基于加速康復(fù)外科的結(jié)直腸腫瘤中心化建設(shè)*

——莊 英 朱曉萍 陳亞梅 尹小兵 胡龍軍 錢明平 余松軒 侯冷晨 張 戟*

1 上海市第十人民醫(yī)院 上海 200072 2 上海申康醫(yī)院發(fā)展中心 上海 200127

結(jié)直腸腫瘤是一種常見的消化道惡性腫瘤，具有高發(fā)病率、高死亡率的特點(diǎn)[1]。結(jié)直腸腫瘤發(fā)病隱匿，早期診斷困難，患者多呈現(xiàn)高齡傾向并伴發(fā)營養(yǎng)不良、腸梗阻和心理障礙等，手術(shù)后易出現(xiàn)腸道功能障礙、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等問題，僅依靠單一亞專科治療無法解決上述問題。近年來，多學(xué)科協(xié)作(Multi-Disciplinary Team, MDT)[2]、圍術(shù)期醫(yī)學(xué)以及加速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)等理念在結(jié)直腸外科得以廣泛應(yīng)用，尤其是ERAS對(duì)圍術(shù)期策略產(chǎn)生了重要影響[3]。目前，ERAS理論以麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等多學(xué)科合作為主要模式。然而，醫(yī)療資源有限，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)不足以及主觀能動(dòng)性不強(qiáng)，配套政策缺乏等問題長期存在，嚴(yán)重制約著MDT發(fā)展[4]。

上海市第十人民醫(yī)院在踐行ERAS理念過程中，為改善結(jié)直腸腫瘤患者臨床結(jié)局，促進(jìn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作發(fā)展，提升整體醫(yī)療水平，于2020年3月成立了結(jié)直腸腫瘤中心(Colorectal Cancer Center，CCC)，實(shí)施專科中心化、一體化診療模式，優(yōu)化了資源配置，縮短了患者康復(fù)周期。

1 結(jié)直腸腫瘤中心化建設(shè)

1.1 組建多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)

由分管醫(yī)療院長擔(dān)任中心主任，通過整合普外科、內(nèi)鏡中心、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、超聲科、病理科、麻醉科、營養(yǎng)科、康復(fù)科、心理科、中醫(yī)科、慢病管理中心等優(yōu)質(zhì)資源，成立結(jié)直腸腫瘤多學(xué)科綜合診療協(xié)助組；各科室設(shè)對(duì)接專員，負(fù)責(zé)患者日常及突發(fā)狀況的專科處理。中心設(shè)專職協(xié)調(diào)員1名，負(fù)責(zé)?？浦g的協(xié)調(diào)工作。

1.2 診療流程重組

該院選取優(yōu)勢(shì)病種進(jìn)行ERAS試點(diǎn)，以業(yè)務(wù)流程再造理論為指導(dǎo)，踐行ERAS理念，使試點(diǎn)病種業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益雙提升[5-6]。在此基礎(chǔ)上，結(jié)直腸腫瘤中心汲取優(yōu)勢(shì)病種成功經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身發(fā)展需求，按照院前-院中-院后不同階段的業(yè)務(wù)流程進(jìn)行梳理，實(shí)施分階段管理。

1.2.1 院前階段 傳統(tǒng)模式下結(jié)直腸腫瘤患者入院手術(shù)流程為：患者完成內(nèi)鏡篩查→居家等待病理報(bào)告→醫(yī)院取報(bào)告→門診再次就診→預(yù)約床位→居家等待→收費(fèi)處排隊(duì)辦理入院。流程重組后，結(jié)直腸腫瘤中心診療流程為：患者完成內(nèi)鏡篩查→病理活檢快速通道→疑似腫瘤患者同樓層就診→病情評(píng)估→至ERAS中心開通“入院綠色通道”，即刻辦理入院，入住結(jié)直腸腫瘤中心。經(jīng)過ERAS流程重組，結(jié)直腸腫瘤患者可實(shí)現(xiàn)做完腸鏡即有外科醫(yī)師接診，當(dāng)日獲取病理報(bào)告，即刻辦理入院手續(xù)。

1.2.2 院中階段 患者入院后，即刻開展MDT診療模式，各?？瞥蓡T及時(shí)介入患者診療。在完善術(shù)前評(píng)估后，需要即刻手術(shù)治療的患者，立即開通ERAS術(shù)前檢查綠色通道?；颊咝g(shù)前檢查單由專人攜至“出入院服務(wù)中心”加蓋“ERAS”章，B超室及CT室對(duì)接人員快速安排檢查，追蹤檢查報(bào)告，手術(shù)室優(yōu)先安排手術(shù)；術(shù)后對(duì)患者開展多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合查房，確保診療措施及時(shí)、有效落實(shí)。

1.2.3 院后階段 實(shí)施由個(gè)案管理師主導(dǎo)、多學(xué)科參與的管理模式，患者可獲得一站式診療服務(wù)。

1.3 一體化診療

1.3.1 內(nèi)外科聯(lián)動(dòng) 結(jié)直腸腫瘤中心改變了傳統(tǒng)診療模式，以患者為中心，打通內(nèi)科和外科間的壁壘，中心醫(yī)生由消化內(nèi)科醫(yī)生和胃腸外科醫(yī)生共同組成。內(nèi)鏡中心開展結(jié)直腸腫瘤早期篩查和內(nèi)鏡微創(chuàng)診療，將需要外科手術(shù)的患者直接轉(zhuǎn)介給中心外科醫(yī)生，符合條件患者實(shí)施當(dāng)日或次日手術(shù)，縮短患者術(shù)前等待時(shí)間，避免患者二次腸道準(zhǔn)備，減輕患者痛苦。

1.3.2 多元共管 在ERAS實(shí)踐過程中，MDT團(tuán)隊(duì)共同參與、密切配合十分重要[7]。該院結(jié)直腸腫瘤中心自成立以來，實(shí)施以個(gè)案管理師為主導(dǎo)的結(jié)直腸腫瘤多元共管模式。個(gè)案管理師充當(dāng)中心協(xié)調(diào)員，負(fù)責(zé)各學(xué)科間的溝通及協(xié)調(diào)，組織開展例會(huì)。結(jié)直腸腫瘤中心MDT團(tuán)隊(duì)每周進(jìn)行多學(xué)科查房，開展復(fù)雜疑難病例討論，每兩周召開1次，分管院長、醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人、各專科主任及專職協(xié)調(diào)員參加，討論結(jié)直腸腫瘤中心化建設(shè)過程中的難題，實(shí)施流程優(yōu)化，促進(jìn)ERAS理念落實(shí)。

結(jié)直腸腫瘤中心嚴(yán)格實(shí)行“以患者為中心，以專家組為依托”的多元共管模式。參照《美國老年人術(shù)前系統(tǒng)評(píng)估與治療指南》，院內(nèi)專家組初步設(shè)置入組標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)提示結(jié)直腸腫瘤(可能)、一般情況良好、無明顯手術(shù)禁忌患者，在患者知情同意下，啟動(dòng)ERAS流程，開通患者術(shù)前檢查綠色通道，完善術(shù)前準(zhǔn)備，實(shí)施當(dāng)日或次日手術(shù)。對(duì)于高齡或合并其他疾病的患者，在術(shù)前進(jìn)行認(rèn)知能力、肌肉力量、機(jī)體組成成分分析、心肺功能、營養(yǎng)狀況、合并疾病等系統(tǒng)評(píng)估，若評(píng)估結(jié)果顯示手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、不能耐受手術(shù)，則開展短期預(yù)康復(fù)，實(shí)施“營養(yǎng)+心理+運(yùn)動(dòng)”三聯(lián)預(yù)康復(fù)計(jì)劃，提高患者儲(chǔ)備能力，將患者機(jī)體狀態(tài)調(diào)整至最佳后再施行手術(shù)，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，加快患者術(shù)后康復(fù)。診療過程中，個(gè)案管理師與病房責(zé)任護(hù)士、ERAS護(hù)士、MDT團(tuán)隊(duì)及患者和家屬之間始終保持多向協(xié)作關(guān)系，保障ERAS診療計(jì)劃落實(shí)。

1.3.3 整合門診和全程康復(fù) 中心于2020年7月成立整合門診，基于整合序貫及全程康復(fù)理念，對(duì)患者進(jìn)行全方位和全生命周期管理，促進(jìn)患者身心康復(fù)，提高其生命及生活質(zhì)量。整合門診就診流程為：結(jié)直腸腫瘤中心醫(yī)師初步評(píng)估→患者完成輔助檢查→等報(bào)告期間完成各?？圃u(píng)估→檢查報(bào)告及各?？埔庖妳R總至結(jié)直腸腫瘤中心→結(jié)直腸腫瘤中心醫(yī)師給出最終診療意見及方案。

1.3.4 搭建信息化管理平臺(tái) 結(jié)直腸腫瘤中心運(yùn)用信息技術(shù)，建立結(jié)直腸腫瘤中心整合門診信息管理平臺(tái)，可實(shí)現(xiàn)患者一次掛號(hào)各診室信息同步，各專科醫(yī)師可填寫本診室參診信息，在線完成專科量表評(píng)估，信息提交后其他科室可見。整合門診信息管理平臺(tái)與患者住院360系統(tǒng)鏈接，患者住院期間病程記錄、影像資料、化驗(yàn)指標(biāo)等清晰可見，無需進(jìn)行門診和住院系統(tǒng)切換，實(shí)現(xiàn)了患者門診及住院信息、各科室門診就診信息共享。

2 效果

該院自成立結(jié)直腸腫瘤中心以來，患者的均次費(fèi)用、均次藥費(fèi)、人均去藥去耗材費(fèi)用、平均術(shù)前待床日、平均住院日均低于2020年全院平均水平，見表1。

與2019年全院平均水平相比，結(jié)直腸腫瘤中心患者均次費(fèi)用降低了4 748.89元，均次藥費(fèi)降低了5 016.96元，藥占比下降了5.37%，人均去藥去耗材費(fèi)用降低了2 041.62元，平均術(shù)前待床日縮短了1.87天，平均住院日縮短了1.32天，見表1。

3 討論

3.1 中心化建設(shè)推動(dòng)了ERAS的縱向發(fā)展

該院在實(shí)施ERAS圍術(shù)期的過程中發(fā)現(xiàn)，ERAS理念及治療措施雖適用于大多數(shù)手術(shù)患者，但其目標(biāo)群體都是一般情況較好、實(shí)行擇期手術(shù)的外科患者。結(jié)直腸腫瘤中心成立以來，收治患者平均年齡高、個(gè)體差異大、基礎(chǔ)疾病多、手術(shù)難度系數(shù)大，如果仍然照搬ERAS的傳統(tǒng)做法，患者很可能因無法耐受手術(shù)而引起不良治療結(jié)局。

表1 2019年-2020年中心與全院結(jié)直腸腫瘤患者手術(shù)費(fèi)用及住院天數(shù)比較

近年來，預(yù)康復(fù)干預(yù)成為ERAS的一項(xiàng)新理念[8]。該院在結(jié)直腸腫瘤中心化建設(shè)過程中，從發(fā)現(xiàn)腫瘤、確定手術(shù)指征、啟動(dòng)術(shù)前系統(tǒng)評(píng)估、術(shù)前預(yù)康復(fù)，到患者完成手術(shù)治療、出院，再到術(shù)后維持治療、整合門診隨訪，均在中心完成，實(shí)現(xiàn)了閉環(huán)管理。實(shí)施的院前-院中-院后全程管理模式，是ERAS技術(shù)與理念的延伸，也是ERAS推廣過程中的安全保障，有效地推動(dòng)了ERAS理念的縱向發(fā)展。

3.2 一體化診療實(shí)現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益的雙贏

腫瘤診治強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作，而ERAS就是外科領(lǐng)域的一種MDT。結(jié)直腸腫瘤中心通過整合各學(xué)科優(yōu)質(zhì)資源，實(shí)施內(nèi)外科聯(lián)動(dòng)，將以往疾病診療中各?？啤胺直咽亍⒏髯詾閼?zhàn)”工作模式整合為“集團(tuán)作戰(zhàn)及系統(tǒng)作戰(zhàn)”工作模式，實(shí)現(xiàn)了效益的倍增。既往研究表明，ERAS可以降低外科手術(shù)并發(fā)癥和縮短住院天數(shù)[9]，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)和生活質(zhì)量[10]。該院結(jié)直腸腫瘤中心在實(shí)踐基于ERAS的結(jié)直腸腫瘤一體化診療模式過程中成效初顯。就患者而言，入院流程優(yōu)化，術(shù)前等待時(shí)間縮短，患者均次費(fèi)用、均次藥費(fèi)、人均去藥去耗材費(fèi)用、平均術(shù)前待床日、平均住院日均有所下降，縮短了患者康復(fù)期，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也提升了就醫(yī)體驗(yàn)；就醫(yī)院而言，在醫(yī)藥改革背景下，基于ERAS的結(jié)直腸腫瘤一體化診療模式使人均去藥去耗材費(fèi)用降低，可緩解醫(yī)院醫(yī)保壓力。所以，基于ERAS的結(jié)直腸腫瘤中心化建設(shè)可實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益的雙贏。

3.3 本研究局限與展望

該院結(jié)直腸腫瘤中心與上海市級(jí)醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤手術(shù)平均水平相比，各項(xiàng)指標(biāo)之間還存在一定差距。究其原因，主要有：(1)樣本量較??；(2)患者個(gè)體差異，如患者年齡、身體狀況、有無基礎(chǔ)疾病、依從性和精神心理狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀況等；(3)不同醫(yī)院主治醫(yī)師的能力、經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)存在差異等。因此，實(shí)施加速康復(fù)過程中應(yīng)充分考慮患者個(gè)體化差異，真正實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)的目的[11]。該院結(jié)直腸腫瘤中心于2020年3月成立，2020年3月-12月手術(shù)總量僅200余人，數(shù)據(jù)較少，而ERAS效果驗(yàn)證需要大量數(shù)據(jù)支撐。因此，該中心下一步工作重點(diǎn)是繼續(xù)踐行結(jié)直腸腫瘤患者ERAS理念，加強(qiáng)高齡患者術(shù)前預(yù)康復(fù)干預(yù)，完善結(jié)直腸腫瘤中心一體化診療模式，開展結(jié)直腸腫瘤患者隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步驗(yàn)證ERAS的臨床實(shí)踐效果。