提高糖尿病住院患者圍手術期血糖控制達標率*

——魯文菊 惠 蓉 袁 雪 劉玲嬌

陜西省人民醫(yī)院 陜西 西安 710068

1 主題選定

全體圈員通過頭腦風暴法、民主投票法、圈外參與機制法[1]，立足臨床實際，以問題為導向，列出臨床工作中的突出問題，采用權重法和“5-3-1”評價法進行主題選定，最終選定得分最高的“提高糖尿病住院患者圍手術期血糖控制達標率”為本期活動主題。經(jīng)QC-Story判定，本期活動主題為問題解決型。

名詞定義：(1)圍手術期指從確定手術治療時起，至與這次手術有關的治療基本結束為止的一段時間[2]。它包括術前、術中、術后三個階段。(2)血糖管理指通過糖尿病?？谱o士主導的多學科診療團隊對糖尿病患者進行教育，從飲食治療、運動鍛煉、藥物治療、自我監(jiān)測、健康教育和心理疏導6方面以及利用胰島素泵治療和護理措施，安全、平穩(wěn)地降糖、降壓、調(diào)脂和改變不良生活習慣，從而對血糖進行控制和治療的活動[3]。(3)血糖控制達標率指糖尿病患者血糖管理達到控制目標的人數(shù)占糖尿病總人數(shù)的百分比[4]。血糖控制目標見表1。

衡量指標：糖尿病住院患者圍手術期血糖控制達標率=糖尿病住院患者圍手術期血糖控制達標人數(shù)÷糖尿病住院患者圍手術期總人數(shù)×100%。

表1 圍手術期患者血糖控制目標

選題背景：患者血糖控制不佳情況包括高血糖、低血糖和血糖波動，均與患者不良結局有關，如住院時間延長、慢性并發(fā)癥風險增加、預后不良甚至死亡等[6]。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟[7]統(tǒng)計，2017年我國約有1.14億糖尿病患者。大約50%的糖尿病患者一生中都要經(jīng)歷一次手術，外科手術患者中至少10%～20%合并糖尿病[8]。圍手術期血糖持續(xù)異常，可對圍手術期住院患者造成嚴重危害[9-10]。陜西省人民醫(yī)院2018年11月對全院3 102名住院患者進行調(diào)查顯示，糖尿病患者約占19.33%，外科手術患者約占10%～20%。目前，該院血糖管理存在非內(nèi)分泌科醫(yī)務人員無統(tǒng)一規(guī)范化培訓，無統(tǒng)一血糖管理制度、標準和流程，無血糖信息化管理系統(tǒng)等問題。

2 活動計劃擬定

活動時長6個月，每個階段均有專人負責，整個活動過程按照PDCA進行。根據(jù)活動時間安排，P階段所占時長為31%，D階段所占時長為42%，C階段所占時長為19%，A階段所占時長為8%。

3 現(xiàn)況把握

3.1 相關流程分析(圖1)

圖1 改善前流程

3.2 現(xiàn)況查檢

對200例圍手術期糖尿病患者進行調(diào)查，血糖控制達標人數(shù)為90例，達標率為45.0%。對不達標的110例患者進行數(shù)據(jù)分析，柏拉圖結果顯示，胰島素泵使用、胰島素注射、健康宣教這3項累計百分比達80%，根據(jù)“80/20”法則，為本次活動改善重點。

4 目標設定

圈員從工作年資、學歷改善能力、主題改善能力以及品管圈經(jīng)驗值4方面對圈能力進行測算，得到圈能力為69.33%。根據(jù)公式[11-12]，目標值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×改善重點×圈能力=45.0%+(1-45.0%)×80.0%×69.33%=75.5%。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3、圖4)

5.2 要因圈選

圈員利用“5-3-1”評價法，對所有末端原因按照重要程度進行評價打分，統(tǒng)計每個末端原因的總分，按照“80/20”法則，得分在36分以上的原因為要因。

胰島素泵使用不正確的要因有：獲取知識途徑少，胰島素泵使用資料未完善。

胰島素注射不正確的要因有：培訓不到位，缺少操作流程。

健康宣教不足的要因有：知識教育不夠，無標準宣教資料。

5.3 真因驗證

設計查檢表，對6個要因進行真因驗證。對55名圍手術期血糖控制不達標患者進行調(diào)查，其中，胰島素泵使用資料未完善、缺少操作流程、無標準化宣教資料、護士培訓不到位這4項累計百分比達87.27%，按照“80/20”法則，為真因。

6 對策擬定

采用頭腦風暴法，圈員針對4個真因分別提出相應對策，并按“5-3-1”評價法，就可行性、效果性、自主性分別賦值，總分135分，依據(jù)“80/20”法則，108分以上為實施對策，共7個對策被采納，見表2。

依據(jù)對策共性整合為4大對策群組并實施：(1)完善胰島素泵使用相關資料并實施；(2)完善胰島素泵操作流程并推廣；(3)制作患者宣教資料并實施；(4)加強護理人員培訓及考核。

圖2 胰島素泵使用不正確的原因

圖3 胰島素注射不正確的原因

圖4 健康宣教不足的原因

7 對策實施與檢討

對策一：完善胰島素泵使用相關資料并實施

對策內(nèi)容：(1)按照圍手術期高血糖患者胰島素泵應用管理路徑表，明確醫(yī)務人員職責。(2)明確圍手術期全過程胰島素泵使用護理注意事項。①術前。觀察胰島素泵是否正常工作；檢查植入部位，觀察周圍皮膚情況；監(jiān)測血糖7次/天～8 次/天，當有低血糖癥狀時隨時監(jiān)測并記錄；評估血糖監(jiān)測結果，根據(jù)血糖高低按相應流程處理；根據(jù)患者三餐進食時間、進食量輸注餐前大劑量胰島素，輸注后15 min～30 min回顧大劑量輸注是否正確；需要時為患者分離或連接胰島素泵。②術中。巡查胰島素泵并記錄；根據(jù)患者手術名稱、手術部位等，調(diào)整胰島素泵植入部位；與責任護士溝通患者胰島素治療與血糖監(jiān)測方案；關注患者血糖情況，遵醫(yī)囑調(diào)整治療方案；遵醫(yī)囑修改胰島素劑量；向患者解釋術中血糖控制方案與分離胰島素泵原因；關注患者術后進食時間、進食量等；當胰島素劑量有調(diào)整時，及時與責任護士交班并記錄；發(fā)現(xiàn)問題及時與主管醫(yī)生和主管護士溝通。③術后。每日巡查胰島素泵 1 次并記錄； 需要時為患者更換胰島素輸注管路；關注患者血糖情況，及時向糖尿病專科醫(yī)生匯報；向患者解釋血糖情況、胰島素泵治療效果；遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素劑量；特殊情況及時與責任護士交班并記錄。④胰島素泵使用胰島素為短效胰島素或超短效胰島素類似物，不能使用中長效魚精蛋白鋅胰島素或超長效胰島素類似物。⑤胰島素泵使用胰島素濃度為100單位/毫升，與人胰島素筆芯濃度相同，普通瓶裝胰島素濃度為40單位/毫升，不能用于胰島素泵。⑥按要求定期更換針頭和連接管，以防感染和堵塞。⑦糖尿病?？谱o士(泵師)每天巡視，向主管醫(yī)生和內(nèi)分泌醫(yī)生匯報，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)胰島素劑量，并實施健康教育。⑧定期檢測胰島素泵，確保安全精準運行。(3)制定非內(nèi)分泌科胰島素泵使用知情同意書、非內(nèi)分泌科胰島素泵護理巡視記錄單、非內(nèi)分泌科血糖監(jiān)測記錄單、胰島素泵操 作質(zhì)量控制標準等[13-14]，用于全院胰島素泵使用情況記錄，并根據(jù)記錄結果對完善后的胰島泵使用相關資料效果進行評價。

效果：胰島素泵操作規(guī)范率由32.7%提升至96.0%，非內(nèi)分泌科胰島素泵資料完善度由30.2%提升至95.0%。

對策二：完善胰島素泵操作流程并推廣

對策內(nèi)容：(1)泵師根據(jù)內(nèi)分泌科會診醫(yī)師醫(yī)囑給患者置泵，置泵前對患者情況進行評估，包括：①患者年齡、病情、文化程度、神志狀態(tài)以及能否配合治療，有特殊情況需家屬配合；②檢查患者部位皮膚是否有淤青、瘢痕、紅腫，保持皮膚清潔；③患者對胰島素泵的治療目標、作用以及需注意事項是否足夠了解；④患者在進行胰島素泵操作之前的心理狀況。(2)進行操作前準備，包括：①操作人員進行雙手消毒，衣著整潔，佩戴口罩；②操作物品以及消毒品彎盤、皮膚消毒液、胰島素泵、助針器、儲藥器、輸注管路、棉簽、治療巾等準備齊全；③操作環(huán)境潔凈、舒適，光線充足；④患者取舒適體位，能配合醫(yī)務人員，并進行適當?shù)娘嬍晨刂萍盎顒印?3)按照胰島素泵操作流程(圖5)進行治療操作，實現(xiàn)胰島素泵管理同質(zhì)化。(4)評價患者及家屬對胰島素泵的目的、注意事項、操作技術以及可能出現(xiàn)的不良反應和并發(fā)癥的了解情況，存在問題及時改進。

表2 對策擬定

效果：胰島素泵操作正確率由35.0%提升至83.0%。

對策三：制作患者宣教資料并實施

對策內(nèi)容：(1)制作糖尿病患者“五駕馬車系列”宣教資料[15]，包括胰島素注射教育處方、糖尿病運動處方、糖尿病飲食處方、糖尿病血糖監(jiān)測處方、糖尿病足部護理處方。(2)制作糖尿病教育門診宣傳單，向患者宣教其業(yè)務范圍及時間。(3)非內(nèi)分泌科胰島素泵由專門的內(nèi)分泌科護士負責每日巡查，巡查內(nèi)容包括胰島素泵電量、劑量、管理情況等。(4)巡泵護士對帶泵患者進行個體化教育。

效果：宣教資料內(nèi)容覆蓋全面、形式多樣，患者及家屬糖尿病知識知曉率由35.0%提升至83.0%。

對策四：加強護理人員培訓及考核

對策內(nèi)容：(1)對規(guī)范的胰島素注射操作技術進行線上視頻教學，并將完整的操作視頻在信息系統(tǒng)發(fā)布。(2)將每次糖尿病基礎知識培訓課程內(nèi)容在信息系統(tǒng)發(fā)布。(3)線上對糖尿病教育小組護士進行一對一理論知識及操作流程考核。

效果：護士對?？浦R知曉率由51.8%提升至96.0%。

8 效果確認

(1)有形成果。對策實施后，圈員對204例圍手術期糖尿病患者數(shù)據(jù)進行分析，其中156例血糖控制符合標準要求，圍手術期血糖控制達標率為76.5%。

圖5 胰島素泵操作流程

(2)改善后流程見圖6。

圖6 改善后流程

(3)無形成果。圈員解決問題能力、責任感、溝通配合、自信心、凝聚力、積極性、QCC手法運用、和諧程度等均較活動前明顯提升。

9 標準化

將有效對策納入標準化，共形成8份標準化作業(yè)書在臨床推廣，包括：圍手術期糖尿病患者血糖管理流程；圍手術期糖尿病患者胰島素泵使用注意事項及規(guī)范；非內(nèi)分泌科胰島素泵治療前患者知情同意書；非內(nèi)分泌科胰島素泵治療患者血糖監(jiān)測記錄單；非內(nèi)分泌科胰島素泵護理巡視記錄單；糖尿病患者胰島素注射處方；糖尿病血糖監(jiān)測處方；糖尿病?？谱o理質(zhì)量評價標準等。

10 檢討與改進

活動檢討與改進見表3。

下一期活動主題：提高糖尿病住院患者血糖管理達標率。

表3 活動檢討與改進