上海市醫(yī)院多學(xué)科診療模式標(biāo)準(zhǔn)研制與思考*

——余松軒 趙 蓉* 李賢華 張薇琪

1 上海申康醫(yī)院發(fā)展中心 上海 200041 2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 上海 200025 3 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200025

1 多學(xué)科診療模式發(fā)展沿革

1965年，美國(guó)加利福尼亞州制定非大城市智障兒童多學(xué)科診斷咨詢門診發(fā)展規(guī)劃[1]，這使得以患者為中心的MDT(Multi-Disciplinary Treatment，多學(xué)科診療模式)逐漸取代傳統(tǒng)單個(gè)醫(yī)師向患者提供診療服務(wù)的醫(yī)療模式。20世紀(jì)90年代，英國(guó)在改善乳腺癌預(yù)后指南中提出MDT概念[2]。在歐美和澳大利亞等地區(qū)的癌癥醫(yī)療體系中，MDT已得到廣泛實(shí)施[2]。各學(xué)會(huì)和(或)協(xié)會(huì)先后在其指南中明確推薦在腫瘤診療過(guò)程中實(shí)施MDT模式，如NCCN(National Comprehensive Cancer Network，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò))推薦對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移、胃癌、胃腸間質(zhì)瘤和頭頸癌的診療方案必須經(jīng)MDT討論后決定[3]。英國(guó)政府頒布關(guān)于腫瘤治療MDT法律文件[4]。由于MDT在癌癥診療過(guò)程中的重要作用，該模式也在多種良性疾病中推行[5]。近年來(lái)，MDT理念在我國(guó)逐漸興起。2010年，原衛(wèi)生部公布《結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2010年版)》[6]，指出國(guó)內(nèi)一些大型診療中心開(kāi)始重視多學(xué)科協(xié)作。2017年，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2018—2020年)》，提出開(kāi)設(shè)MDT門診，對(duì)住院患者制定單病種MDT診療規(guī)范[7]。

2 面臨現(xiàn)狀與問(wèn)題

目前，我國(guó)MDT發(fā)展存在一定障礙，主要包括設(shè)施不足、醫(yī)療資源相對(duì)缺乏、時(shí)間限制[8]、醫(yī)務(wù)人員積極性不高[9-10]、團(tuán)隊(duì)成員組成隨意性大[11]以及MDT成員間信息溝通不暢、利益分配不均、組織激勵(lì)不充分與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)等[12]。究其原因，主要是缺少國(guó)家層面的政策干預(yù)和支持，MDT管理制度及標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。2016年5月，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)多學(xué)科綜合治療專業(yè)委員會(huì)發(fā)布了《MDT的組織和實(shí)施規(guī)范(第一版)》，側(cè)重對(duì)MDT診療模式的定義、MDT人員配備與職責(zé)、MDT組織與安排、討論對(duì)象、MDT管理支持、質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)等方面進(jìn)行闡述，但未涉及門診、病房等不同MDT診療模式的管理要素以及對(duì)應(yīng)服務(wù)流程的明確區(qū)分。由于對(duì)MDT管理模式未形成共識(shí)，MDT服務(wù)模式下的診療規(guī)范多為各試點(diǎn)單位自主發(fā)揮，難以達(dá)到高水平的疾病診治水平，也影響了MDT的推廣應(yīng)用。因此，建立可供推廣和復(fù)制的MDT組織模式，是MDT能在我國(guó)醫(yī)院快速有序發(fā)展的重要路徑。

圖1 標(biāo)準(zhǔn)研制技術(shù)路線

3 研制上海市地方標(biāo)準(zhǔn)

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心于2009年制定了《市級(jí)醫(yī)院開(kāi)展專病整合門診試點(diǎn)工作的指導(dǎo)性意見(jiàn)》，對(duì)本市市級(jí)醫(yī)院專病整合門診試點(diǎn)工作具有指導(dǎo)和規(guī)范作用，隨著MDT發(fā)展，還需對(duì)其內(nèi)涵和組織模式進(jìn)行進(jìn)一步論證?；诖耍兄七m用于上海市醫(yī)院開(kāi)展MDT的地方標(biāo)準(zhǔn)勢(shì)在必行，《醫(yī)院多學(xué)科診療模式管理規(guī)范》研制項(xiàng)目應(yīng)運(yùn)而生。

3.1 編制原則

3.1.1 規(guī)范性原則 標(biāo)準(zhǔn)編寫格式遵循中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T 1.1-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則 第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的要求。

3.1.2 協(xié)調(diào)性和一致性原則 標(biāo)準(zhǔn)編制過(guò)程中，項(xiàng)目組查閱了相關(guān)基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)家相關(guān)醫(yī)藥衛(wèi)生管理法律法規(guī)、臨床規(guī)范，并參考借鑒了國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，確保MDT診療管理規(guī)范與現(xiàn)行法律法規(guī)、基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)際文件要求保持一致。

3.1.3 實(shí)踐性原則 標(biāo)準(zhǔn)起草過(guò)程中，項(xiàng)目組通過(guò)調(diào)研，系統(tǒng)全面了解上海市級(jí)醫(yī)院MDT診療現(xiàn)狀(包括門診MDT、住院MDT及遠(yuǎn)程MDT)，參考中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)多學(xué)科綜合治療專業(yè)委員會(huì)醫(yī)院MDT診療管理相關(guān)文件，充分考慮MDT規(guī)范化管理重點(diǎn)，制定既立足于上海市級(jí)醫(yī)院現(xiàn)狀又符合MDT診療特點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)的MDT診療管理規(guī)范。

3.2 研究方法

3.2.1 文獻(xiàn)檢索與分析法 通過(guò)文獻(xiàn)評(píng)閱廣泛收集資料，包括國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)文獻(xiàn)、統(tǒng)計(jì)年鑒年報(bào)、政府及組織網(wǎng)站資料、國(guó)際及國(guó)內(nèi)典型案例研究等，在廣泛了解國(guó)際及國(guó)內(nèi)MDT發(fā)展現(xiàn)狀、MDT組織管理模式、服務(wù)流程、成效和問(wèn)題等基礎(chǔ)上，開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)研制工作。

3.2.2 調(diào)查研究法 通過(guò)實(shí)地走訪調(diào)研，深入了解上海市級(jí)醫(yī)院MDT開(kāi)展情況，訪談對(duì)象包括分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)與門急診管理部門負(fù)責(zé)人、開(kāi)展MDT學(xué)科主任以及衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)負(fù)責(zé)人等，訪談內(nèi)容包括MDT管理形式、資源投入、就診流程、激勵(lì)機(jī)制、優(yōu)勢(shì)病種、實(shí)施效果、問(wèn)題和建議等。同時(shí)，在全國(guó)已實(shí)行MDT的諸多醫(yī)院中，挑選6家典型的綜合和專科三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行案例研究。

3.2.3 Delphi專家咨詢 通過(guò)專家咨詢確定標(biāo)準(zhǔn)編制的主要內(nèi)容，在地方標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)的指導(dǎo)下起草討論稿。綜合分析調(diào)研結(jié)果，多次組織專家討論，擬定標(biāo)準(zhǔn)主要框架，確定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)象及技術(shù)要素，按照GB/T 1.1-2020規(guī)則起草《醫(yī)院多學(xué)科診療模式管理規(guī)范》(討論稿)。

3.3 技術(shù)路線

標(biāo)準(zhǔn)編制過(guò)程中，共征求106條意見(jiàn)，其中，采納84條，部分采納14條，未采納8條。采納條數(shù)占總條數(shù)的79.25%。經(jīng)過(guò)4輪專家咨詢，對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)中涉及的相關(guān)內(nèi)容，專家反饋意見(jiàn)較為一致，出現(xiàn)爭(zhēng)議情況較少，無(wú)重大分歧。經(jīng)論證修改后，形成標(biāo)準(zhǔn)征求意見(jiàn)稿，并于2020年9月經(jīng)上海市醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)專家評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)驗(yàn)收。標(biāo)準(zhǔn)研制技術(shù)路線見(jiàn)圖1。

3.4 標(biāo)準(zhǔn)主要結(jié)構(gòu)

《醫(yī)院多學(xué)科診療模式管理規(guī)范》主要包括MDT相關(guān)術(shù)語(yǔ)和定義、MDT組織管理要求、MDT設(shè)置要求、MDT適應(yīng)證、MDT服務(wù)流程、質(zhì)量控制要求及附錄。

(1)MDT相關(guān)術(shù)語(yǔ)和定義。MDT通常指由來(lái)自不少于3個(gè)相關(guān)學(xué)科，相對(duì)固定的專家組成工作組，針對(duì)某一器官或系統(tǒng)疾病，通過(guò)定時(shí)、定址的會(huì)議，提出診療意見(jiàn)的臨床治療模式，是有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有治療手段治療疾病的組織保障。對(duì)于該定義，項(xiàng)目組以“MDT、Multi-Disciplinary Team、The Multi-Disciplinary Team(MDT)”為檢索詞搜集到外文文獻(xiàn)中少有MDT相關(guān)定義；以“多學(xué)科診療模式、MDT”等為關(guān)鍵詞搜索中國(guó)知網(wǎng)得到相關(guān)文獻(xiàn)58篇，分析發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于MDT的定義大致相同。對(duì)比MDT定義發(fā)現(xiàn)，關(guān)于MDT的定義大致相同，兩者同源，無(wú)分歧。因此，本研究參照中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)的MDT定義。

(2)MDT組織管理要求。該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)MDT組織架構(gòu)、門診MDT組織模式、住院MDT組織模式、遠(yuǎn)程MDT組織模式做出了說(shuō)明。鑒于目前上海市各醫(yī)院MDT發(fā)展現(xiàn)狀，不同組織管理模式各有優(yōu)點(diǎn)和局限，因此在編寫該章內(nèi)容時(shí)建議不作統(tǒng)一規(guī)定，而結(jié)合醫(yī)院實(shí)際采取相應(yīng)模式。

(3)MDT設(shè)置要求。MDT設(shè)置要求包括功能區(qū)域設(shè)置及人員配備要求。MDT功能區(qū)域包括綜合服務(wù)區(qū)、檢查室、MDT會(huì)診室,該標(biāo)準(zhǔn)提出了各功能區(qū)域的具體要求。其中，對(duì)于會(huì)診室的要求，除配置必要設(shè)施設(shè)備外，根據(jù)MDT所參加的最少人員數(shù)，經(jīng)專家論證，對(duì)該診室的最小面積做出了推薦。MDT人員配備要求方面，需設(shè)置明確的MDT負(fù)責(zé)人和MDT會(huì)診主持人，配備討論專家、會(huì)診秘書等相關(guān)人員，該標(biāo)準(zhǔn)提出了各類人員的主要職責(zé)及資質(zhì)要求。

(4)MDT適應(yīng)證。MDT適應(yīng)證要求包括納入MDT診療服務(wù)對(duì)象的適用條件。

(5)MDT服務(wù)流程。該標(biāo)準(zhǔn)提出了MDT各服務(wù)方式的相關(guān)服務(wù)流程。其中，門診服務(wù)流程包括門診診療、MDT前預(yù)檢篩查并預(yù)約、MDT會(huì)診、MDT治療、MDT后隨訪等環(huán)節(jié)，住院服務(wù)流程由主診科室申請(qǐng)，由行政職能部門召集相關(guān)MDT團(tuán)隊(duì)，確定治療方案。

(6)質(zhì)量控制要求。該標(biāo)準(zhǔn)建議醫(yī)院監(jiān)測(cè)的MDT指標(biāo)有：MDT診療規(guī)范性、MDT運(yùn)行情況、MDT病例質(zhì)量、MDT病例經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等。

(7)附錄。該標(biāo)準(zhǔn)附錄對(duì)MDT會(huì)診報(bào)告的相關(guān)格式和內(nèi)容做出了說(shuō)明，包括病歷資料、病例討論、咨詢結(jié)論和治療建議書說(shuō)明四部分。經(jīng)調(diào)研，目前醫(yī)院所使用的會(huì)診報(bào)告各不相同，為進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫質(zhì)量，在附錄中專門制定了通用的病歷書寫模板，供醫(yī)院參考使用。

4 討論

在研制上海市地方標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程中，工作組和編寫組廣泛聽(tīng)取了本地區(qū)相關(guān)專家與機(jī)構(gòu)對(duì)于MDT的意見(jiàn)和建議，查閱了大量文獻(xiàn)資料，最大程度上凝聚了專家對(duì)MDT基本要求的共識(shí)。在編制過(guò)程中，根據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)多學(xué)科綜合治療專業(yè)委員會(huì)《MDT的組織和實(shí)施規(guī)范(第一版)》要求，結(jié)合上海市醫(yī)院MDT發(fā)展實(shí)際，重點(diǎn)細(xì)化了MDT服務(wù)模式和流程，對(duì)不同服務(wù)流程的管理要素進(jìn)行了區(qū)分。

4.1 參考國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，立足上海地區(qū)實(shí)踐

對(duì)于MDT管理模式，應(yīng)參考國(guó)際經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合上海實(shí)踐探索，對(duì)門診MDT和住院MDT的管理應(yīng)有所區(qū)別。從發(fā)展歷史而言，住院MDT較門診MDT和遠(yuǎn)程MDT更早出現(xiàn)?？紤]需引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)一步優(yōu)化診療資源、提高效率，故在組織模式中建議對(duì)不同診療模式以及MDT適應(yīng)證作出明確規(guī)定，引導(dǎo)二三級(jí)醫(yī)院將符合MDT適應(yīng)證的患者合理納入MDT管理，并按分類進(jìn)行診療，以提升醫(yī)院診療水平。

4.2 分類組織，提供適宜服務(wù)

建議將MDT組織模式分為門診MDT組織模式、住院MDT組織模式和遠(yuǎn)程MDT組織模式。其中，門診MDT組織模式有：(1)依托優(yōu)勢(shì)專科的“三固定”方式；(2)以主診科室為中心的召集模式。住院MDT組織模式包含：(1)是MDT門診收治住院患者在住院階段的延續(xù)診療；(2)以病種為中心的院內(nèi)召集模式。遠(yuǎn)程MDT組織模式則以遠(yuǎn)程醫(yī)療中心平臺(tái)為依托。

MDT是由多學(xué)科組成綜合治療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行臨床診治的服務(wù)模式，對(duì)多學(xué)科合作協(xié)同要求較高，根據(jù)不同患者的病情需要，參與和主導(dǎo)科室也有區(qū)別。而不同的組織管理模式各有優(yōu)點(diǎn)和局限，當(dāng)前不宜作統(tǒng)一規(guī)定，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際采取相應(yīng)模式，規(guī)范服務(wù)流程，為有需求的患者提供適宜服務(wù)。

4.3 保障醫(yī)療安全，建立評(píng)價(jià)體系

為保障醫(yī)療安全，考慮到各醫(yī)院管理水平、醫(yī)療水平差異，醫(yī)院應(yīng)成立專門的專家委員會(huì)，并發(fā)揮職能部門作用，明確職責(zé)，加強(qiáng)指導(dǎo)和監(jiān)管，提升MDT診療質(zhì)量。質(zhì)量評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)是MDT診療取得成功的關(guān)鍵，可參考中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)多學(xué)科綜合診療專業(yè)委員會(huì)醫(yī)院MDT診療管理相關(guān)文件和上海市二三級(jí)醫(yī)院相關(guān)質(zhì)控要求，考慮監(jiān)測(cè)指標(biāo)的必要性和可操作性，建議醫(yī)院對(duì)MDT的診療規(guī)范性、運(yùn)行情況、病例質(zhì)量、病例經(jīng)濟(jì)學(xué)等進(jìn)行監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)。

5 結(jié)語(yǔ)

《醫(yī)院多學(xué)科診療模式管理規(guī)范》對(duì)MDT做了詳細(xì)說(shuō)明和規(guī)定，為MDT開(kāi)展提供了基本規(guī)范。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院可結(jié)合自身特點(diǎn)、病種特色和診療優(yōu)勢(shì)，制定與醫(yī)院管理水平和學(xué)科發(fā)展水平相一致的管理細(xì)則和流程，進(jìn)一步提升醫(yī)院多學(xué)科診療管理水平。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局在2021年工作要點(diǎn)中明確提出，要促進(jìn)多學(xué)科聯(lián)合診療，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和可及性。因此，MDT地方標(biāo)準(zhǔn)的研制，有助于進(jìn)一步推動(dòng)MDT規(guī)范化管理，凝練各?？撇》NMDT專家共識(shí)。