認(rèn)知行為療法對(duì)血液透析患者生活質(zhì)量影響的Meta分析

范炯同，蘇醒，秦殿菊

(承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德 067000)

終末期腎病是威脅人類(lèi)健康的一大公共衛(wèi)生問(wèn)題。在我國(guó)，目前終末期腎病患者約有200萬(wàn)人[1]，其中85%依靠血液透析來(lái)維持生命[2]。血液透析患者在長(zhǎng)期透析過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)不同程度的生理和心理問(wèn)題，生存質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[3-5]。認(rèn)知行為療法(CBT)是一種通過(guò)改變患者錯(cuò)誤的思維、信念和行為來(lái)改變其不良的認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的心理治療方法[6]。目前，CBT已應(yīng)用于糖尿病、腦卒中和慢性阻塞性肺疾病等多種疾病，均取得了良好的效果[7-9]。近年來(lái)，CBT被逐漸應(yīng)用于血液透析患者的輔助治療中，但干預(yù)效果仍缺乏循證依據(jù)。本研究通過(guò)Meta分析，評(píng)價(jià)CBT對(duì)血液透析患者生活質(zhì)量的影響，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究設(shè)計(jì)類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)；研究對(duì)象為維持性血液透析患者，血液透析治療≥3個(gè)月，年齡≥18 歲；干預(yù)措施：干預(yù)組給予CRT干預(yù)，包括認(rèn)知重建、放松練習(xí)、知識(shí)講解、健康教育等，對(duì)照組給予血液透析常規(guī)護(hù)理及健康教育；結(jié)局指標(biāo)：生活質(zhì)量，應(yīng)用簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷(SF-36)或生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(GQOLI-74)；文種限定：中英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)；研究對(duì)象同時(shí)接受其他聯(lián)合治療的文獻(xiàn)；無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；二次發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方法，計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed及Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集關(guān)于認(rèn)知行為療法對(duì)血液透析患者生活質(zhì)量影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。中文檢索詞為認(rèn)知行為，認(rèn)知療法，行為療法，血液透析，維持性血液透析，腎透析，生活質(zhì)量，生存質(zhì)量。英文檢索詞為cognitive behavioral，cognitive therapy，behavior therapy，CBT，mindfulness，hemodialysis，haemodialysis，renal replacement therapy，quality of life。檢索時(shí)限均為自建庫(kù)至2019年12月。并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)：進(jìn)行手工檢索，查找可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，由2 名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)并進(jìn)行交叉核對(duì)，出現(xiàn)分歧時(shí)通過(guò)討論或由第3名研究者評(píng)定。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括文獻(xiàn)基本信息、研究對(duì)象特征、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、測(cè)評(píng)時(shí)間、相關(guān)結(jié)局指標(biāo)和測(cè)評(píng)工具。運(yùn)用Cochrane手冊(cè)提供的RCT風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)表對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)序列產(chǎn)生方法；分配隱藏；盲法；結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；選擇性報(bào)告研究結(jié)果；其他偏倚。若上述條件完全滿(mǎn)足，發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)較小，文獻(xiàn)等級(jí)為A；若部分滿(mǎn)足，發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)為中度，文獻(xiàn)等級(jí)為B；若完全不滿(mǎn)足，則發(fā)生偏倚的可能性較高，文獻(xiàn)等級(jí)為C。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析，對(duì)于二分類(lèi)變量采用比值比(OR)、連續(xù)型變量采用均方差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SD)進(jìn)行計(jì)算，采用95%可信區(qū)間(95%CI)分析合并效應(yīng)的大小[10]。通過(guò)χ2檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性，若P≥0.1，I2≤50%表明異質(zhì)性可接受，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P<0.1，I2>50%表明異質(zhì)性較明顯，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。若納入文獻(xiàn)大于10個(gè)則通過(guò)繪制漏斗圖來(lái)分析研究的發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索到216 篇相關(guān)文獻(xiàn)，采用EndNote軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得145 篇，閱讀題目和摘要后獲得87 篇，閱讀全文后排除77 篇，最終納入10 篇文獻(xiàn)[11-15]。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的10 篇文獻(xiàn)中，中文8 篇，英文2 篇，共895 例研究對(duì)象，其中干預(yù)組463 例，對(duì)照組432 例。納入10 篇文獻(xiàn)的質(zhì)量有9 篇為B級(jí)[11-12，14-20]，1 篇為A級(jí)[13]；8 篇文獻(xiàn)[11-13，15，17-20]描述了隨機(jī)分配方法，2 篇文獻(xiàn)[11，13]對(duì)分配隱藏方法進(jìn)行描述；2 篇文獻(xiàn)[12-13]對(duì)研究對(duì)象實(shí)施盲法，其他文獻(xiàn)未提及；10 篇文獻(xiàn)[11-20]的對(duì)照組和干預(yù)組一般資料均具有可比性(見(jiàn)表1)。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 認(rèn)知行為療法對(duì)SF-36得分的影響

有7篇文獻(xiàn)[11，13，15-18，20]應(yīng)用SF-36量表對(duì)血液透析患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定并且資料完整，涉及709 例患者，其中干預(yù)組370 例，對(duì)照組339 例。SF-36量表共有8個(gè)維度，因此將認(rèn)知行為療法對(duì)每個(gè)維度的影響進(jìn)行Meta分析，其中1項(xiàng)研究[13]僅報(bào)道了量表的總得分情況，故未納入Meta分析(見(jiàn)表2和圖2)。

Experimental為試驗(yàn)組；Control為對(duì)照組；Mean Difference為均方差；Mean為均數(shù)；SD為標(biāo)準(zhǔn)差；Total為樣本量；Weight為每個(gè)研究的權(quán)重；IV為倒方差法；Random為隨機(jī)效應(yīng)模型；Fixed為固定效應(yīng)模型；95%CI為95%可信區(qū)間；Heterogeneity為異致性檢驗(yàn)結(jié)果；Test for overall effect為合并效應(yīng)量統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果

表2 CBT對(duì)SF-36得分影響的Meta分析

2.3.2 認(rèn)知行為療法對(duì)GQOLI-74得分的影響

有3篇文獻(xiàn)[12，14，19]應(yīng)用GQOLI-74量表對(duì)血液透析患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，涉及186 例患者，其中干預(yù)組93 例，對(duì)照組93 例。GQOLI-74量表共有4個(gè)維度，因此將認(rèn)知行為療法對(duì)每個(gè)維度的影響進(jìn)行Meta分析(見(jiàn)表3和圖3)。

Experimental為試驗(yàn)組；Control為對(duì)照組；Mean Difference為均方差；Mean為均數(shù)；SD為標(biāo)準(zhǔn)差；Total為樣本量；Weight為每個(gè)研究的權(quán)重；IV為倒方差法；Random為隨機(jī)效應(yīng)模型；Fixed為固定效應(yīng)模型；95%CI為95%可信區(qū)間；Heterogeneity為異致性檢驗(yàn)結(jié)果；Test for overall effect為合并效應(yīng)量統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果

2.3.3 敏感性分析和發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)

本研究采用比較不同合并模型以及將結(jié)局指標(biāo)中研究對(duì)象逐個(gè)剔除的方法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示除心理功能外合并效應(yīng)量未發(fā)生明顯變化。因此，該研究的結(jié)果基本穩(wěn)定。由于本次研究納入文獻(xiàn)均未超過(guò)10篇，所以未做發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)。

3 討 論

本研究結(jié)果表明，應(yīng)用SF-36量表評(píng)價(jià)血液透析患者的生活質(zhì)量時(shí)，認(rèn)知行為療法能明顯提高患者生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康的能力；采用GQOLI-74評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量時(shí)，認(rèn)知行為療法能明顯提高患者軀體功能、心理功能和社會(huì)功能，但對(duì)物質(zhì)生活狀態(tài)無(wú)明顯改善。認(rèn)知行為療法對(duì)改善血液透析患者生活質(zhì)量有積極作用。長(zhǎng)期血液透析會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)乏力、皮膚瘙癢等軀體癥狀，頻繁透析引起貧血、高血壓等并發(fā)癥都會(huì)給血液透析患者日常生活帶來(lái)重大影響；而對(duì)他人的過(guò)度依賴(lài)、面對(duì)不確定的未來(lái)以及高昂的治療費(fèi)用都增加了患者的精神壓力，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，從而降低患者各方面的生活質(zhì)量。在認(rèn)知行為療法對(duì)血液透析患者干預(yù)的過(guò)程中，首先與患者建立密切的聯(lián)系，增進(jìn)醫(yī)患之間的信任，使兩者之間的關(guān)系更加和諧，明確患者的心理狀態(tài)、錯(cuò)誤認(rèn)知和不良的行為問(wèn)題；通過(guò)心理疏導(dǎo)，使患者意識(shí)到自己的認(rèn)知偏差，促使患者主動(dòng)調(diào)整心態(tài)，矯正錯(cuò)誤信念和認(rèn)知；教會(huì)患者放松技巧和有效應(yīng)對(duì)，更好地適應(yīng)應(yīng)激情況，改善患者的人際關(guān)系；同時(shí)給患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，消除患者疑惑，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。另外通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，可以有效確定患者治療過(guò)程中不依從的原因，擺脫消極觀念，樹(shù)立健康的心理和行為，增加患者改變行為的動(dòng)力，增強(qiáng)患者的疾病自我效能感，達(dá)到認(rèn)知-情感-行為三方的和諧[21-22]，從而明顯改善患者的生理和心理健康，進(jìn)一步提高血液透析患者的生活質(zhì)量。

本次研究納入的文獻(xiàn)僅包括中英文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全的情況；大部分文獻(xiàn)未描述分配隱藏和盲法，文獻(xiàn)質(zhì)量一般，故可能存在一定的選擇偏倚；納入文獻(xiàn)的干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間和頻率不一致，對(duì)合并結(jié)果有一定影響。