阿托品、氯解磷定與生大黃粉聯(lián)合治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床效果

林永強(qiáng)

農(nóng)藥中毒在急診科較多見(jiàn)，且患者一般為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。有機(jī)磷農(nóng)藥以有機(jī)磷酸酯及硫代磷酸酯為主要組成成分，在農(nóng)業(yè)、林業(yè)中用于殺滅害蟲作用，患者接觸后，會(huì)出現(xiàn)全身皮膚水腫、充血、潰爛等癥狀。在誤食或者自殺口服農(nóng)藥后，還會(huì)對(duì)消化道、神經(jīng)系統(tǒng)及全身組織造成不同程度的損傷。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，患者會(huì)出現(xiàn)暈厥、呼吸衰竭等生命危象，對(duì)患者產(chǎn)生刺激后，可引發(fā)膽堿能興奮，最終導(dǎo)致患者死亡[1]。根據(jù)臨床研究顯示，有機(jī)磷農(nóng)藥具有較強(qiáng)的脂溶性，進(jìn)入人體后10 min～2 h，即可出現(xiàn)急性發(fā)作。對(duì)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，臨床主要采取洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸、血液凈化、特效解毒等方式進(jìn)行急救。阿托品和氯解磷定是臨床常用的解毒劑及復(fù)能劑，大黃是臨床常用的導(dǎo)瀉藥物。對(duì)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，阿托品及氯解磷定一般聯(lián)合應(yīng)用，而生大黃粉聯(lián)合這2種藥物在臨床上的應(yīng)用效果報(bào)道較少。因此，本研究將阿托品與氯解磷定、生大黃粉用于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療中，觀察聯(lián)合用藥效果，目的是尋找有機(jī)磷農(nóng)藥中毒更加高效安全的治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年2月-2020年1月泉州市光前醫(yī)院收治的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者80例資料進(jìn)行收集和整理，將實(shí)施阿托品與氯解磷定治療的40例患者納入對(duì)照組，將在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合生大黃粉治療的40例患者納入觀察組。觀察組男22例，女18例；年齡18～78(48.6±6.8)歲；吞服劑量40～170(85.5±9.5)ml；服毒時(shí)間0.5～3(1.2±0.6)h。對(duì)照組男19例，女21例；年齡20～77(49.2±7.2)歲；吞服劑量45～166(86.1±9.0)ml；服毒時(shí)間0.3～3(1.4±0.5)h。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬同意參加研究并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者明確吞服有機(jī)磷農(nóng)藥，出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)損傷、昏迷及水腫情況，入院膽堿酯酶活性值降至30%以下；符合《內(nèi)科學(xué)》關(guān)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者存在嚴(yán)重肝腎功能異常者；合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；入院前或者用藥前已失去生命跡象者；不同意參加本研究者。

1.3 方法 臨床確診為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，并給予插胃管洗胃治療。首次徹底清洗后，每隔2～6 h洗胃1次，每次3 h。通過(guò)反復(fù)沖洗，直到胃液澄清無(wú)味。將患者衣物、口腔及皮膚進(jìn)行徹底消毒，清除可能沾染的農(nóng)藥。同時(shí)，給予患者口服氯化鈉溶液，糾正患者體內(nèi)水及電解質(zhì)紊亂情況。為患者建立2條靜脈通路，用于輸注抗生素以及降低顱內(nèi)壓治療。對(duì)于出現(xiàn)呼吸困難、休克等癥狀患者，需要采取呼吸機(jī)通氣支持[2]。

對(duì)照組實(shí)施阿托品(天津金耀藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020384，規(guī)格：1 ml ∶5 mg)靜脈注射治療，首次注射劑量每次5～20 mg，間隔30 min注射1次，總注射劑量控制在100 mg/h；氯解磷定(北京四環(huán)醫(yī)藥科技股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H11022018，規(guī)格：安瓿裝，2 ml/支)靜脈注射治療，首次用藥劑量為1～1.5 g，后根據(jù)患者病情發(fā)展及血膽堿酯酶水平監(jiān)測(cè)情況，可于首次治療后1.5～2 h內(nèi)重復(fù)注射1～3次。連續(xù)治療3 d。

觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予生大黃粉溶液200 ml經(jīng)鼻飼管灌入，每隔2 h使用1次。

1.4 觀察指標(biāo)及效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1)治療效果。優(yōu)：患者恢復(fù)自主意識(shí)，中毒癥狀消失，膽堿酯酶活性恢復(fù)至60%以上；良：患者恢復(fù)自主意識(shí)，中毒癥狀有明顯減輕，膽堿酯酶活性進(jìn)行性改善；差：患者治療后中毒癥狀未見(jiàn)減輕或者持續(xù)加重，甚至死亡。治療優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。(2)統(tǒng)計(jì)治療指標(biāo)，包括阿托品用量、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及死亡率。(3)評(píng)估預(yù)后，以監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、膽堿酯酶活性恢復(fù)(60%以上)時(shí)間及住院時(shí)間作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。(4)統(tǒng)計(jì)用藥不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括反跳、心率異常、尿潴留及心煩氣躁。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 觀察組治療優(yōu)良率為92.5%，高于對(duì)照組的75.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.501，P=0.034)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療效果比較 [例(%)]

2.2 治療指標(biāo)比較 觀察組阿托品用量少于對(duì)照組，意識(shí)恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。觀察組死亡率為5.0%(2/40)，低于對(duì)照組的20.0%(8/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.114，P=0.043)。

表2 2組患者治療指標(biāo)比較

2.3 預(yù)后指標(biāo)比較 觀察組監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、膽堿酯酶活性恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者預(yù)后指標(biāo)比較

2.4 不良反應(yīng)比較 觀察組用藥不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.5%，低于對(duì)照組的25.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.501，P=0.034)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者用藥不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

農(nóng)藥中毒在農(nóng)村基層醫(yī)院中屬于較常見(jiàn)的病例，患者多因自殺或者誤服有機(jī)磷農(nóng)藥而導(dǎo)致中毒[3]。有機(jī)磷農(nóng)藥一旦進(jìn)入人體，有毒物質(zhì)會(huì)與人體內(nèi)的膽堿酯酶相結(jié)合，形成新的化合物質(zhì)磷酰化膽堿酯酶?；衔飳?duì)膽堿酯酶有較強(qiáng)的抑制作用，可導(dǎo)致其活性喪失；并且還可導(dǎo)致膽堿酯酶分解，形成乙酰膽堿。乙酰膽堿在患者體內(nèi)不斷蓄積，可導(dǎo)致乙酸和膽堿的形成，對(duì)患者中樞神經(jīng)產(chǎn)生極大的影響，引發(fā)毒蕈和煙堿樣中毒癥狀。

臨床對(duì)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療，主要采取洗胃、灌腸、催吐、導(dǎo)瀉等治療方法，以保證在短時(shí)間內(nèi)將患者體內(nèi)毒素清除，抑制毒物對(duì)患者機(jī)體的進(jìn)一步損傷，還可減少機(jī)體組織對(duì)農(nóng)藥的吸收效果[4]。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，還會(huì)出現(xiàn)不同程度的缺氧或休克癥狀，因此，在治療過(guò)程中，還需要給予氣管插管供氧。供氧可緩解患者呼吸衰竭及血氧飽和度等，還會(huì)防止呼吸衰竭導(dǎo)致的心跳停止等生命危象。通過(guò)吸氧治療，可有效改善患者組織缺氧情況，有效防治低氧血癥。通過(guò)呼吸支持，可為患者臨床治療贏得更多時(shí)間，提升治療效果[5]。在實(shí)施常規(guī)的治療后，患者生命體征趨于穩(wěn)定，可進(jìn)一步治療。

臨床研究證實(shí)，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用解毒劑及復(fù)能劑進(jìn)行治療，可有效消除患者中毒癥狀，促進(jìn)患者生命體征及機(jī)體功能恢復(fù)。阿托品是臨床常用的解毒劑，在臨床治療中被認(rèn)為是治療中毒有機(jī)磷中毒的一線藥物[6]。該藥物屬于一種抗膽堿能類藥物，靜脈注射后藥物可發(fā)揮中樞神經(jīng)功能改善及保護(hù)作用，可發(fā)揮特異性作用，有效消除有機(jī)磷農(nóng)藥與膽堿酯酶的結(jié)合作用，消除乙酰膽堿對(duì)膽堿酯酶的抑制作用，從而達(dá)到消除藥物毒性的作用[7]。從阿托品在臨床上治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的應(yīng)用效果來(lái)看，作用如下：(1)可提升藥物毒性清除作用，提高臨床治愈率，并減輕患者痛苦；(2)可有效調(diào)節(jié)用藥劑量，減少藥物引發(fā)的中毒反應(yīng)；(3)該藥物臨床用藥安全性較高，引發(fā)的用藥不良反應(yīng)較少。復(fù)能劑則有提升膽堿酯酶活性的作用，從而有效緩解患者的中毒反應(yīng)和癥狀。氯解磷定是臨床常用的復(fù)能劑，應(yīng)用在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中，可有效改善有機(jī)磷農(nóng)藥結(jié)合膽堿酯酶的作用，促進(jìn)膽堿酯酶重新恢復(fù)活性，發(fā)揮正常機(jī)體功能。不僅如此，氯解磷定還具有清除患者體內(nèi)自由基并抑制其釋放的作用，可保證患者機(jī)體內(nèi)溶酶體膜穩(wěn)定性，并有效抑制患者體內(nèi)炎性因子的產(chǎn)生。通過(guò)抑制脂質(zhì)過(guò)氧化物的生成，減少對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，還可緩解患者缺氧及缺血癥狀[8]。兩者聯(lián)合用藥，可通過(guò)氯解磷定減少乙酰膽堿積聚作用，減輕對(duì)骨骼肌及神經(jīng)功能的損傷，有效緩解毒性反應(yīng)。而阿托品則可發(fā)揮拮抗乙酰膽堿作用，改善自主神經(jīng)作用。兩者聯(lián)合應(yīng)用，不僅可以提升機(jī)體活性，還可增強(qiáng)阿托品的生物效應(yīng)，可有效減少阿托品的用藥劑量[9]。而有機(jī)磷熱毒性較強(qiáng)，誤服后易使患者胃部產(chǎn)生灼傷，引發(fā)胃黏膜損傷，導(dǎo)致胃腸臟器損傷。中重度中毒患者，還會(huì)產(chǎn)生胃腸功能障礙，且阿托品及氯解磷定的應(yīng)用，還會(huì)導(dǎo)致胃腸功能的抑制。因此，在救治過(guò)程中采用大黃導(dǎo)瀉可發(fā)揮良好的瀉下作用，又不傷正。根據(jù)現(xiàn)代藥理證實(shí)，大黃含有番瀉苷元成分，可通過(guò)刺激腸胃神經(jīng)系統(tǒng)，引發(fā)胃腸道蠕動(dòng)而提升全身血液循環(huán)能力。大黃進(jìn)入胃腸道，還會(huì)對(duì)胃壁褶皺中隱藏的毒素產(chǎn)生中和作用，促進(jìn)其代謝，防止有機(jī)磷進(jìn)入肝臟、腎臟等造成重吸收，有效降低反跳發(fā)生率。

本研究將阿托品與氯解磷定、生大黃粉聯(lián)合應(yīng)用在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的臨床治療中，通過(guò)發(fā)揮2種藥物不同藥理作用，取得了較好的干預(yù)效果。結(jié)果顯示，觀察組治療優(yōu)良率為92.5%，高于對(duì)照組的75.0%(P<0.05)。說(shuō)明通過(guò)阿托品與氯解磷定、生大黃粉聯(lián)合用藥，可充分發(fā)揮阿托品的解毒效果及對(duì)藥物毒性的清除作用，以及氯解磷定促膽堿酯酶活性恢復(fù)作用，并且通過(guò)生大黃導(dǎo)瀉，可促進(jìn)有機(jī)磷在患者體內(nèi)盡快代謝，緩解患者機(jī)體缺血、缺氧情況及對(duì)機(jī)體的損傷，可有效提升有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的效果，保證用藥療效[10]。觀察組阿托品用量少于對(duì)照組，意識(shí)恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組(P均<0.01)；觀察組死亡率為5.0%，低于對(duì)照組的20.0%(P<0.05)。說(shuō)明阿托品與氯解磷定、生大黃粉聯(lián)合用藥，可有效改善患者的機(jī)體活性，氯解磷定與大黃導(dǎo)瀉用藥，可盡快緩解患者中毒癥狀，可減少阿托品用藥劑量。同時(shí)，有效改善患者生命體征，預(yù)防用藥并發(fā)癥，降低臨床死亡率?；颊咧卸景Y狀可有效清除，意識(shí)恢復(fù)時(shí)間較之單獨(dú)用藥更早。觀察組監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、膽堿酯酶活性恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。

證實(shí)聯(lián)合用藥具有較好的預(yù)后恢復(fù)效果，患者生命體征及機(jī)體活性恢復(fù)后體內(nèi)毒性物質(zhì)消除效果好，且機(jī)體能量得到有效提升，可縮短其恢復(fù)時(shí)間，進(jìn)而縮短住院時(shí)間，具有一定的經(jīng)濟(jì)效益價(jià)值。觀察組用藥不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.5%，低于對(duì)照組的25.0%(P<0.05)。通過(guò)氯解磷定的應(yīng)用，可提升膽堿酯酶的活性，從而降低其與體內(nèi)毒性物質(zhì)的結(jié)合效果，并且有助于將毒性物質(zhì)化解。因此，阿托品的臨床用藥劑量得到有效控制，極大降低了大劑量用藥造成的不良反應(yīng)。大黃導(dǎo)瀉治療，可有效中和藥物毒性，促進(jìn)有機(jī)磷毒物代謝，并保護(hù)胃腸道黏膜，減少用藥不良反應(yīng)的發(fā)生。在既往研究中，對(duì)阿托品、氯解磷定臨床用藥不良反應(yīng)進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，大劑量用藥可引發(fā)瞳孔散大、皮膚潮紅、心率過(guò)快及躁動(dòng)等反應(yīng)。因此，本研究阿托品、氯解磷定及生大黃粉聯(lián)合用藥過(guò)程中，注意將阿托品的用藥劑量進(jìn)行有效控制，每小時(shí)用藥保持在100 mg以內(nèi)。因此，在用藥過(guò)程中，患者出現(xiàn)的用藥不良反應(yīng)較少，提升聯(lián)合用藥的安全性[11-12]。

綜上所述，阿托品、氯解磷定與生大黃粉聯(lián)合治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒效果確切，可有效提升治療效果，縮短治療時(shí)間及預(yù)后恢復(fù)時(shí)間，患者出現(xiàn)的用藥不良反應(yīng)較少，用藥安全性高。