血液濾過(guò)在糖尿病腎病誘導(dǎo)透析期的臨床應(yīng)用

林輝遂，朱林勛，黃菊，高廣芳，張偉

(信宜市中醫(yī)院，廣東 茂名 525300)

糖尿病腎病(DN)是由糖尿病引發(fā)的一種全身性微血管病變，病情嚴(yán)重，病死率高。當(dāng)前臨床治療終末期DN主要以血液透析為主，通過(guò)血液透析將患者血中的有毒物質(zhì)清除，達(dá)到改善預(yù)后、提高患者生存質(zhì)量的目的[1]。誘導(dǎo)期是慢性腎功能衰竭終末期從保守治療轉(zhuǎn)為穩(wěn)定維持性透析的過(guò)渡期，這時(shí)患者的機(jī)體尚未完全適應(yīng)體液量、電解質(zhì)以及酸堿平衡等突發(fā)變動(dòng)，極易引發(fā)透析急性并發(fā)癥，增加患者痛苦，影響患者的殘余腎功能。因此，采取科學(xué)、有效的措施保護(hù)患者的殘余腎功能、降低各類并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要[2]。本研究旨在探討血液濾過(guò)(HF)在糖尿病腎病誘導(dǎo)透析期的臨床應(yīng)用價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月—2017年6月我院透析室新進(jìn)入行腎臟替代治療的50 例糖尿病腎病患者，以隨機(jī)方式將其劃分為血液濾過(guò)(HF)組與常規(guī)誘導(dǎo)透析(HD)組，每組25 例。HF組中男15 例，女10 例，年齡(56.31±4.82)歲，病程(5.13±1.62)年。HD組中男13 例，女12 例，年齡(57.12±45.11)歲。病程(6.21±2.03)年。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究已獲院內(nèi)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入選者均確診為腎功能衰竭，且與透析指證相符；首次接受腎替代治療者；均以臨時(shí)血液透析導(dǎo)管為透析通路；自愿參與此研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：維持性血液透析者；轉(zhuǎn)院治療者；腎移植與血液透析中斷者；急性腎衰竭者；行過(guò)腹膜透析治療者。

1.3 方法

患者均采用Seldinger技術(shù)，將單針雙腔管置入頸內(nèi)靜脈或者股靜脈，將其作為血管通路，透析方法如下。HD組采用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的4008S型透析機(jī)與威高F16聚砜膜空心纖維透析器(膜面積1.6 m2，超濾系數(shù)20 mL·h-1·mmHg-1)(1 mmHg=0.133 kPa)及碳酸氫鹽透析液。于入院后第1天、第2天連續(xù)開展常規(guī)的誘導(dǎo)透析治療，時(shí)間為2 h，血流速度維持在150～180 mL/min，透析液的流速為500 mL/min。第4天與第8天，給予間斷性血液透析，時(shí)間為3 h，之后開展常規(guī)的血液透析治療。HF組采用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的4008S型透析機(jī)與威高HF18聚砜膜空心纖維透析器(膜面積1.8 m2，超濾系數(shù)75 mL·h-1·mmHg-1)及碳酸氫鹽透析液，儀器模式設(shè)定為前置換模式。于入院后第1天、第2天持續(xù)開展血液濾過(guò)，時(shí)間為4～6 h。第4天與第8天，開展間斷性血液濾過(guò)，時(shí)間為4～6 h，血流速度維持在150～200 mL/min，置換液的流速維持在30～80 mL/min，之后開始行常規(guī)的血液透析治療。兩組患者均給予低分子肝素抗凝(由深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字為H20020179)，劑量為60～80 U/kg，每次超濾量設(shè)置為患者體質(zhì)量的4%～5%。

1.4 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄兩組患者尿素氮、血肌酐、24 h尿量、總超濾量以及體質(zhì)量下降情況。統(tǒng)計(jì)兩組低血壓、惡心嘔吐、焦慮出汗、肌肉痙攣以及頭痛等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者透析前后的相關(guān)指標(biāo)變化

入院時(shí)，兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第4天和第8天，兩組患者的尿素氮、血肌酐以及24 h尿量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；HF組的總超濾量、體質(zhì)量下降值高于HD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組透析前后相關(guān)指標(biāo)變化

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

HF組不良反應(yīng)發(fā)生率低于HD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.333 3，P=0.020 9)(見表2)。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

糖尿病腎病是糖尿病患者最嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，一旦患者腎臟出現(xiàn)損害，產(chǎn)生持續(xù)性尿蛋白，則病變呈現(xiàn)為不可逆轉(zhuǎn)的進(jìn)行性發(fā)展，直到終末期腎功能衰竭。文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]糖尿病腎病發(fā)展到Ⅳ期之后，患者的腎小球基底膜明顯增厚，腎小球逐漸硬化，會(huì)大幅度降低腎小球的濾過(guò)率，并產(chǎn)生大量的蛋白尿，一旦尿蛋白過(guò)量丟失就會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的低蛋白血癥，導(dǎo)致血漿膠體滲透壓持續(xù)降低，引發(fā)重度水腫。此外，患者的管壁通透性發(fā)生改變與胃腸功能紊亂會(huì)增加水鈉潴留風(fēng)險(xiǎn)，所以，處于誘導(dǎo)透析期的多數(shù)糖尿病腎病患者都伴隨重度水腫癥狀，從而增加低血壓、失衡反應(yīng)等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析原因可能是：合并重度水腫者，誘導(dǎo)透析期對(duì)超濾水分量要求更高，容易造成超濾率高于毛細(xì)血管的再充盈率；糖尿病患者多數(shù)合并有缺血性心臟疾病，會(huì)導(dǎo)致其左心室順應(yīng)性和舒張功能下降，更易發(fā)生低血壓、失衡反應(yīng)；糖尿病與低血漿白蛋白血癥合并；糖尿病腎病以老年人居多，多數(shù)患者合并自主神經(jīng)功能紊亂，血管調(diào)節(jié)功能較弱，血流動(dòng)力學(xué)改變的應(yīng)變能力過(guò)低[5-6]。血液濾過(guò)主要是指采用高通透性、生物相容性比較好的濾器，于壓力作用下將患者機(jī)體過(guò)量的水分與溶質(zhì)濾出，通過(guò)輸液裝置輸入適量類似于細(xì)胞外液成分的電解質(zhì)溶液，糾正水鈉潴留，使患者的水、電解質(zhì)以及酸堿恢復(fù)平衡，以便在更短的時(shí)間恢復(fù)體液平衡，維持血流動(dòng)力學(xué)與血漿滲透壓平穩(wěn)[7-8]。本研究第4天和第8天，兩組患者的尿素氮、血肌酐以及24 h尿量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；HF組的總超濾量、體質(zhì)量下降值高于HD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示在糖尿病腎病誘導(dǎo)透析期，與常規(guī)血液透析治療相比，血液濾過(guò)治療效果更好，患者的體質(zhì)量下降更為明顯，浮腫減退更快。本研究顯示，HF組不良反應(yīng)發(fā)生率低于HD組(P<0.05)，提示血液過(guò)濾可有效降低低血壓、頭痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率，更有利于患者浮腫的消退，能更好地保護(hù)患者的殘余腎功能，提升血液透析的臨床治療效果。