加速康復外科理念在重癥肺炎患者中的應用*

——袁筱祺 李 群 侯冷晨 張 英 滕秩軼 胡琦敏 蘇 琦*

1 南京醫(yī)科大學附屬上海一院臨床醫(yī)學院 上海 200080 2 上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院 上海 200080 3 上海申康醫(yī)院發(fā)展中心 上海 200127

社區(qū)獲得性肺炎(Community-Acquired Pneumonia，CAP)、醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-Acquired Pneumonia，HAP)、健康護理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(Health Care-Associated Pneumonia，HCAP)和呼吸機相關(guān)性肺炎(Ventilator-Associated Pneumonia，VAP)均可發(fā)展為重癥肺炎，重癥肺炎病死率高達30%～50%，可導致嚴重并發(fā)癥，加重患者醫(yī)療經(jīng)濟負擔[1]。加速康復外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)理念最早由丹麥結(jié)直腸外科醫(yī)師Kehlet教授提出[2]。目前，其已在胃腸外科、胰腺外科、骨科、心胸外科、泌尿外科、婦科等領域取得了成效，減少了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，縮短了患者住院時間，降低了病死率，促進了醫(yī)療質(zhì)量管理思維改變和臨床技術(shù)創(chuàng)新[3-4]。危重癥患者特別是滯留ICU較長時間的重癥肺炎患者，其承受各種醫(yī)源性和疾病本身應激較多，住院時間延長，更容易繼發(fā)院內(nèi)獲得性感染，導致病情加重。本研究將ERAS理念應用于ICU重癥肺炎患者治療中，并與常規(guī)重癥肺炎患者治療方式進行比較，分析醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標變化情況，以期促進ICU重癥肺炎患者快速康復。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

選取2016年1月-2020年12月入住某院ICU的重癥肺炎患者225例進行分組研究。

納入標準：符合美國感染病學會/美國胸科學會制訂的重癥肺炎判定標準，包括兩項主要標準和9項次要標準。符合下列1項主要標準或≥3項次要標準者即可納入診斷。主要標準：(1)氣管插管需要機械通氣；(2)感染性休克液體復蘇后仍需要血管活性藥物。次要標準：(1)呼吸頻率≥30次/min；(2)PaO2/FiO2≤250 mmHg；(3)多肺葉浸潤；(4)意識障礙和/或定向障礙；(5)血尿素氮≥20 mg/dL；(6)白細胞減少癥(WBC<4×109/L)；(7)血小板減少癥(PLT<100×109/L)；(8)體溫降低(中心體溫<36℃)；(9)低血壓需要液體復蘇。

排除標準：(1)腫瘤侵犯重要血管或重要臟器，或出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；(2)在入組前6 w有心肌梗死；(3)人免疫缺陷病毒感染；(4)懷孕或哺乳；(5)年齡<18歲；(6)不復蘇或不治療；(7)持續(xù)性植物狀態(tài)(去皮質(zhì)綜合征)；(8)依從性差。

根據(jù)是否引入ERAS理念指導治療分為ERAS組與對照組。ERAS組納入患者111例，對照組納入患者114例。所有患者的病史、查體及輔助檢查資料均符合重癥肺炎診斷標準。ERAS組中，男74例(66.67%)，女37例(33.33%)；平均年齡(63.9±16.1)歲。對照組中，男63例(55.26%)，女51例(44.74%)；平均年齡(63.3±15.8)歲。兩組患者的年齡(T=0.018，P=0.766)、性別(T=1.395，P=0.239)差異無統(tǒng)計學意義，數(shù)據(jù)分組具有可比性。

1.2 治療方案

兩組患者入院時均通過詢問病史、常規(guī)體格檢查和輔助檢查等了解一般情況，入院后均進行生命體征常規(guī)監(jiān)測及抗感染治療。

1.2.1 對照組 對照組患者根據(jù)病情給予常規(guī)治療和護理。常規(guī)治療包括氧療或氣管插管、抗感染、祛痰等，常規(guī)護理包括入院健康宣教、心理干預、生命體征監(jiān)測、體位護理、疼痛干預和并發(fā)癥預防護理等，并嚴密觀察患者身體狀態(tài)和氣道情況,及時吸痰，保持氣道通暢。

1.2.2 ERAS組 ERAS組患者基于常規(guī)治療，引入ERAS理念，實施加速康復治療方案。從患者呼吸運動病理生理機制入手，通過加強呼吸肌群力量和保持氣道通暢兩方面努力，促進患者肺通氣換氣功能快速恢復。具體方法為：由康復科、中醫(yī)科、營養(yǎng)科、呼吸治療組、護理部共同組成重癥肺炎加速康復指導小組，配合管床醫(yī)生，對收住患者實施全流程的加速康復指導及治療。

一是合理評估，充分營養(yǎng)支持。營養(yǎng)科醫(yī)師應用重癥營養(yǎng)風險評分，對ERAS組患者進行評估，重點關(guān)注營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)風險[5]，根據(jù)病情和意識狀況，針對性制定營養(yǎng)方案。

二是加強患者主動、被動活動。對于氧療患者，由護理組輔助患者每天上午9:00及下午3:00床邊站立、行走15 min；對于氣管插管患者，每天晨起停鎮(zhèn)靜藥物，并喚醒1 h，囑手腳主動活動5 min～15 min(根據(jù)病情決定)，康復科、中醫(yī)針灸科通過床邊關(guān)節(jié)松動訓練、四肢伸縮護理、氣壓治療、針灸治療等進行被動肢體活動?；颊呱w征趨于平穩(wěn)后,加強主動訓練，由康復科、護理部根據(jù)患者病情，采取床尾拉力帶訓練，鼓勵其盡早下床活動[6]。早期下床行走采用支架輔助鍛煉，訓練時應在醫(yī)護人員或家屬的陪伴下,嚴格遵照手扶床站立→依扶站立→自己站立→床邊小范圍活動→床邊大范圍活動→隨意活動順序逐漸增加活動量,由被動鍛煉逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃渝憻?，加速呼吸肌力恢復?/p>

三是加強氣道管理。重癥肺炎患者的氣道管理質(zhì)量是決定治療效果的重要因素[7]。因此，結(jié)合ERAS強調(diào)的早期主動及被動活動、營養(yǎng)治療的階段性策略，建立以呼吸治療師為中心的氣道管理模式。主要由呼吸治療師負責，借助機械輔助排痰裝置，在心理疏導、病情觀察基礎上加強氣道濕化、霧化吸入、叩背護理。氧氣霧化吸入可利用高速氧氣流形成氣霧，以彌散形式沉降于呼吸道粘膜表面，達到供氧、濕化氣道的目的。振動排痰機集叩擊、震顫、定向擠推功能為一體，為患者震動排痰，每日3次，促進肺部和呼吸道深部痰液順利排出，提高肺部感染控制效果。

四是進行心理評估與干預。精神心理科醫(yī)師對每一位患者進行術(shù)前、術(shù)后心理焦慮評估，根據(jù)評分結(jié)果采取心理疏導，給予必要的認知干預和心理支持。

1.3 觀察指標

從醫(yī)院信息系統(tǒng)中收集患者醫(yī)療關(guān)鍵指標數(shù)據(jù)，比較ERAS組和對照組重癥肺炎患者的住院費用、住院天數(shù)、ICU治療天數(shù)、機械通氣時間、死亡比例等。

表1 兩組患者住院情況比較

表2 兩組患者機械通氣情況比較

表3 兩組患者死亡情況比較

1.4 統(tǒng)計分析方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院情況比較

兩組患者的住院費用(t=54.353，P=0.000)、住院天數(shù)(t=24.557，P=0.000)、ICU治療天數(shù)(t=30.778，P=0.000)差異具有統(tǒng)計學意義，ERAS組住院費用、住院天數(shù)及ICU治療天數(shù)均低于對照組。見表1。

2.2 兩組患者機械通氣情況比較

兩組患者是否進行機械通氣(χ2=57.062，P=0.143)不具有統(tǒng)計學意義，說明兩組患者病情程度相對一致，具有可比性。

兩組患者進行機械通氣時間(χ2=61.856，P=0.000)具有統(tǒng)計學意義，ERAS組平均機械通氣時間低于對照組。見表2。

2.3 兩組患者死亡情況比較

兩組患者死亡情況(χ2=0.215，P=0.643)不具有統(tǒng)計學意義，ERAS組死亡率略低于對照組。見表3。

3 討論

重癥醫(yī)學學科的快速發(fā)展，使得越來越多的患者能夠從最初嚴重應激的狀態(tài)中存活下來，但不能完全恢復，進展成慢性危重癥，導致患者病情遷延不愈，延長了住院時間，增加了住院費用，給醫(yī)療機構(gòu)和患者造成了沉重的負擔[8]。重癥肺炎患者及家屬因為面臨巨大的經(jīng)濟壓力，往往具有恐懼心理，使患者康復受到影響。有文獻表明，重癥肺炎為ICU中最常見、最嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病之一，約占臨床肺炎的15%～20%，可合并膿毒血癥、休克、多器官功能衰竭等，是導致患者死亡的重要原因[9]。ERAS是以患者為中心，由外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學科合作，采用基于循證醫(yī)學證據(jù)的圍術(shù)期綜合措施[10]。本研究引入ERAS理念，圍繞重癥肺炎患者診療全過程進行動態(tài)、持續(xù)、個體化評估，采取一系列措施加快其康復[11-12]，從而優(yōu)化了臨床管理。

ERAS以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎，通過多科室協(xié)作，對圍術(shù)期臨床路徑予以優(yōu)化，從而緩解了圍術(shù)期應激反應，減少了術(shù)后并發(fā)癥，縮短了住院時間，促進了患者康復。臨床路徑貫穿于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后的完整診療過程，其核心是強調(diào)以患者為中心，既要達到快速康復目的，又要兼顧患者基礎疾病、手術(shù)類別、圍術(shù)期并發(fā)癥等具體情況。因此，管理層面須構(gòu)建ERAS管理團隊，制訂ERAS策略及流程，并監(jiān)管運行情況；同時，各相關(guān)科室醫(yī)療組骨干成員組成ERAS工作團隊，負責ERAS流程的實施、記錄以及數(shù)據(jù)的收集、反饋，以幫助ERAS管理團隊做出流程的優(yōu)化調(diào)整。

需要注意的是，由于本研究側(cè)重于重癥肺炎患者ERAS全過程應用，拓展到其他病種仍然需要結(jié)合患者病情特點、治療方案、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等具體情況進行個體化修訂。隨著ERAS理念在多種復雜疾病中的推廣，相應ERAS多學科診療團隊也會逐漸完善，通過經(jīng)驗積累和多中心研究，可能形成針對多種非手術(shù)病種的ERAS臨床路徑和診療指南，持續(xù)推進醫(yī)院發(fā)展，提升患者滿意度。