新醫(yī)改背景下基層醫(yī)院藥事管理的優(yōu)化

廖紹蘭

近年來，隨著醫(yī)療科技水平的提高，人們對醫(yī)院診療技術(shù)及管理水平的要求不斷提高，醫(yī)院傳統(tǒng)的藥事管理模式已不適應現(xiàn)代醫(yī)院的發(fā)展。因此，新醫(yī)改背景下，如何立足本院實際強化藥事管理工作，提高藥事管理水平，已成為擺在基層醫(yī)院面前的重要研究課題。

1 基層醫(yī)院藥事管理中的問題

1.1 對藥事管理認識不足

1.1.1 醫(yī)院管理層方面：雖然新醫(yī)改已經(jīng)實施了一段時間，但部分基層醫(yī)院尚未徹底扭轉(zhuǎn)觀念，在藥事管理方面還受到傳統(tǒng)觀念、管理方式的制約。取消藥品加成后，醫(yī)院僅保證藥品的安全供應就能穩(wěn)定獲得收入的年代已一去不復返，醫(yī)院必須調(diào)整藥事管理工作的重心，通過積極增加服務于患者、服務于臨床的內(nèi)容，以更好體現(xiàn)藥學服務的價值，但從目前情況來看，醫(yī)院藥事管理被邊緣化的趨勢明顯，更不注重發(fā)揮藥事管理的服務功能[1]。在基層醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心也未配備專業(yè)臨床藥師，使臨床用藥過程中存在的問題較多。

1.1.2 藥事管理人員方面：當前，衛(wèi)生行政部門高度重視對醫(yī)護人員的培訓工作，但臨床藥師通常不在培訓的計劃范圍內(nèi)。因缺乏專業(yè)、系統(tǒng)的培訓，基層藥劑人員在藥房的主要工作是發(fā)放處方藥，而忽視了對藥物調(diào)劑及使用過程的監(jiān)管。在某種程度上來說，當前醫(yī)院藥事管理人員所扮演的角色與普通藥品銷售人員相類似，而藥劑師的職能尚未得到充分發(fā)揮[2]。部分基層藥劑人員甚至片面地認為，只需根據(jù)醫(yī)師處方正確無誤地發(fā)放藥品即可，而未能認識到藥事人員在臨床用藥安全、用藥質(zhì)量管理等方面的作用[3]。

1.2 藥事人員素養(yǎng)不足 據(jù)調(diào)查，基層醫(yī)院藥事人員的總體學歷及職稱層次都遠低于三級醫(yī)院。以揚州市為例，該市截止2018年12月底，共有藥事人員968名，其中三級醫(yī)院302名，二級及以下人員666名。三級醫(yī)院的藥事人員以本科學歷為主，碩士及以上學歷的藥事人員也有一定數(shù)量；二級及以下醫(yī)院的藥事人員中占比最高的是大專學歷，而碩士及以上學歷的藥事人員稀缺。從職稱來看，三級醫(yī)院具有高級職稱的藥事人員占比接近20%，而二級及以下醫(yī)院還不足10%。學歷與職稱層次較低又進一步導致服務質(zhì)量的降低[4]。見表1、表2。

表1 揚州市醫(yī)院藥事人員學歷情況明細表 [名(%)]

表2 揚州市醫(yī)院藥事人員職稱情況明細表 [名(%)]

基層醫(yī)院的專職藥事人員多是藥學專業(yè)畢業(yè)生或從其他崗位轉(zhuǎn)崗而來的，未經(jīng)過正規(guī)、系統(tǒng)的專業(yè)知識培訓，對臨床藥學與醫(yī)學等方面的相關(guān)知識了解不夠，尚不具備扎實的業(yè)務能力，在實際工作中還處在基本處方點評及應付上級相關(guān)部門檢查的層面上，在醫(yī)師選藥、主動參與重癥患者討論、藥物使用監(jiān)測、不良反應監(jiān)測、特殊藥品監(jiān)管及患者用藥咨詢等工作內(nèi)容上明顯能力不夠。

1.3 藥事人員編制不足 根據(jù)有關(guān)藥學人員配備標準，二級和三級醫(yī)院中的藥學專業(yè)技術(shù)人員至少要達到衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的8%。但當前鮮少有醫(yī)院滿足這一標準，一般情況下僅在5%左右。根據(jù)新醫(yī)改要求：藥品零差價政策實施后，公立醫(yī)院失去藥品加成收入，由此產(chǎn)生了很大的收入缺口，而目前采取的調(diào)整醫(yī)療服務價格的補償方式及各級財政補償并不能完全彌補這一缺口。在此情況下，很多醫(yī)院通過壓縮編制來進一步節(jié)約成本，彌補收入缺口，而藥劑人員首當其沖，這是導致藥事人員編制不足的重要原因[5]。因人手不足，多數(shù)藥事人員疲于應付醫(yī)院的藥品發(fā)放、藥品供應等工作，而無暇顧及其他方面。

2 新醫(yī)改背景下基層醫(yī)院藥事管理的優(yōu)化策略

2.1 轉(zhuǎn)變藥事管理觀念 隨著新醫(yī)改的深入實施，公眾對于合理用藥及用藥安全更加重視，這就要求醫(yī)院等醫(yī)療服務機構(gòu)進一步轉(zhuǎn)變觀念，提供更加優(yōu)質(zhì)的藥事服務，促進醫(yī)患關(guān)系的融洽。我國新醫(yī)改對藥事服務的主要要求如下：為患者提供合理、安全的用藥指導，為相關(guān)藥品提供保障服務。目前，盡管我國還未征收藥事方面的服務費，但從保證用藥安全的角度來看，藥劑師的角色要盡快從售貨員向為患者提供用藥安全的服務者轉(zhuǎn)變。接到處方就要對患者病情有初步的了解，然后進一步評估、判斷藥品與處方是否匹配，對醫(yī)師合理用藥的情況進行綜合分析，指導患者科學、合理用藥，并告知其可能發(fā)生的藥品不良反應，使患者遵從醫(yī)囑服藥的同時，對藥品可能發(fā)生的不良反應做到心中有數(shù)。藥劑師是醫(yī)師、護士及患者之間的橋梁與紐帶，通過藥劑師的高效服務，使患者節(jié)約用藥成本支出，節(jié)省醫(yī)療費用，進而提高基層醫(yī)院藥事服務質(zhì)量，這與新醫(yī)改提出用低廉的價格為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效服務的理念相契合，可進一步提高患者滿意度，提升社會各界對基層醫(yī)院的滿意度[6]。

2.2 落實藥事管理責任 依據(jù)《藥事管理規(guī)定》等相關(guān)法律文件要求，醫(yī)院管理階層應引導基層藥事人員從供應服務型角色向科技服務型角色轉(zhuǎn)變，并逐步建立健全藥事管理方面的制度規(guī)定，確保責任到崗到人。尤其要明確藥事人員在用藥安全中承擔的法律責任，使藥事人員清楚認識到：在患者用藥過程中發(fā)生的與用藥指導失責相關(guān)的問題由藥師及醫(yī)師共同承擔責任，從而督促其強化責任意識，提升職業(yè)素養(yǎng)，嚴肅認真地做好藥事服務工作，認真處理醫(yī)師的每一張?zhí)幏?。此外，醫(yī)院還應制定科學可行的考核機制，堅持獎優(yōu)罰劣，對藥事服務中的積極分子給予適當?shù)奈镔|(zhì)與精神獎勵，對藥事工作不力的人員也要提出批評教育[7]。同時還要參照國外成熟的藥事管理模式，構(gòu)建由醫(yī)師、護士及藥師組成的工作隊伍，強化三者之間的互動、交流、溝通，共同指導并監(jiān)測患者合理用藥。

2.3 提升藥學人員素質(zhì) 基層醫(yī)院應自覺加強對藥事工作人員的培訓，嚴格依據(jù)《藥事管理規(guī)定》的要求，分類別、分層次地對藥事工作人員進行管理及考核，認真研究并制定針對藥事人員的培訓計劃和方案，不斷提升藥事人員在系統(tǒng)培訓中實現(xiàn)專業(yè)能力，并將其參訓情況及取得的繼續(xù)教育學分納入年度考核范疇，作為薪酬發(fā)放、職務晉升的重要依據(jù)?；鶎俞t(yī)院要重視臨床藥師的培養(yǎng)與使用，鼓勵其參與相關(guān)學術(shù)研討會，組織臨床藥師到上一級醫(yī)院參加進修學習，進一步提高其業(yè)務水平?？捎舍t(yī)務部門牽頭，為臨床藥師走進臨床創(chuàng)造有利條件，使其能真正到患者身邊，在具體實踐中豐富和完善臨床藥師的臨床藥學知識；還應讓臨床藥師參與臨床用藥指導，并參加臨床患者用藥會診，密切跟進和監(jiān)測患者的藥物不良反應，發(fā)揮藥物服務咨詢作用，切實體現(xiàn)藥事工作的重要價值，確?；颊哂盟幇踩?。

2.4 推動藥事管理信息化 基層醫(yī)院的藥事管理工作經(jīng)常需要對相關(guān)藥品數(shù)據(jù)進行處理，但在傳統(tǒng)藥事管理模式下，數(shù)據(jù)處理多是由人工來完成的，而人工處理數(shù)據(jù)的工作量較大，還會因工作人員疏忽而造成數(shù)據(jù)錯誤，影響藥品管理質(zhì)量。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，運用信息化方式進行藥事管理已是大勢所趨，不僅能夠減少工作人員的工作量，而且可有效提升藥品管理數(shù)據(jù)的準確性。具體地說，推動藥事管理信息化應從以下幾個方面入手：(1)做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護工作。實現(xiàn)藥事管理的信息化，需要構(gòu)建專門的數(shù)據(jù)庫，并做好數(shù)據(jù)庫維護工作，以更好地指導臨床用藥工作。要廣泛收集各種相似信息，并加以整理和歸類，不斷完善管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)。(2)治療與預防用藥的監(jiān)控。在患者實際診療過程中，醫(yī)師會根據(jù)患者病情下達醫(yī)囑，此時系統(tǒng)應彈出對話框，要求醫(yī)師根據(jù)患者病情選擇合適的藥物，如對于微生物感染患者可采用針對型與經(jīng)驗型兩種藥物治療，如果選擇針對型藥物，則系統(tǒng)應提示醫(yī)師是否留取微生物標本，并填寫患者的相關(guān)癥狀，而經(jīng)驗型治病則要詳細填寫細菌種類及名稱等信息[8]。(3)手術(shù)期用藥監(jiān)控。在信息化系統(tǒng)中填寫患者需要使用的抗菌藥物時，系統(tǒng)應要求填寫患者的手術(shù)名稱，并提示用藥情況，例如對于切口清潔的一類患者，系統(tǒng)應提示無需使用抗菌藥物，并將需要使用抗菌藥物的特殊情況一一列舉出來，從而為臨床醫(yī)師提供用藥參考。(4)分級管理抗菌藥物。根據(jù)藥品管理規(guī)定，抗菌藥物應實行分級管理制度，初、中級醫(yī)師無權(quán)使用限制類抗菌藥物，如確有必要使用則需經(jīng)過層層審核。在信息化系統(tǒng)的支持下，可以對越級使用抗菌藥物的情況進行網(wǎng)上會診，保障診療工作順利開展[9]。(5)合理用藥統(tǒng)計。藥事信息化系統(tǒng)的重要工作內(nèi)容之一是監(jiān)測合理用藥，對抗菌藥物及預防用藥等制定合理的指標，在信息化系統(tǒng)內(nèi)對日常用藥情況進行統(tǒng)計及分析，了解相關(guān)用藥指標，評估用藥是否合理，利用該功能能夠?qū)Σ缓侠碛盟幥闆r做到及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，促進合理用藥[10]。

2.5 加強合理用藥監(jiān)管 加強基層醫(yī)院合理用藥監(jiān)管，需做好以下方面工作：(1)做好藥品的采購及驗收工作，確保藥品庫房的儲存條件合格，并定期檢驗藥品質(zhì)量，確保藥品使用質(zhì)量。(2)進行藥品調(diào)劑時，嚴格執(zhí)行藥品四查十對制度，藥師要對醫(yī)師處方及用藥醫(yī)囑等內(nèi)容進行認真審核，發(fā)現(xiàn)用藥不合理要及時與醫(yī)師溝通，提醒其改正，同時要詳細向患者說明藥品用法、用量及注意事項。(3)基層醫(yī)院要面向醫(yī)護人員、藥師及患者開展合理用藥的宣傳及講座活動，對臨床用藥中的不合理行為進行分析，促使醫(yī)務人員高度重視合理用藥，并自覺糾正工作中的不合理用藥行為。此外，組織醫(yī)護人員及藥學人員開展合理用藥的大討論，通過交流溝通，提高醫(yī)院全體職工對合理用藥的正確認識，進一步提高其合理用藥水平。(4)做好合理用藥監(jiān)控工作?；鶎俞t(yī)院要定期或不定期地抽查本院醫(yī)師開具的病歷，尤其是大額病歷，對存在不合理用藥行為的要交醫(yī)院質(zhì)控科審核，并給予相關(guān)人員通報處罰，從而規(guī)范其用藥行為；對有不合理用藥傾向的藥品及科室要及時給予用藥預警，并要求相關(guān)科室密切關(guān)注預警藥品的使用情況，及時提出整改方法。

3 小 結(jié)

在新醫(yī)改背景下，與醫(yī)療相關(guān)的藥品、服務及醫(yī)保價格均發(fā)生了較大變化，基層醫(yī)院的藥事管理工作也要隨之調(diào)整。當前由于基層醫(yī)院在思想認識、人員素質(zhì)及管理制度等方面存在問題，使藥事管理還遠遠不能滿足新醫(yī)改的需求，所以基層醫(yī)院要轉(zhuǎn)變管理理念，清醒地認識到自身存在的問題，落實藥事管理責任，強化對藥事工作人員的教育培訓，提高藥事工作人員的整體素質(zhì)。與此同時，應積極推動藥事信息化管理，強化合理用藥監(jiān)管，構(gòu)建現(xiàn)代藥事管理機制。此外還應加強研究，將藥物經(jīng)濟學理論應用到藥事管理工作中，不斷推動基層醫(yī)院藥事管理的科學化和規(guī)范化發(fā)展。