DRG對(duì)住院費(fèi)用與服務(wù)的影響及建議

——董 乾 王富敏 劉厚福 房耘耘

1 北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京 100029 2 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì) 北京 100044 3 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 山東 濟(jì)南 250021 4 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東 濟(jì)南 250012

DRG(Diagnosis Related Group，疾病診斷相關(guān)組)是根據(jù)病情臨床相似程度和資源消耗水平將住院患者進(jìn)行分組的系統(tǒng)，本質(zhì)上是一套醫(yī)療管理工具[1]。DRG的核心思想是將具有某一方面相同特征的病例歸為一組管理。DRG分類依據(jù)患者診斷，同時(shí)考慮患者年齡、手術(shù)與否、并發(fā)癥及合并癥等情況的影響[2]。DRG為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定，尤其是預(yù)付費(fèi)實(shí)施奠定了基礎(chǔ)[3]。

既往有關(guān)研究主要從資源消耗、績(jī)效管理及費(fèi)用影響方面，對(duì)DRG付費(fèi)實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象，分析實(shí)施DRG付費(fèi)對(duì)機(jī)構(gòu)整體運(yùn)行的影響[4-5]。從研究數(shù)據(jù)來看，以部分地區(qū)、少數(shù)抽樣數(shù)據(jù)為研究對(duì)象者居多[6]，少見較大范圍、以患者為對(duì)象分析DRG對(duì)控費(fèi)效果影響的研究。本研究通過雙重差分法對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療產(chǎn)出指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，探討我國(guó)開展DRG付費(fèi)對(duì)患者住院費(fèi)用及服務(wù)質(zhì)量的影響，為進(jìn)一步推動(dòng)DRG付費(fèi)改革提供依據(jù)。

1 數(shù)據(jù)來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

通過醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(Hospital Quality Monitoring System，HQMS)，從全國(guó)東部、中部、西部3個(gè)地區(qū)16個(gè)省(市)的376家三級(jí)醫(yī)院中，采用整群抽樣與隨機(jī)抽樣相結(jié)合的方法收集數(shù)據(jù)。共納入患者1 064 314人次，時(shí)間范圍為2013年-2018年,分布于遼寧、北京、江蘇、福建、廣東、湖北、山西、貴州、云南與廣西等。

需要說明的是，2011年原衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)《關(guān)于推廣應(yīng)用疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)開展醫(yī)院評(píng)價(jià)工作的通知》，決定2012年在全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)推廣北京市DRGs經(jīng)驗(yàn)做法，同時(shí)，該文件作出相應(yīng)要求，各地可將DRGs應(yīng)用于付費(fèi)機(jī)制改革。在隨后的文件執(zhí)行效果調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)，實(shí)際早在2012年，部分地區(qū)在原衛(wèi)生部指導(dǎo)下，已選取部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)嘗試開展DRG付費(fèi)，不同地區(qū)開展付費(fèi)工作進(jìn)度存在差異，具體表現(xiàn)在開展該項(xiàng)工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量、病種數(shù)量等方面。本研究經(jīng)過行政函詢方式，進(jìn)一步明確了全國(guó)開展DRG付費(fèi)的具體情況，包括實(shí)際開展工作的省(市)、具體時(shí)間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、實(shí)施病種等，因此收集了16個(gè)省(市)的有關(guān)數(shù)據(jù)，選取數(shù)據(jù)開始于2013年。

1.2 研究指標(biāo)來源

HQMS通過將住院病案首頁上的患者診療信息數(shù)據(jù)，自動(dòng)轉(zhuǎn)換成醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包括七大類指標(biāo)，每大類指標(biāo)分設(shè)多個(gè)子項(xiàng)。本研究從中選取住院總費(fèi)用、自付費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、耗材費(fèi)用、平均住院日、是否使用抗生素、31天是否再住院、是否手術(shù)等指標(biāo)進(jìn)行分析。同時(shí)，HQMS還可提供患者個(gè)人就診信息與醫(yī)療費(fèi)用(含住院總費(fèi)用與10項(xiàng)子類費(fèi)用)信息。

1.3 研究方法

1.3.1 患者分組 首先，根據(jù)不同機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)實(shí)施與否以及實(shí)施時(shí)間，將機(jī)構(gòu)分為DRG付費(fèi)實(shí)施前與實(shí)施后。其次，將患者分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組患者指DRG付費(fèi)改革醫(yī)院DRG付費(fèi)實(shí)施后的患者，數(shù)量為53 521人次；對(duì)照組患者指DRG付費(fèi)改革醫(yī)院DRG付費(fèi)實(shí)施前的患者，以及非DRG付費(fèi)改革醫(yī)院患者，數(shù)量為1 010 793人次。最后，根據(jù)DRG付費(fèi)實(shí)施時(shí)間將兩組患者分別分為4個(gè)時(shí)間段：(1)改革前3年或更早；(2)改革前2年；(3)改革當(dāng)年；(4)改革后1年及以上。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)方法 (1)描述性方法。費(fèi)用的整體情況主要采用均值、標(biāo)準(zhǔn)差、四分位數(shù)間距等描述。(2)雙重差分法。住院費(fèi)用及服務(wù)指標(biāo)影響，通過雙重差分法進(jìn)行平均效應(yīng)分析，同時(shí)對(duì)影響效應(yīng)進(jìn)行平行趨勢(shì)檢驗(yàn)分析。即將調(diào)查樣本分為兩組，一組是政策或干預(yù)作用對(duì)象(實(shí)驗(yàn)組)，一組是非政策或干預(yù)作用對(duì)象(對(duì)照組)。根據(jù)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在政策或干預(yù)實(shí)施前后的相關(guān)信息，可以計(jì)算實(shí)驗(yàn)組某個(gè)指標(biāo)(如總費(fèi)用)的變化量(費(fèi)用增長(zhǎng)量)和對(duì)照組同一指標(biāo)的變化量。然后計(jì)算上述兩個(gè)變化量的差值(即“倍差值”)。

2 結(jié)果與分析

2.1 樣本患者基本人口學(xué)信息

從年齡分組來看，45歲～65歲患者占比最高，為37.97%，45歲以下占35.45%，65歲以上占26.58%；男性、女性患者占比分別為46.34%、53.66%；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者占比分別為66.89%、14.99%、18.12%。

2.2 樣本患者住院費(fèi)用及服務(wù)總體情況

樣本患者住院總費(fèi)用平均為9 333.94元，中位數(shù)為7 067.02元。自付費(fèi)用平均為3 948.68元，中位數(shù)為1 114.35元。住院總費(fèi)用中，醫(yī)療費(fèi)用平均為2 270.03元，中位數(shù)為1 239.90元，醫(yī)療費(fèi)用占比平均為24.32%；藥品費(fèi)用平均為3 257.70元，中位數(shù)為2 036.51元，藥占比平均為34.90%；檢查費(fèi)用平均為2 349.49元，中位數(shù)為1 974.00元，檢查費(fèi)用占比平均為25.17%；耗材費(fèi)用平均為1 456.72元，中位數(shù)為403.47元，耗材費(fèi)用占比平均為15.61%；使用抗生素占比平均為35.0%，平均住院日為8.67 d。

2.3 DRG付費(fèi)對(duì)患者住院費(fèi)用及服務(wù)影響的平均效應(yīng)分析

從平均效應(yīng)來看，DRG付費(fèi)實(shí)施后，實(shí)驗(yàn)組患者總費(fèi)用降低了3.05%(β=1-e-0.03，P=0.01)，自付費(fèi)用增長(zhǎng)了28.11%(β=e0.33-1，P=0.02)，醫(yī)療費(fèi)用降低了5.13%(β=1-e-0.05，P=0.04)，藥品費(fèi)用降低了5.13%(β=1-e-0.05，P=0.01)，平均住院日縮短了4.08%(β=1-e-0.04，P<0.01)。總體來看，DRG付費(fèi)對(duì)患者住院檢查費(fèi)用、耗材費(fèi)用、是否使用抗生素、31天是否再住院、是否手術(shù)的影響不顯著。見表1。

表1 DRG付費(fèi)實(shí)施對(duì)患者住院費(fèi)用及服務(wù)影響的平均效應(yīng)分析結(jié)果

表2 DRG付費(fèi)對(duì)患者住院費(fèi)用及服務(wù)影響的平行趨勢(shì)分析結(jié)果

2.4 DRG付費(fèi)對(duì)患者住院費(fèi)用及服務(wù)影響的平行趨勢(shì)分析

結(jié)果顯示，DRG付費(fèi)對(duì)患者住院總費(fèi)用、自付費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用、平均住院日的影響方面，均為改革當(dāng)年與改革后1年及以上實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。DRG付費(fèi)對(duì)藥品費(fèi)用的影響僅改革當(dāng)年(β=-0.068,P=0.023)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組差異顯著。見表2。

3 討論

3.1 方法具有一定科學(xué)性

雙重差分法是本研究評(píng)估DRG付費(fèi)改革效果的最主要方法，其優(yōu)勢(shì)在于相對(duì)于靜態(tài)比較法，雙重差分法不是直接比較樣本在政策實(shí)施前后變化的均值，而是將數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸分析，從而判斷政策實(shí)施是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究采用面板數(shù)據(jù)，通過雙重差分法不僅可以利用解釋變量的外生性，還可以控制不可觀測(cè)的個(gè)體異質(zhì)性對(duì)解釋變量的影響，從而起到對(duì)政策實(shí)施效果的無偏估計(jì)。通過雙重差分法比較了DRG付費(fèi)改革實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組試點(diǎn)前后的變化，以DRG付費(fèi)試點(diǎn)前3年的數(shù)據(jù)作為改革前時(shí)期，以控制改革前趨勢(shì)差異，確保了雙重差分的估計(jì)結(jié)果不會(huì)產(chǎn)生估計(jì)偏差。因此，本研究方法具有一定科學(xué)性。

3.2 實(shí)施DRG付費(fèi)能夠合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)

對(duì)1 064 314人次患者診療信息數(shù)據(jù)分析表明，DRG付費(fèi)實(shí)施后，對(duì)患者的住院檢查費(fèi)用、耗材費(fèi)用、是否使用抗生素、31天是否再住院、是否手術(shù)的影響不顯著，住院患者醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用、藥品費(fèi)用較前明顯減少，同時(shí)縮短了患者平均住院日，從而減少了醫(yī)?？傎M(fèi)用減少。因此，DRG能夠控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。汪建新等[7]通過分析美國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用持續(xù)上漲原因及控制措施，認(rèn)為實(shí)施DRG后，對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)有良好效果。金萍妹、廖藏宜等[8-9]研究發(fā)現(xiàn)，DRG能夠促使醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)入院標(biāo)準(zhǔn)、診治標(biāo)準(zhǔn)和治療方法的規(guī)范化管理，從而起到控費(fèi)作用。胡安霞等[10]指出，DRG主要通過對(duì)病例組合及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化，以促進(jìn)疾病治療合理化。本研究結(jié)果符合DRG付費(fèi)設(shè)定初衷，加強(qiáng)了醫(yī)院成本管理，提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率[11]。

DRG付費(fèi)實(shí)施后，患者住院費(fèi)用僅與所患病種有關(guān)，超過支付標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)保將不再給予償付，院方將承擔(dān)超支部分，這將給醫(yī)院收入增長(zhǎng)帶來限制，也將對(duì)醫(yī)院成本核算及管理提出更高要求。醫(yī)院為降低自身承擔(dān)費(fèi)用比例，通常會(huì)將疾病入組，并通過不斷完善臨床路徑管理、優(yōu)化診療方案、規(guī)范治療、避免不必要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，縮短患者平均住院日，來提升醫(yī)療質(zhì)量和效率。值得注意的是，本研究結(jié)果顯示，DRG付費(fèi)實(shí)施后，患者自付比例較前提高，該方面相關(guān)研究較少，原因主要以推測(cè)為主，下一步需對(duì)此展開深入研究，為進(jìn)一步完善DRG付費(fèi)改革提供更多依據(jù)。

3.3 對(duì)策建議

DRG付費(fèi)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈收為醫(yī)保補(bǔ)償與患者單次住院診療成本的差值。對(duì)此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)須采取與之相對(duì)應(yīng)的調(diào)整措施[12-13]。建議從“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”4個(gè)方面展開，以有效控制醫(yī)療費(fèi)用，提升醫(yī)療質(zhì)量。

3.3.1 “簡(jiǎn)”：簡(jiǎn)化流程，提高床位周轉(zhuǎn)率 首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立基于實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)的定量分析系統(tǒng)。DRG付費(fèi)在住院患者管理基礎(chǔ)上開展，定量分析系統(tǒng)以床位資源為主，通過指標(biāo)對(duì)材料成本、人工成本、間接費(fèi)用等進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化差異分析，輔助醫(yī)療管理行為，從而提升資源利用率。其次，建立資源管理服務(wù)中心，調(diào)配床位資源，構(gòu)建從患者預(yù)約、入院檢查、床位調(diào)配管理、醫(yī)療資源使用效果評(píng)估的全鏈條閉環(huán)管理體系，實(shí)現(xiàn)一站式入院診療服務(wù)。

3.3.2 “便”：為急危重癥患者提供便利 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估自身醫(yī)療能力，把整體質(zhì)量提升作為發(fā)展方向，持續(xù)優(yōu)化病種分組結(jié)構(gòu)。還應(yīng)在衛(wèi)生健康部門指導(dǎo)下，按照“高限定額支付，超額合理分擔(dān)”思路，與醫(yī)保部門協(xié)商確定高CMI(Case Mixed Index，病例組合指數(shù))值病例補(bǔ)償區(qū)間。對(duì)于高CMI值患者，應(yīng)在醫(yī)保支付范圍內(nèi)，按照最高費(fèi)率給予補(bǔ)償。

3.3.3 “廉”：選擇最優(yōu)臨床路徑 (1)臨床路徑改造。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)從自身實(shí)際出發(fā)，遵照現(xiàn)有指南和醫(yī)學(xué)證據(jù)，選擇最優(yōu)臨床路徑，在保證診療質(zhì)量前提下，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為。(2)重視臨床路徑的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估。通過質(zhì)控做好支持性平臺(tái)建設(shè)，以DRG付費(fèi)制的定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床路徑衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括醫(yī)務(wù)人員人力成本、藥品耗材、服務(wù)項(xiàng)目等。選取臨床治療效果好、醫(yī)療資源占用少、藥品耗材質(zhì)優(yōu)價(jià)廉、醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)較輕的路徑，使有限的醫(yī)保資金發(fā)揮最大價(jià)值。

3.3.4 “驗(yàn)”：確保治療效果，降低患者31天再入院率 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)控制患者31天再入院率，遵循患者病情實(shí)際，按規(guī)范合理診治，注重提升護(hù)理質(zhì)量，做好出院后患者管理，包括指導(dǎo)其合理用藥、培養(yǎng)良好生活習(xí)慣、積極參與康復(fù)治療等，在各環(huán)節(jié)協(xié)同控制醫(yī)療質(zhì)量。