項目管理在管道護理中的實踐效果評價*

——施盛瑩 周春蘭 喬 惠 任 英 楊 華 柴燕燕 向 萍 宋慧娟

南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 廣東 廣州 510515

項目管理是指項目管理者有效結合系統(tǒng)、方法和人員，對項目從決策到實施全過程進行計劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)、控制和評價，以實現(xiàn)特定目標，包括啟動、計劃、實施、控制和收尾五大過程[1]。由于項目管理在促進護理組織變革、推動循證護理實踐、提高臨床護理質(zhì)量等方面具有重要作用[2-3]，近年來已成為護理管理領域的研究熱點。自2015年起，南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院護理部組織全院各護理單元開展項目管理專項活動。其中，圍繞管道護理共開展了25個項目，取得了顯著效果。

圖1 非計劃性拔管項目分解結構圖

圖2 中心靜脈置管最大無菌屏障項目人力分布RAM矩陣圖

1 項目管理實踐

1.1 項目啟動

1.1.1 組建項目團隊 以臨床工作中存在的問題作為項目主題，各科室自愿組建團隊，每個團隊設1名項目負責人。以導管相關性感染項目為例，導管相關性感染包括中心靜脈置管相關感染、呼吸機相關感染、留置導尿管相關感染[4]、透析導管相關性感染[5]，2015年-2018年先后組建了“提高中心靜脈置管過程管理中最大無菌屏障執(zhí)行率”“機械通氣患者呼吸機相關性肺炎預防”“血液透析患者血管通路管理”“降低留置尿管尿路感染發(fā)生率”項目團隊。由血液科護士長擔任最大無菌屏障項目負責人，團隊成員包括靜脈治療?？谱o士和靜脈治療聯(lián)絡員；呼吸內(nèi)科護士長擔任呼吸機相關性肺炎項目負責人，團隊成員包括醫(yī)院感控辦、重癥醫(yī)學科和各?？艻CU醫(yī)護人員；腎內(nèi)科透析中心護士長擔任血透血管通路管理項目負責人，團隊成員由透析中心護士和1名腎內(nèi)科主任醫(yī)師組成；脊柱骨科護士長擔任尿路感染項目負責人，團隊成員包括手術室護士長、婦科等外科醫(yī)護人員。

1.1.2 項目申報 護理部每年1月在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)發(fā)布開展護理項目管理的通知，動員全院醫(yī)務人員積極參與護理改善項目。項目團隊撰寫申請書，重點闡明擬改善主題、采用方法、預算成本、預期效果等，護理部匯總項目后，剔除既往已開展項目，合并當年同類項目。

1.1.3 項目立項評審 由護理部組織立項評審，評審團包括分管護理工作的院領導、護理部主任、醫(yī)務處質(zhì)量管理科博士、項目管理專家等。立項評審依據(jù)包括兩方面：一是項目選題合理性，所選項目為科室或醫(yī)院急需解決的問題，與國家政策、目標、重點工作相吻合，有前期調(diào)研數(shù)據(jù)或基底數(shù)據(jù)作為依據(jù)；二是項目目標合理性，目標應設定明確，有可量化的目標值。對由醫(yī)療、醫(yī)技、藥劑、經(jīng)濟管理等非護理專業(yè)技術人員合作組建的團隊以及跨領域、跨專科合作項目，護理部給予優(yōu)先立項。

1.2 項目計劃

項目啟動后，各團隊在護理部指導下制定計劃。護理部邀請項目管理專家對各項目負責人進行培訓，培訓重點內(nèi)容包含項目管理知識體系中的范圍管理、人力資源管理和時間管理等。

1.2.1 范圍管理計劃 范圍管理是指對項目所要完成的工作范圍進行管理和控制[1]。將整個項目進行工作分解，創(chuàng)建項目分解結構圖(Work Breakdown Structure,WBS)。以非計劃性拔管項目為例(圖1)，其分解結構包括根因分析、對策設計、對策實施、效果驗證、成果整合等。

1.2.2 人力資源管理計劃 項目人力資源管理是計劃人員編制，確定、分配項目角色和職責[1]。運用人力資源管理職責分配矩陣(Responsibility Assignment Matrix,RAM)來確定人員分工，以明確工作與團隊成員之間的關系，減少權責不清導致的溝通不暢等問題。以導管相關性感染中“提高中心靜脈置管過程管理中最大無菌屏障執(zhí)行率”項目為例(圖2)，每一項工作可由團隊中的一人或多人參與，每個人可承擔執(zhí)行者角色(Accountable，A)、負責者角色(Responsible，R)、知情者角色(Inform，I)、咨詢者角色(Consult，C)，原則上每一項具體工作負責者(R)僅1人。

1.2.3 時間管理計劃 在項目范圍和人力計劃基礎上，確定各項活動先后順序，估算活動耗時，安排整體項目進度。護理部指導各項目團隊使用甘特圖進行時間進度管理[1]，或直接在項目分解結構圖(WBS)上注明每一項工作的計劃完成時間和實際完成時間，便于團隊成員把握項目進度。

1.3 項目實施

各項目團隊根據(jù)項目分解結構圖和甘特圖逐步實施。

1.3.1 原因分析 以非計劃性拔管項目為例，團隊采用根因分析法對脫管事件進行回顧性分析，通過頭腦風暴羅列脫管原因，梳理出包括引流管固定不牢、固定位置不合理、巡視及宣教不到位等主要原因。以中心靜脈置管最大無菌屏障項目為例，團隊采用查檢法，對中心靜脈置管時配合的醫(yī)護人員和接受置管患者進行調(diào)查，以二八法則為篩選依據(jù)，發(fā)現(xiàn)“用物不統(tǒng)一”“置管操作流程不完善”“缺乏操作培訓”“無菌觀念薄弱”累計百分比達79.59%，確定為要因。

1.3.2 制定對策并實施 以非計劃性拔管項目為例，團隊運用魚骨圖，從人、機、物、法、環(huán)五方面制定包括用具設計、人員同質(zhì)化培訓、閉環(huán)管理等具體對策。(1)用具設計。團隊成員利用日常所見用物設計了袋裝式負壓引流管固定裝置。(2)人員同質(zhì)化培訓。將裝置制作方法拍攝成視頻，發(fā)送到科室護士微信群，由項目團隊成員逐一考核護士。(3)要求護士妥善放置引流管，指導患者翻身及起床時檢查管道是否脫落或壓在患者肢體下。(4)醫(yī)護雙方評估置管患者。(5)閉環(huán)管理。項目團隊制定督查表，護士交接班時核查引流管情況、巡視記錄等。

以中心靜脈置管最大無菌屏障項目為例，團隊采取的措施包括：建立醫(yī)護聯(lián)絡群，制作置管流程圖，置管操作培訓，實行置管車組長負責制，登記“中心靜脈導管置管清單”，將使用一次性最大無菌屏障列入工作制度等。

1.4 項目控制

1.4.1 過程控制 護理部全程跟蹤各項目開展進度。在項目實施過程中，重點評價原因分析和對策實施過程。原因分析評價標準：能正確運用原因分析工具，原因分析透徹、全面，數(shù)據(jù)分析準確，論據(jù)充分；對策實施評價標準：制定對策切實可行，能有效監(jiān)督對策落實情況。護理部在具體過程控制中發(fā)現(xiàn)，項目團隊常采用頭腦風暴法作為原因分析工具，但部分年輕護士會迫于護士長或高學歷組員權威而不敢暢所欲言，達不到預期效果。對此，護理部建議各項目團隊在過程控制中先分組討論后集中討論。此外，部分組員積極性較高，主動發(fā)表觀點，但語言邏輯性較差，護理部建議各項目團隊在討論前讓該成員將意見整理成文字后闡述，避免耗費時間。

1.4.2 結果控制 在項目收尾前，護理部組織評審會議，評價每個項目所取得的有形成果和無形成果，以判斷項目成效。有形成果評價標準：與醫(yī)院總體目標及計劃相符程度，目標達成率，不良事件發(fā)生率降低程度，成本控制情況，改善提案(制定指引、標準流程、培訓手冊、視頻)臨床推廣應用情況。無形成果評價標準：護士團隊凝聚力，工具應用能力，數(shù)據(jù)分析能力，溝通協(xié)調(diào)能力，護士滿意度，患者就醫(yī)滿意度等。

1.5 項目收尾

各項目團隊收集項目開展后的相關數(shù)據(jù)，計算如非計劃性拔管率等管道質(zhì)量控制相關結果，對比項目目標值進行效果驗證。各項目團隊整理并留存項目開展過程中的溝通記錄、問題查檢手冊、會議記錄等文字資料用以查證并為下一個項目團隊提供借鑒。對于視頻、工作指引、用具等成果列入項目成果清單，直接運用到日常工作中。

護理部通過經(jīng)驗交流、培訓等形式，將優(yōu)秀成果分享至各護理單元。每年年底，護理部對當年項目進行總結，發(fā)現(xiàn)存在問題，如項目負責人準入資質(zhì)、項目時間分配、項目覆蓋面及人員培訓等。為鼓勵臨床發(fā)現(xiàn)問題，積極開展項目管理，護理部自2016年起對開展項目管理的科室增加了護士長量化考核評分。

2 效果

2.1 項目立項

2015年-2018年，該院共上報管道護理項目36項，經(jīng)護理部合并同類項目，共開展25項，分為非計劃性拔管、導管相關性感染及其他并發(fā)癥三類，分別開展12項、4項和9項。

2.2 護理管路不良事件發(fā)生率

從臨床護理管理系統(tǒng)后臺調(diào)取2014年1月1日-2018年11月30日上報的非計劃性拔管和導管相關性感染不良事件數(shù)據(jù)。結果發(fā)現(xiàn)，自開展項目管理后，非計劃性拔管率從0.28‰降低到0.18‰，導管相關性感染發(fā)生率從0.29‰降低到0.13‰，見表1。

2.3 管道護理流程和指引

2015年-2018年，該院通過項目管理共制定9項管道護理相關流程和指引，包括經(jīng)鎖骨下靜脈置入中心靜脈導管維護操作標準流程、中心靜脈導管置管過程中建立最大無菌屏障操作流程、中心靜脈插管車管理規(guī)定、術后留置注射器式負壓引流管的護理工作指引、全喉切除患者出院健康教育指引、肺切除術后患者多管道護理標準流程、留置尿管宣教單、會陰擦洗操作流程(男/女)、股靜脈導管觀察及記錄表等；制作7個管道護理相關視頻，包括如何使用染料試驗判斷氣管插管患者是否發(fā)生誤吸、全喉切除術后帶管患者的居家護理方法、袋裝式負壓引流管固定方式、中心靜脈導管固定方法、血透患者病號褲改良方法、鼻胃管固定操作流程、胸腔引流管固定操作流程等。

表1 項目管理前后非計劃性拔管和導管相關性感染發(fā)生率比較

表2 項目管理前后護士工作滿意度和團隊凝聚力比較(分，

2.4 護士工作滿意度和團隊凝聚力

采用便利抽樣法，從參與項目管理的成員中抽取25名護士，利用由Weiss編制、陽志平等[6]翻譯的明尼蘇達工作滿意度量表以及Chin WW等[7]編制的團隊凝聚力量表于項目管理開展前后進行調(diào)查。采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，使用均數(shù)和標準差描述，t檢驗進行分析。結果顯示，開展項目管理后，護士工作滿意度和團隊凝聚力均較開展前提高(P<0.05)。見表2。

3 討論

3.1 項目管理有助于提升管道護理質(zhì)量

管道在臨床上廣泛應用，可緩解患者疾病癥狀，但由此產(chǎn)生的問題也逐漸凸顯，如非計劃性拔管、導管相關性感染等。這些問題發(fā)生會增加醫(yī)療成本，影響患者治療，降低護理質(zhì)量，甚至危及患者生命安全[8-10]。黃惠根等[3]研究發(fā)現(xiàn)，實施項目管理能降低護理不良事件發(fā)生率，但未能證實項目管理對降低非計劃性拔管率的效果。該院圍繞非計劃性拔管、導管相關性感染和其他管道并發(fā)癥展開項目管理，經(jīng)過4年實踐，證實了項目管理能夠降低非計劃性拔管率和導管相關性感染發(fā)生率，且導管相關性感染發(fā)生率低于國內(nèi)其他醫(yī)院水平[10-11]。這得益于項目管理能夠使臨床護士在工作中及時發(fā)現(xiàn)導管相關危險因素，做好前瞻性預防。

3.2 項目管理可實現(xiàn)管道護理?？苹?/h3>

經(jīng)過實踐，該院共制定9項管道護理相關流程、指引和7個管道護理相關視頻。既往臨床中常用的管道護理操作標準存在一些問題，導致其操作性不強。一是操作標準籠統(tǒng)模糊，如各類管道應固定穩(wěn)妥、在置管過程中應嚴格實施無菌操作等；二是操作流程更新不及時，與臨床實踐脫節(jié)。在實施項目管理過程中，該院護士借鑒國外管道護理經(jīng)驗，根據(jù)臨床實際，結合自身護理實踐經(jīng)驗，制定了標準化的管道護理操作流程和工作指引，為今后實施管道護理提供了標準化工作流程，推進了全院管道護理同質(zhì)化，推動了管道護理實現(xiàn)?？苹痆2]，提高了各護理單元管道護理質(zhì)量。

3.3 項目管理提升了護理團隊實力

本研究顯示，參與項目管理的護士工作滿意度和團隊凝聚力均有所提高。在項目管理專項活動中，護士積極發(fā)揮主觀能動性，參與項目全過程，在實現(xiàn)項目目標、解決臨床問題后獲得一定職業(yè)成就感，從而提高了工作滿意度。項目管理通過加強各類人員之間的溝通、協(xié)調(diào)與配合，能提高醫(yī)務人員溝通能力，并促進各部門間有效合作[12]。該院鼓勵護士開展多學科合作項目，有效地整合包括護士、醫(yī)生、康復理療師和行政管理人員等在內(nèi)的人力資源，共同解決臨床問題。各部門人員合作完成項目，在溝通交流中不斷磨合，提升了團隊凝聚力。研究表明，積極、良好的醫(yī)護關系有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率和患者病死率等[10-11]，這為進一步提高護理質(zhì)量提供了有力保障。

3.4 全程風險把控和階段性調(diào)整驗收標準是項目成功的關鍵

項目管理是管理學分支，完成一個項目需要知識、技能、工具和方法的支撐[13]。每個項目都有可能存在風險，而風險容易導致項目團隊產(chǎn)生挫敗感，僅依靠一個人或一組人的力量很難規(guī)避風險[14]。醫(yī)院在開展項目管理前期，遇到了經(jīng)費墊支、積極性不高等問題。對此，護理部設立了項目質(zhì)量改善專項經(jīng)費，開展了管理工具操作工作坊，將非護士長承擔的項目同等列入科室績效等，使項目能夠在有限資源限定條件下，實現(xiàn)或超過設定需求和期望。為避免項目中途暫停，確保成果質(zhì)量，護理部需適時調(diào)整項目驗收標準和方式。前期為營造氛圍，激發(fā)護士參與不良事件改善的積極性，可降低立項門檻，對未能如期驗收的項目采取延期等方式。后期應逐步提高驗收標準，采用現(xiàn)場驗收等方式，核查項目每個環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)、臺賬等。對單措施、單成果的項目不再立項，直接應用于臨床，提高服務改進效率。

3.5 項目管理對護士循證思維提出了新挑戰(zhàn)

將項目管理運用于護理領域，對護理質(zhì)量有明顯提升作用，是對傳統(tǒng)醫(yī)院管理的有益補充[3]。但在項目管理開展之初，護士從未接觸過項目管理，更不會運用項目管理理念和思路，尤其是在改善管道質(zhì)量標準時，需以科學理論為依據(jù)，借鑒國內(nèi)外管道護理經(jīng)驗[15]。因此，項目團隊除了參加管理工具培訓外，還需大量查閱國內(nèi)外文獻。護士在具體參與項目全過程中，應理清工作思路，在前期成果啟發(fā)下，通過反復臨床實踐、文獻循證，才能不斷創(chuàng)新改良成果，提升工作效率。該院運用項目管理手段，借助循證護理中心優(yōu)勢，為標準管道護理工作指引提供了循證依據(jù)，護理團隊的循證科研思維能力也逐步提升。

4 小結

本研究將項目管理運用到管道護理質(zhì)量改善中，在全院范圍內(nèi)營造了運用科學管理工具改進護理質(zhì)量的氛圍，制定了標準化管道護理操作流程和工作指引，提高了臨床護理質(zhì)量。但本研究也存在不足，即非計劃性拔管數(shù)據(jù)由各科室自行上報，可能存在上報不及時或漏報等情況，使結果產(chǎn)生偏倚。計劃在今后項目開展中，繼續(xù)加強上報人員同質(zhì)化培訓，完善不良事件上報激勵機制。鑒于項目管理在管道護理中取得的顯著成效，下一步嘗試在項目中引入敘事醫(yī)學和磁性護理元素，在管理工具基礎上添加人文關懷服務，進一步提升護理服務滿意度。