肌肉產(chǎn)生影響，造成這些部位的運(yùn)動(dòng)功能出現(xiàn)異常[8]，進(jìn)而誘發(fā)吞咽困難，使下頜、雙唇、軟腭、舌、咽喉、食管括約肌或食管功能不同程度損傷而導(dǎo)致吞咽障礙，易造成患者飲水嗆咳、吞咽困難、構(gòu)音障礙等臨床癥狀，引起誤吸、食管反流、胃腸功能紊亂等并發(fā)癥[9]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。針對(duì)腦卒中吞咽障礙的改善，吞咽障礙的評(píng)估方法是一個(gè)不斷更新的過(guò)程[10]，吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理是一個(gè)系統(tǒng)化整體治療過(guò)程[11]，但目前研究的關(guān)注點(diǎn)大部分集中在腦卒中患者吞咽狀況的評(píng)估、單純的康復(fù)治療領(lǐng)域的研究，針對(duì)面單一，未能涉及進(jìn)食過(guò)程中可能遇到的不安全因素，缺少對(duì)每一次具體進(jìn)食過(guò)程的管理和干預(yù)。即使有一些干預(yù)的措施，也較粗放和主觀，對(duì)護(hù)理人員的專項(xiàng)培訓(xùn)和專項(xiàng)質(zhì)控較少，護(hù)理人員往往需要長(zhǎng)時(shí)間自我摸索才能達(dá)到相應(yīng)的專業(yè)要求。同時(shí)在護(hù)理過(guò)程中缺乏有效的監(jiān)督管理。我科在制訂吞咽障礙患者進(jìn)食SOP規(guī)程時(shí)充分考慮到影響進(jìn)食效果的技術(shù)和安全因素，并形成量化指標(biāo)來(lái)追蹤管理進(jìn)食質(zhì)量，操作更有針對(duì)性。通過(guò)科室統(tǒng)一培訓(xùn)、考核和不定期抽查監(jiān)督，使操作流程固化、常態(tài)化，達(dá)到協(xié)助患者安全、有效進(jìn)食的目的。

綜上所述，吞咽障礙患者進(jìn)食實(shí)施SOP標(biāo)準(zhǔn)操作程序，使操作標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，促進(jìn)?？萍夹g(shù)提升，減少不安全因素，體現(xiàn)出掌握風(fēng)險(xiǎn)、駕馭風(fēng)險(xiǎn)及降低風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率[12]的現(xiàn)代管理理念。本文研究局限性在于對(duì)評(píng)價(jià)的方法缺乏系統(tǒng)性，需要在后續(xù)研究中不斷完善。